Håndleddsartroskopi ved brudd og leddbåndskader

Håndleddsartroskopi har etablert seg som et svært viktig supplement til tradisjonell åpen ­kirurgi i håndledd og håndrot. I løpet av de siste tiårene har teknikken utviklet seg fra kun å være et diagnostisk hjelpemiddel til å muliggjøre artroskopisk behandling av flere tilstander. I mange sammenhenger kombineres artroskopi med åpen teknikk for å bedre pasientbehandlingen med en mer skånsom tilnærming. 

Innledning 

Artroskopi av håndleddet er en presis metode for diagnostikk og behandling av intraartikulær patologi i håndleddet og håndrot. Man får ofte bedre oversikt over leddet med artroskopi enn med åpen tilgang, særlig i radiokarpal- og midtkarpalleddet, hvor artroskopi muliggjør direkte vurdering av ligamentintegritet og stabilitet i tillegg til brusk. Dette gjør artroskopi spesielt velegnet ved triangulærbruskskader (TFCC-skader), skafolunær (SL)- og/eller lunotrikvetral (LT)-instabilitet. Ved intraartikulære distale radiusbrudd og brudd i skafoid, kan man artroskopisk vurdere reposisjon, stepp og eventuell skruepenetrasjon. Tilstander som tidligere krevde åpen prosedyre, kan nå håndteres artroskopisk som for eksempel skafoidpseudartrose. Sammenlignet med åpen kirurgi gir håndleddsartroskopi mindre bløtvevstraume, lavere infeksjonsrisiko og ofte redusert rehabiliteringstid.

Vi ønsker å presentere teknikk, utstyr og noen av de mulighetene artroskopisk tilnærming gir i vurdering og behandling av håndleddsproblematikk, med særlig vekt på hvilken rolle artroskopi har ved behandling av brudd og ligamentskader i håndledd og håndrot. 

Anatomi og tekniske forhold

I vår seksjon benytter vi et standardisert oppsett ved håndleddsartroskopi. Pasienten er i ryggleie, vi benytter armbord og traksjonstårn (WristFastTrac) (Figur 1). Inngrepet utføres i generell eller regional anestesi. Pasienten posisjoneres med skulderen abdusert og albuen i 90 graders fleksjon. Det legges blodtomhetsmansjett på overarmen, og distraksjon oppnås med fingerfeller og ca. 5 kg traksjon (Figur 1). Dette gir gode arbeidsforhold for kirurgen, med god oversikt og tilgang til standard portalplassering.

Håndleddsartroskopi ble tidligere utført med standard kontinuerlig vanngjennomskyll og pumpe. Imidlertid har man sett fordelene ved tørr artroskopiteknikk, hvor man får mindre ødem i bløtdelene som muliggjør lengre prosedyrer, der det er enklere å entre leddet, og i tillegg gir det en betydelig bedre visuell fremstilling (1). Håndleddet har et lite volum, så den ekspanderende effekten av vanntilførsel med gitt trykk er uansett begrenset, og traksjon er viktigere for å skape arbeidsrom. Standardutstyr inkluderer 2.4 eller 2.7 mm artroskop (vanligvis 30° optikk), shaver (3.0 og 3.5 mm), burr (3.0 mm), krok, mini-fattetenger og eventuelt radiofrekvensprobe. Vi har også 1.9 mm artroskop tilgjengelig som benyttes ved artroskopi i håndledd hos barn, eventuelt ved artroskopi i mindre ledd som karpometakarpalledd eller metakarpofalangialledd (1, 2).

En artroskopisk undersøkelse av håndleddet innebærer både radiokarpal og midtkarpal skopi. Radiokarpalt får man oversikt over leddflatene på radius, samt proksimale skafoid, lunatum og triquetrum. I tillegg visualiseres TFCC, volar kapsel, volare ekstrinsiske ligamenter og delvis de dorsale ekstrinsiske ligamentenes innfestning. Fra radiokarpalt har man god oversikt over den membranøse delen av SL-ligamentet. Bedre vurdering av stabiliteten mellom skafoid–lunatum og lunatum–trikvetrum oppnås imidlertid via midtkarpal skopi, altså i leddet mellom proksimale (skafoid/lunatum/trikvetrum) og distale (kapitatum/hamatum/trapezoid/trapezium) håndrotsrekke. Skafoid-trapezium-trapezoid-(STT) og trikvetrum-pisiform-leddet er også tilgjengelig for artroskopisk diagnostikk og prosedyrer.

