Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Nye behandlingsmetoder ved kronisk venøs insuffisiens

Ved venøs feilfunksjon er insuffisiente vene-klaffer, axial reflux og venøs hypertensjon essensiell patofysiologi. Kirurgisk behandling av varicer krever nøye og systematisk preoperativ utredning. Tradisjonelt har kirurgisk behandling bestått av høy ligatur, stripping, perforant ligatur og lokale ekstirpasjoner.

 

Nye behandlingsmetoder for venøs insuffisiens
Som alternativ til høy ligatur og “stripping” (HLS), kan saphenofemoral insuffisiens, parva-svikt, accessoriske saphena-stammer og perforanter behandles med endovenøse metoder for obliterasjon. Termisk eller kjemisk påvirkning av veneveggen gir endothel-skade med collagen-fortykkelse, venediameter-reduksjon og fibrose som sluttresultat. Hensikten med denne artikkelen er å beskrive noen av de nye endovaskulære teknikkene for vene-oblitererasjon (ablasjon) ved isolert, superficiell, venøs insuffisiens og primære varicer.

 

Tre nye metoder for endovenøs obliterasjon er godt beskrevet:

1. Laserbehandling – Endo-Venøs Laser-obliterasjon (EVL).
2. Radio-frekvens (RF) -ablasjon.
3. Skum-behandling (sclerosering).

 

Preoperativ veneutredning med farge-duplex-scanning er nødvendig. For å bedømme reflux er det en stor fordel med standardisert, pneumatisk mansjett-dekompresjon på leggen i stående stilling.

 

2 uker etter vellykket, primær laser-obliterasjon av vena saphena magna.

 

1) Endo-Venøs Laser-obliterasjon (EVL)
Benevnes også som EVLT (-treatment) og EVLA (-ablation) i litteraturen. Venen er best egnet, hvis den er lett tilgjengelig, ikke for slynget og ikke for dilatert. Venen må ligge dypt nok til å unngå varmeskade av hud og langt nok fra andre viktige anatomiske strukturer.

 

Perkutan venepunksjon med Seldinger-teknikk er vanlig. Åpen venotomi er ofte raskere og muliggjør deling og ligatur av venen. Laserfiberen (600µm) plasseres ultralydveiledet 1- 2cm distalt for sapheno-femoralstedet ved v. epigastrica. Laserfiberen legges slik at den stikker 2cm ut av et målekateter, som har cm-skala. Synlig testlys transcutant i lysken gir posisjons-kontroll for laserfiber-tuppen. Den må ikke ligge slik at vena femoralis kan skades. Ultralydveiledet, perivenøs, (“tumescent”) infiltrasjon av lokal-anestesi komprimerer venelumen, isolerer og varme-beskytter tilgrensende vev. Alternativt brukes lokal hud-avkjøling hvor et strykejernslignende, isvann-sirkulert reservoir – føres langs magnagebetet 3-5 min.

 

Alle i rommet tar på vernebriller, også pasienten. Diode-lasere har ofte bølgelengder fra 810 til 980 nm. Laserlyset absorberes da vesentlig av oxyhemoglobin. Dette betinger blod intraluminalt. Ved 1320 nm absorberes lyset i størst grad av vann. Effekt justeres vanligvis mellom 10 og 15 Watt, enten pulset (1-3 sek) med tilbaketrekning 3-5mm hvert annet sekund; eller kontinuerlig 1-3mm/sek, Den gjennomsnittlige Lineære Endovenøse Energi -Densiteten (LEED), som da avgis til venen, er ca. 20-140 joules/cm. Dose-respons-forhold med terskelverdi (minimum) 20 J/cm2 er foreslått9, for å redusere rekanaliserings-raten og det anbefales også 80-100 J/cm.

 

Eksakt mekanisme for virkning diskuteres, men varme > 100°C, gir vanndamp-bobler. Blodet koker3 og umiddelbar endoluminal trombose oppstår. Endothel ødelegges, collagen eksponeres, protein denaturerer. Makroskopisk ses karbonisering på den keramiske lasertuppen (700 – 1300°C). Hensikten er å indusere en irreversibel fibrose, med omdannelse av venen til en fibrøs streng, over måneder. For store venediametere eller for lav effekt /LEED, medfører manglende obliterasjon eller tidlig rekanalisering av saphena-stammen.

 

Laserkonsoll. Diodelaser 810nm. Effekten har blitt økt fra 12W til 20W.

