Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Er BEST bra etter at den første entusiasmen har lagt seg lokalt?

”Bedre og systematisk traumebehand-ling” (BEST) ble startet i Norge i 1997 som en følge av at noen leger innså at behandling av hardt skadde pasienter ikke var optimal ved en del norske sykehus (1).

 

Forekomsten av hardt skadde pasientene var lav hvilket medførte at man fikk lite trening i håndtering av denne pasientgruppen. I tillegg var behandling av hardt skadde pasienter ikke definert som et eget ansvarsområde under noen av spesialitetene.

 

På denne tiden fantes det ingen etablert opplæring innen initial behandling av hardt skadde pasienter i Norge. Slik utdanning fantes i utlandet i form av ATLS for leger, PHTLS for prehospitalt personell og TNCC for sykepleiere. Krigskirurgikurset var etablert, men dette var et mer avansert kurs som var ment for kirurgisk behandling etter den initiale vurderingen av pasientene.

Man så behovet for å lage en enkel og billig modell for trening i mottak av alvorlig skadde pasienter (2). Resultatet ble treningskonseptet BEST. Konseptet bruker de velkjente prinsippene med ABCDE fra ATLS-kursene og implementerer dette i en lokal treningsmodell. BEST skiller seg fra andre kurs på flere måter:

 

– Det omfatter alle personellgrupper  involvert i initial traumebehandling.
– Det inkluderer fokus på “Crew Resource Management” (CRM) prinsipper som kommunikasjon, ledelse og teamarbeid (Fig. 1).
– Praktiske øvelser foregår i egne omgivelser og ikke i et standardisert kurslokale.
– BEST er mer et treningskonsept enn et kurs, og hensikten er at man skal fortsette med lokale treninger regelmessig.

 

Hensikten med denne artikkelen er å belyse hva som har skjedd etter intro-duseringen av BEST i Norge. Har det ført til noen permanente forbedringer og fortsetter sykehusene med trening i henhold til BEST?

 

BEST-trening
I tidsperioden 1997-2008 hadde nesten alle norske sykehus gjennomført minst en BEST-trening (Fig.2). Alle sykehusene ble oppfordret til å fortsette egentrening i form av regelmessige lokale øvelser. Presentasjonen som ble brukt til den teoretiske del av undervisningen ble lagt igjen på sykehusene. Etter ønsker fra brukerne ble det også utviklet sjekklister og kurver til bruk i akuttmottak. Det var ingen copyright til noe av materialet, og sykehusene ble oppfordret til å bruke det fritt.

 

Det ble laget et frivillig nettverk mellom deltagende sykehus, og det har vært årlige møter i dette nettverket. Her har man diskutert faglige tema samt erfaringer fra sykehusene i form av kasuistikker.

 

Figur 2. En tidlig BEST-trening ved Haukeland sykehus i 1999.

 

Flere sykehus tok opp BEST-trening og fortsatte dette lokalt med eget personell som instruktører. Det ble imidlertid tidlig klart at noen sykehus hadde problemer med å få satt i gang trening på regelmessig basis. Dr. Torben Wisborg ved Hammerfest sykehus gjorde derfor en studie hvor han så på forskjeller mellom sykehus som fortsatte å trene og sykehus som hadde vansker med å få satt slik trening i system (3). Resultatene herfra viste at det var tre viktige kriterier for å lykkes. For det første var det viktig med entusiastisk personell som kunne følge opp treningen. Aller helst burde det være flere entusiaster som representerte ulike yrkesgrupper hvorav minst en lege. For det andre var det viktig å ha en god strategi for hvordan man kunne forankre en slik trening. Ved flere sykehus var treningen forankret på direktørnivå og ikke på de enkelte avdelingene. Dette kan synes hensiktsmessig fordi treningen involverer mange yrkesgrupper med ulik avdelingstilknytning. Ved å få en forankring høyere opp i systemet unngår man at treningen stanses på grunn av at behandling av traumepasienter prioriteres ulikt mellom avdelingen. Den tredje viktige faktoren var evnen til å nyttiggjøre seg “spin-off” effekter av teamtreningen. Ved et sykehus ble det beskrevet at overlegene, som initialt var skeptiske til å være med i teamtrening, etter hvert kom med ønsker om å få være med til tross for at de vanligvis ikke var med på den initiale delen av traumemottaket.