Portalplasser er viktig i håndleddsartroskopi for å sikre god tilgang til leddet og ønskede strukturer (Figur 2) (3). De dorsale og radiale portalene navngis etter strekkesenekulissene, og volare portaler brukes av og til. Det er også beskrevet egne portaler til distale radioulnarledd som spesielt er nyttig ved vurdering av integritet til innfestning av TFCC, i tillegg til generell leddstatus. Den vanligste startportalen er 3–4-portalen, ofte i kombinasjon med 6R (portal på radialsiden av 6. strekkesenekulisse). Midtkarpalt brukes normalt to portaler: en ulnar og en radial (Figur 2) (3)

Artroskopisk (assistert) bruddbehandling

Artroskopi i behandlingen av distale radiusbrudd

Ved intraartikulære distale radiusbrudd er håndleddsskopi et nyttig supplement til åpen reposisjon og intern fiksasjon. Artroskopi muliggjør direkte vurdering av leddkongruens, bruskdefekter og identifisering av samtidig ligamentpatologi. Brudd som kan være aktuelle for artroskopiassistert behandling er intraartikulære brudd, hvor trinndannelse og/eller diastase i leddflaten bør vurderes og reponeres. I tillegg er artroskopi nyttig ved brudd med mistenkt SL-skade, enten grunnet økt SL-avstand, eller et sagitalt bruddmønster i SL-overgangen eller ved et ustabilt DRU-ledd der vurdering/behandling av TFCC er ønskelig (4, 5).

Det anbefales å begynne med enklere intraartikulære brudd, for eksempel radiale styloidfrakturer, også kalt «sjåfør-fraktur». Disse bruddene kan være vanskelig å reponere lukket og artroskopisk får man vanligvis utmerket oversikt og det er lettere å finne riktig rotasjon (Figur 3). ­Siden stabilitet ulnart i leddet er bevart vil ikke kameraet fra ulnarsiden dislosere bruddet. Med mer erfaring kan man også håndtere mer kominutte brudd, men samtidig vil noen brudd være så knuste at det ikke er så mye å ­hente på å forsøke å reponere anatomisk skopisk assistert.

Artroskopisk behandling av brudd i skafoid

Det er en klar trend mot økende bruk av artroskopisk assistert behandling av skafoidbrudd de siste årene. Dette gjelder spesielt ved brudd i midtskaft og proksimale pol, og ved pseudartroser. Artroskopi gir direkte visualisering av bruskflater og bruddspalte, og gjør det mulig å reponere og sikre reposisjon med perkutan skruefiksasjon av bruddet. Fordelen sammenlignet med åpen kirurgi er antatt mindre forstyrrelse av blodforsyningen til skafoid og at man kan vurdere og behandle samtidige skader for eksempel SL-ligamentskade. Samtidig ligament­patologi forekommer hyppigere enn tidligere antatt, og kan ­påvirke prognosen for pasientene.

Man etterstreber å få best oversikt over og tilgang til bruddspalten, oftest via egen direkte portal over skafoid midtkarpalt sammen med MCR-portalen. Traksjon via traksjonstårnet bidrar ofte til reposisjon av bruddet, som så kan finjusteres med en krok, før man fikserer temporært med perkutan kirschnerpinne. Endelig fiksasjon tilstrebes med en hodeløs kompresjonsskrue, som plasseres under kombinert artroskopisk og radiologisk kontroll. 

Studier viser høy tilhelingsrate, gode funksjonelle utfall og lav komplikasjonsrate når artroskopi brukes ved selekterte brudd i skaphoid (3, 4). Etter akutte skaphoidfrakturer er avlastning viktig, men ved god stabilitet etter skruefiksasjon er vanligvis ikke immobilisering nødvendig. Dersom det har vært forsinket tilheling immobiliseres disse skadene oftest i 8 uker, CT brukes til å vurdere tilheling.