 

Resultater
-Ved Oslo Vaskulære Senter behandlet vi de første 56 EVL-pasientene for vena saphena magna-insuffisiens i perioden 2006 – 2008. 41 kvinner (gj.sn.-alder 44 år) og 15 menn (gj.sn. 52 år) inkludert, etter farge-duplex-utredning og informert samtykke. Vi konverterte til åpent inngrep med høy ligatur og magna-reseksjon (“stripping”), hvis tekniske hindringer eller manglende primær obliterasjon. Generell anestesi ble tilbudt, hvis uakseptabel smerte eller engstelse. Lokal, tumescent anestesi virket bedre enn kjøling. Pulset (1000ms) laser 12W, (36J/cm2 ) (tre pulser per cm), hvor målekateter med laserfiber trekkes tilbake, distalt, 2,5 – 3,5 mm per sekund. Selve laserbehandlingen tar derfor bare 3-4 minutter. Lokale phlebectomier ble gjort som peroperativ tilleggsprosedyre hos de fleste. Moderate, ubehandlede leggvaricer viser imidlertid betydelig regress 4-6 uker etter sanering av reflux.

 

Farge-duplex- kontroll av primær obliterasjon ble utført på stuen. Lang kompresjonsstrømpe klasse I ble anlagt, deretter umiddelbar mobilisering. Noen får en forbigående økt inflammasjon/tromboflebitt andre postoperative uken og trenger sykemelding utover 3-5 dg.

 

Av 56, ble 7 konvertert til åpent inngrep på grunn av tekniske årsaker: Fire fikk vene-spasme, hvorav to perforerte med blødning. To med manglende obliterasjon/vedvarende reflux og en med laser-indusert perforasjon av hylsa. Generell anestesi ble tilbudt ytterligere 7 med for mye smerter, for å fullføre EVL. Ved fullført laserprosedyre hos 51 pasienter, var det primært, vellykket obliterasjon av vena saphena magna på låret hos 49 (96%). Smerte (VAS) hos de som bare fikk lokal-anestesi, var i gjennomsnitt 3,5 ved lokal-anestesi og 1,5 under laser-behandlingen. Maksimal, kortvarig VAS- verdier, kortvarig hhv. 4 og 3. Gj.sn. energimengde var 36 J/cm vene (95 pulser og 1142 Joule med gj.sn. lengde 32 cm behandlet magna-segment. En fikk sårinfeksjon. Tolv (23,5%) fikk en forbigående økt inflammasjon/tromboflebitt andre uke postoperativt og trengte sykmelding utover 3-5 dager.

 

EVL er et tilbud ved OVS til de som ønsker det, og som etter veneutredning er anatomisk egnet. Erfaringen er at EVL en sikker og trygg behandling. Metoden krever erfaring i vaskulær ultralyd. Det er særlig en lærekurve for optimal perivenøs lokalanestesi, men også percutan venepunksjon av v.saphena magna på låret.

 

På NKF&#39s høstmøte 2008 ble to norske materialer presentert. Etter fire år virker to- og treårs-resultatene lovende. Polikliniske kontroll med fargeduplex-scanning ble initialt utført etter en uke, deretter en- tre-, seks-, 12- og 24 måneder. Kontrollene ble redusert i hyppighet til 3-, 12-, 24- og 36 måneder. Fem-års innkallinger planlegges.

 

2) Endovenøs Radio-Frekvens-Ablasjon/obliterasjon (RFA)
Radiobølger sendes ut fra enden av et kateter (bipolar, 460 kHz). Vevsmotstanden i veneveggen genererer varme. Kontinuerlig “feed-back kontrollert” oppvarming til 85 – 90 grader fører til endotelskade. Man unngår strøm eller laserenergi til vevet. Siste generasjon ERF (ClosureFAST) har et 7 cm segment på katetertuppen. Venen varmes opp i 20 sekunders- intervaller og behandler et 40 cm segment på ca. 3 min. Dette er ekvivalent til de raskeste laser-protokollene. De første kliniske resultater fra første generasjons RFA kom i Europa 1998, USA 1999. Fordeler er primær obliterasjon hos 96.8% (verifisert med duplex innen en uke postoperativt). Okklusjonsraten etter 5 år er 87.2%, med fravær av reflux hos 83.8%.

 

3) Skumbehandling/sklerosering
Man anvender to hoved-typer agens: Væske eller skum (“foam-sclerosering, FS). Enkel injeksjon med kanyler har vært vanlig tidligere, men de siste årene har kateter-basert scleroterapi for v. saphena magna- og parva-svikt5 vist seg mer effektivt. FDA godkjent 2004: Na-tetradecyl-sulfat (STS; Sotradecol) 3%. Et annet er polidocanol. V. saphena magna- eller parva- hovedstammen fylles med skleroserende agens i skum-form. Dette induserer en thromboflebitt som gir obliterasjon. Et “dobbelt-sprøyte-system” er nødvendig for å lage skleroserende skum før injeksjon. Et standard skum-agens er ikke kommersielt tilgjengelig ennå. VarisolveTM FDA er godkjent for testing. En gruppe i Miami utvikler ballong- og “pulse-spray”-katetere5. Skum gir en større overflatevirkning mot venevegg enn samme mengde væske uten luftbobler.