 

En annen “spin-off” effekt som ble vektlagt i denne studien var at man så nytten av “debriefing” i klinisk praksis, ikke bare i situasjoner med hardt skadde pasienter, men også ved andre krevende situasjoner som resuscitering.

 

Figur 3. Simuleringer i Botswana ble gjort med levende modeller da ingen sykehus hadde treningsdukker.

 

Kurs i skadebegrensende kirurgi
Allerede i 1999 ble det startet et kurs i skadebegrensende kirurgi med god hjelp av Dr. Johan Pillgram-Larsen fra Ullevål sykehus (4,5). Kurset var bygd opp etter en modell fra den operative delen av Krigskirurgikurset, men også her valgte man å satse på hele team fremfor enkelt-personer. Deltagende sykehus deltok med hele operasjonsteam.

Det har blitt avholdt 1-3 kurs per år siden 1999. Initialt ble kursene kun arrangert i Bergen, men nå arrangeres kursene også ved regionssykehusene i Trondheim og Tromsø. Dette innebærer at kurs i skadebegrensende kirurgi nå arrangeres i alle fire helseregioner (i Oslo arrangeres DSTC-kurs). Dette kommer i tillegg til krigskirurgikurset som er landsomfattende og en del av spesialistutdanningen i kirurgi.

 

BEST i andre akuttmedisinske sammenhenger
Det ble tidlig klart at teamtrening som et kontinuerlig treningskonsept kunne egne seg meget godt også innen andre felt hvor godt teamarbeid er viktig for god akuttbehandling. Prehospitalt brukte man BEST-trening i en kommunal setting hvor personell ved kommunelegekontor trente i akutt skadebehandling sammen med ambulansepersonell (6,7).

 

Igjen brukte man lokale forhold som treningsarena, og dette viste seg å være en hensiktsmessig modell for denne type trening.

 

Ole Bjørn Kittang og Ole Georg Vinorum ved Sykehuset Sørlandet i Kristiansand startet i 2003/2004 BEST for barn hvor de brukte samme modell for opplæring og teamtrening ved undervisning i mottak av alvorlig syke barn (8). Denne treningen ble introdusert ved 6 barneavdelinger hvorav 3 fortsatt driver denne form for trening.

 

Fra 2006 har man i Kristiansand også brukt modellen videre til indremedisinske problemstillinger hvor man nå trener indremedisinske/nevrologiske team 4-5 ganger per år etter samme modell.

 

BEST i utlandet
BEST ble introdusert i Danmark i 2002. Treningen ble tatt i bruk ved alle sykehus på Midt-Jylland.

 

I 2007 ble også BEST introdusert i Botswana. Det er ingen copyright knyttet til BEST og dette innebærer en fleksibilitet ved at konseptet kan tilpasses de lokale forhold det skal brukes i (Fig.3). Behovene var annerledes i Botswana, og BEST ble derfor tilpasset deres behov i nært samarbeid med lokalt helsepersonell (Fig. 4). I løpet av to år ble det holdt BEST-trening ved alle landets 27 sykehus og mer enn 1000 personer deltok i treningene. Av disse var 400 deltagere på kurs arrangert av lokale BEST-fasilitatorer. Det har vært holdt flere treninger etter at norsk personell var ferdig med arbeidet. I den nordre regionen i Botswana har alle sykehusene hatt minst en trening etter introduksjonen, og målet er at regionssykehusene i Francistown og Gaborone skal hjelpe de enkelte sykehusene til minst en årlig trening. Alle sykehusene i den nordre regionen har også etablert egne lokale traumeutvalg. Det foregår nå en oppfølging av prosjektet for å se om effekten varer over tid.