Artroskopisk assistert behandling av ­ligamentskader

Artroskopisk behandling av leddbåndskader i håndroten har blitt stadig mer utbredt de siste årene, og representerer i dag en sentral modalitet for både diagnostikk og behandling av slike skader (3, 6-8). Skade av SL- og LT-­ligamenter og TFCC er blant de vanligste i håndroten, hvor oversett skade eller forsinket behandling kan føre til kronisk instabilitet og utvikling av symptomatisk ­artrose. Håndleddsartroskopi gir mulighet for direkte visualisering av intraartikulære strukturer, vurdering av skadeomfang med stabilitetstesting og målrettet behandling med minimal invasivitet og lav morbiditet.

Skafolunære og lunotrikvetrale skader

Akutte leddbåndskader i håndroten oppstår i forbindelse med traume hvor vanligste skademekanisme er fall mot pronert utstrakt arm. Også vridningstraume kan gi disse skadene. Leddbåndskader kan oppstå isolert, da hyppigst på skafolunærligamentet, men også sammen med brudd og/eller luksasjon i karpus, for eksempel håndleddsbrudd, perilunær luksasjon eller radiocarpal frakturluksasjon. Akutte ligamentskader i håndroten presenterer seg ofte med smerte, hevelse og funksjonsnedsettelse, men symptomene kan være subtile. Palpasjonsømhet over karpus, smerter ved passiv bevegelse og nedsatt kraftgrep er vanlig. Det benyttes spesifikke tester for å vurdere SL-intervall og LT-intervall, i tillegg til en generell håndundersøkelse. Radiologisk diagnostikk starter med røntgen front og side, samt håndrotserie for å identifisere brudd og eventuelle feilstillinger. Økt avstand og/eller endret konfigurasjon i karpus er indirekte tegn på leddbåndskade. Det er ofte aktuelt å supplere med CT for å utelukke fraktur, eventuelt MR. Suspekte radiologiske funn gir indikasjon for artroskopi av håndleddet, men negativ radiologi utelukker ikke skade dersom anamnese og klinikk er typisk. Artroskopi regnes som gullstandard for å påvise mindre ligamentskader. Ved akutte SL- eller LT-skader, anbefales artroskopi for vurdering av stabilitet og eventuelt sutur eller pinnefiksasjon der det foreligger synlig skade. Teknikken gjør det mulig å bevare intakt vev og gir raskere rehabilitering.

En del isolerte leddbåndskader blir tolket som distorsjon. Dette gir forsinket diagnostikk og dermed behandling. En oversett akutt ligamentskade kan gi klikking, pseudolåsninger og vedvarende smerter. Ved vedvarende smerter etter håndleddstraume kan leddbåndsskade foreligge til tross for normal røntgen, CT eller MR. I slike tilfeller gir håndleddsartroskopi mulighet for sikker diagnostisk avklaring, vurdering av skadeomfang og stabilitet, samt artroskopisk assistert intervensjon ved behov.  Ved subakutte reponerbare leddbåndskader i karpus, som SL- og LT-instabilitet, vil kapsulo-ligamentær reparasjon eller kapsulodeser kunne gi godt resultat (Figur 4). Man tar da sikte på en oppstramming av omkringliggende strukturer, inkludert det dorsale radiokarpalligamentet (DRC) og dorsale interkarpalligamentet (DIC). Dette kan suppleres med volar kapsulodese, hvor man ved artroskopisk assistert teknikk strammer opp de volare radiokarpale ligamentene. Dette vil motvirke lunatums tendens til å gå i en dorsal feilstilling samtidig om intervallet mellom skafoid og lunatum strammes opp. Det er publisert lovende resultater med denne type teknikker (6, 7). 

Tidligere benyttet man i større grad åpne teknikker hvor man brukte senegraft i bentunneler til å rekonstruere leddbåndene i karpus. Studier viser at kapsulodeseteknikker kan gi tilsvarende kliniske resultater hos mange noe som er fordelaktig siden borrekanaler er forbundet med risiko for brudd og sammenfall av de små håndrotsknoklene. Uttalt instabilitet kan imidlertid fortsatt kreve åpen ligamentrekonstruksjon (3).

Triangular Fibrocartilage Complex-skader

TFCC-skader kan opptre i ulike kliniske situasjoner, og håndtering avhenger av om skaden oppstår samtidig med en distal radiusfraktur, om den er en isolert akutt skade, eller om pasienten presenterer med vedvarende, kroniske ulnare håndleddsplager etter tidligere skade. 

TFCC-skader oppstår ofte i forbindelse med distale radiusfrakturer, særlig ved disloserte brudd. De fleste tilheler uten spesifikk behandling, men hos noen pasienter ser man uttalt instabilitet i distale radioulnarledd eller redusert rotasjon etter reponering. I slike tilfeller bør artroskopisk undersøkelse vurderes. Artroskopi kan avdekke TFCC-interponat som kan reponeres og ofte sutureres. Ved større DRUJ-instabilitet må man vurdere stabilisering med pinner mellom radius og ulna, eventuelt i tillegg til artroskopisk sutur.

Isolerte TFCC-skader kan være vanskelig å oppdage. Radiologisk utredning omfatter vanligvis røntgen for å utelukke brudd og MR for å påvise eller utelukke TFCC-skade. Isolerte akutte TFCC-skader behandles stort sett konservativt initialt med immobilisering i gips eller ortose i 4–8 uker. 

TFCC-skade er samtidig en viktig årsak til senere ulnare håndleddsmerter. Utredning inkluderer grundig anamnese og klinisk undersøkelse. Typiske tester inkluderer ballottement-test for vurdering av DRUJ-stabilitet og palpasjon ulnart med positiv «fovea sign». MR har moderat sensitivitet og spesifisitet, og ved vedvarende klinisk mistanke kan artroskopi være avgjørende for diagnosebekreftelse, vurdering av skadens omfang og samtidig behandling. Behandlingsvalg avgjøres av skadegrad og type. Artroskopisk debridement er aktuelt ved sentrale degenerative forandringer, mens perifer eller ligamentær ruptur behandles med artroskopisk sutur/reinserering. Ulnaforkortning eller wafer-prosedyre vurderes ved positiv ulnar varians, særlig ved kroniske degenerative forandringer.

Rehabilitering etter artroskopisk behandling av leddbåndskader er vesentlig for et godt resultat og innebærer gradvis mobilisering samt tverrfaglig oppfølging mellom lege og fysioterapeut/håndterapeut. Postoperativt immobiliseres pasientene vanligvis i gips i 6-8 uker før man starter opptrening. Det er vanligvis relativt uttalt stivhet i håndleddet ved oppstart av rehabilitering, og det er ­vesentlig for prognosen at pasientene utfører gradvis mobilisering og systematisk fysioterapi/ergoterapi. Full belastning anbefales ikke før ca. 3 måneder postoperativt.

Håndrot- og håndleddluksasjoner 

Håndrot- og håndleddluksasjoner, med eller uten fraktur, oppstår som regel etter høyenergitraumer og er ofte kombinert med andre skader. Radiologiske undersøkelser gir ikke alltid et fullstendig bilde av skadeomfanget i karpus, og både brusk-, kapsel- og leddbåndskader kan være vanskelig å identifisere fullt ut. I slike situasjoner kan håndleddsartroskopi være et nyttig supplement til åpen kirurgi, både for diagnostikk og behandling.

Perilunære frakturluksasjoner har tradisjonelt blitt behandlet med åpen tilgang dorsalt, eventuelt kombinert med en volar tilgang. Hvis ikke lukket reposisjon lykkes, vil man oftest kunne reponere artroskopisk. Videre kan man artroskopisk avklare skadeomfang, fjerne inter­ponat og sikre nøyaktig reposisjon mens man plasserer nødvendig osteosyntesemateriell uten åpen tilgang (4).

Radiokarpale frakturluksasjoner involverer skade av de radiokarpale ligamentene, slik at hele karpus forskyves fra radius’ leddflate, oftest gjennom avulsjon av ligamentinnfestningen på distale radius. Disse skadene er sjeldne, men alvorlige, og lukket reposisjon er som regel utilstrekkelig. Frakturkomponenten av skaden må reponeres eksakt og fikseres, oftest gjennom åpen tilgang. Artroskopi kan bidra til dette ved å gi direkte visualisering av leddflaten slik at reposisjon av spesielt styloidfragmentet kan kontrolleres og justeres før fiksasjon. Artroskopi gjør det også mulig å fjerne løse brusk- og benfragmenter, samt identifisere interponerte ligamentstrukturer som kan påvirke både stabiliteten og resultatet av osteosyntesen (5).