 

Nylig ble også Island innlemmet i BEST-nettverket og Færøyene og Finland står for tur.

 

 

Status for BEST i dag
Hvordan er så status i 2010? Har man oppnådd hensikten med et kontinuerlig treningskonsept, eller er det slik at de fleste sykehus hadde en eller to treninger og at det deretter har
“dødd ut”?

 

Det har vært en forbedring av lokalt traumesystem over de siste ti år som sannsynligvis kan tilskrives BEST-konseptet (9). Et abstrakt publisert i Acta Anaesthesiologica Scandinavia (10) viser en betydelig forbedring innen en del sentrale momenter i et traumesystem (Tabell 1).

Mer enn 80% av sykehusene har gjennomført lokal trening de siste 6 mnd. før studien ble gjennomført. Foreløpige data fra en ny undersøkelse viser at minst 75% av sykehusene har satt trening i system med regelmessige treninger.

 

Nødkirurgikursene arrangeres nå i flere helseregioner slik at man har en bedre geografisk dekning. DSTC og BEST kursene i nødkirurgi muliggjør trening i tillegg til krigskirurgikurset, men behovet i Norge er nok langt fra dekket til tross for spredning av konseptet.

 

Lokal trening av akuttmedisinske team på kommunalt nivå drives i varierende omfang. Som eksempel har Alta kommune månedlig teamtrening etter BEST-modellen. Internasjonalt er aktiviteten økende, men her foreligger enda ingen oppfølgingsstudier.

 

Figur 4. Modellen kan tilpasses behovet lokalt. I Botswana medførte dette at men tok inn en sesjon med øvelse på praktiske prosedyrer (”skill stations”).

 

Konklusjon
BEST-konseptet lever i beste velgående takket være innsats fra hundrevis av lokale entusiaster

 

Referanser
1. Brinchmann-Hansen Å, Wisborg T, Brattebø G. Simulering – en god metode i legers videre- og etterutdanning. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124:2113-5

 

2. Wisborg,T.; Brattebo,G.; Brattebo,J.; Brinchmann-Hansen,A. Training multiprofessional trauma teams in Norwegian hospitals using simple and low cost local simulations. Educ.Health (Abingdon.) 2006; 19:85-95

 

3. Wisborg,T.; Brattebo,G. Keeping the spirit high: why trauma team training is (sometimes) implemented. Acta Anaesthesiol.Scand. 2008; 52: 437-41

 

4. Hansen,K.S.; Uggen,P.E.; Brattebo,G.; Wisborg,T. Team-oriented training for damage control surgery in rural trauma: a new paradigm. J.Trauma. 2008; 64:949-53

 

5. Hansen,K.S.; Uggen,P.E.; Brattebo,G.; Wisborg,T. Training operating room teams in damage control surgery for trauma: a followup study of the Norwegian model. J.Am.Coll.Surg.2007; 205:712-16

 

6. Sundar T. BEST når det gjelder, også utenfor sykehus. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121:2766

 

7. Utsi R, Brandstorp H, Johansen K, Wisborg T. Tverrfaglig akuttmedisinsk teamtrening i kommunehelsetjenesten. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 1057-9.

 

8. Johannessen LB. BEST – også når det gjelder barn. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126:210

 

9. Wisborg,T.; Brattebo,G.; Brinchmann-Hansen,A.; Uggen,P.E.; Hansen,K.S. Effects of nationwide training of multiprofessional trauma teams in norwegian hospitals. XXXX 2008; 64:1613-18

 

10. Wisborg T, Habiba S, Brattebø G. Acta Anaesthesiol.Scand. 2009; 53 (Suppl. 119), 50-51