Selv om disse skadetypene forekommer relativt sjelden, er det ikke uvanlig at det samtidig foreligger andre skader i håndroten som ikke fullt ut fremkommer radiologisk. En systematisk artroskopisk gjennomgang av håndledd og håndrot kan derfor være avgjørende for å kartlegge det totale skadeomfanget og sikre en målrettet og komplett behandling.

Læringskurve, komplikasjoner og ­organisatoriske forhold

Håndleddsartroskopi har en lang læringskurve. Det begrensede leddvolumet, behov for høy instrumentpresisjon og anatomiske variasjoner gjør teknikken krevende for uerfarne kirurger. Studier viser at erfaring påvirker både diagnostisk nøyaktighet og komplikasjonsrate. Systematisk opplæring gjennom kadaverlaboratorier, simulering, mentorbasert supervisjon og gradvis progresjon fra diagnostiske til terapeutiske prosedyrer anbefales. Komplikasjoner som iatrogen bruskskade og seneskade forekommer nesten utelukkende tidlig i læringskurven, mens infeksjon, stivhet og nerveskade generelt er sjeldne ved artroskopiske inngrep (9,10). Enkelte brudd og leddbåndskader ender likevel med vedvarende instabilitet eller artroseutvikling tross adekvat initial behandling.

En organisering som legger til rette for artroskopi på operasjonsstuer brukt til akutt håndskadebehandling er nyttig. Tilgjengelighet av skopi gjør planlegging av inngrep enklere og gir mulighet til å bruke artroskopi når indikasjonen er til stede. Dette bidrar samtidig til erfaring og kompetansebygging, men indikasjonen må alltid styres av skadebildet snarere enn av tilgjengelig utstyr.

Konklusjon 

Tidlig og korrekt diagnostikk, konservativ behandling eller målrettet kirurgi – inkludert håndleddsartro­skopi – gir best mulig prognose for å gjenvinne funksjon ­etter håndrot- og håndleddsskader. Man vil oftest kunne oppnå god funksjon, høy pasienttilfredshet og lav risiko for artroseutvikling dersom skaden behandles tidlig og ­adekvat.

---

Referanser

1. del Pinal F, Garcia-Bernal FJ, Pisani D, Regalado J, Ayala H, Studer A. Dry arthroscopy of the wrist: surgical technique. J Hand Surg Am. 2007;32(1):119–23.

2. Kakar S, Burnier M, Atzei A, Ho PC, Herzberg G, Del Pinal F. Dry Wrist Arthroscopy for Radial-Sided Wrist Disorders. J Hand Surg Am. 2020;45(4):341–53.

3. Geissler W. Wrist and elbow arthroscopy with selected open procedures : a practical surgical guide to techniques. Third edition. ed.

4. Kastenberger T, Kaiser P, Schmidle G, Schwendinger P, Gabl M, Arora R. Arthroscopic assisted treatment of distal radius fractures and concomitant injuries. Arch Orthop Trauma Surg. 2020;140(5):623–38.

5. Pinal Fd. Arthroscopic management of distal radius fractures. 1st ed. New York: Springer; 2010.

6. del Pinal F, Studer A, Thams C, Glasberg A. An all-inside technique for arthroscopic suturing of the volar scapholunate ligament. J Hand Surg Am. 2011;36(12):2044–6.

7. Mathoulin CL, Dauphin N, Wahegaonkar AL. Arthroscopic dorsal capsuloligamentous repair in chronic scapholunate ligament tears. Hand Clin. 2011;27(4):563–72, xi.

8. Geissler WB. Arthroscopic management of scapholunate instability. J Wrist Surg. 2013;2(2):129–35.

9. Ahsan ZS, Yao J. Complications of Wrist and Hand Arthroscopy. Hand Clin. 2017;33(4):831–8.

10. Shi H, Lu P, Yu D, Wang J, Wang Z, Zhuang B, et al. The training of wrist arthroscopy. Front Med (Lausanne). 2022;9:947459.