 

FS er uavhengig av energikilde og tumescent anestesi. Primære obliterasjonsrater er lavere (87%) enn ved termale metoder. Inkomplett ablasjon er hyppig, men kan etterbehandles med injeksjon. FS er kosmetisk gunstig. Rapportert tromboflebitt (opptil 6 uker), hyperpigmentering, arteriell embolisering, (direkte eller via patent foramen ovale). Nevrologiske hendelser, hjerneslag har blitt rapportert5,7. Mer enn 50% recidiv av reflux i løpet av det første året.

 

Endovaskulært utstyr til EVL.

 

Resultater og diskusjon
Recidiv-ratene etter åpen, konvensjonell kirurgi med HLS er svært høye10 etter 1-10 år (5- 60% persisterende reflux ved fargeduplex-scanning). Suksess-ratene faller i årene etter åpen kirurgi. Gjenværende magna-stump og neo-revaskularisering gir hyppige recidiv. Lyskedisseksjonen ser ut til å indusere et vekst-stimulus over lang tid. Slik er det ikke for endovaskulær behandling. Det er derfor et paradoks, at bevaring av alle vene-grener i lysken, og at man etterlater en 1- 2cm magna-stump, likevel gir bedre resultater, med mindre angiogenese og recidiv.

 

I en meta-analyse av van den Bos og medarbeidere11, konkluderte man med, at i mangel av store, randomiserte kliniske trials, ser de minimalt invasive teknikker ut til å være minst like effektive som konvensjonell kirurgi i behandlingen av varicer i underekstremitetene. Tabell 1 viser at laser-ablasjon (EVLA) kom best ut etter fem år i form av minst reflux. I andre studier fremheves at RFA er bedre i form av mindre smerte enn ved EVL og med mer tromboflebitt etter laser. Både EVL og RF har en høy, primær, vellykket obliterasjon av vena saphena magna – omkring 95 %. Ved foam-sklerosering var dette redusert til 87 %. En fordel med FS er at denne metoden er uavhengig av energikilde og tumescent anestesi. Primære obliterasjonsrater er lavere ved FS (87%) enn ved termale metoder. Inkomplett ablasjon er hyppig ved FS, men kan etterbehandles med injeksjon. FS er kosmetisk gunstig. Rapportert tromboflebitt (opptil 6 uker), hyperpigmentering, arteriell embolisering, (direkte eller via patent foramen ovale). Nevrologiske hendelser, hjerneslag rapportert5,7 . Mer enn 50% recidiv av reflux i løpet av det første året.

 

En randomisert studie av Rautio et al.1 viste, at n. saphenus-parestesi og lokale hematom forekom sjeldnere i RF- gruppen enn i HLS- gruppen men thromboflebitt og varmeskade skjedde hyppigere i RF- gruppen. Lokal “tumescent” anestesi gir hyppigere ecchymoser. Prospektive, randomiserte studier der RF og laser sammenlignes med konvensjonell høy ligatur og stripping (HLS) til kneet har vist at perioden for å returnere til vanlig aktivitet var mindre hos RF-laser gruppen (1,15 dager) enn hos HLS gruppen (3,89 dager) Sykemeldingsperiode var 4,7 dager hos RF-laser og 12,4 dager etter HLS. Det er imidlertid påvist bedre livskvalitets-score både globalt og i forhold til smerter hos RF-laser gruppen. I studier der FS sammenlignes med HLS ser man de samme tendenser. Gibson et al8 fant noe høyere DVT-rate (5,7%) ved v. saphena parva-ablasjon sammenlignet med v. saphena magna.

 

Tabell 1

 

Konklusjon
EVL / RFA / FS er lite invasive teknikker som reduserer postoperative smerter, sammenlignet med HLS. Dette gir tidligere mobilisering og kortere sykemelding. Man unngår narkose, bruk av operasjonsstue og lyskesnitt. Det er viktig å redusere kirurgisk relaterte nerveskader. De første metaanalysene viser, at vellykket endovenøs obliterasjon med laser/RF er minst like effektivt som HLS i behandling av venøs refluks. FS et alternativ, men langtidsresultater viser høy grad av residiv.

 

-Både EVL og RFA krever en kildekonsoll, spesielle kateter og utstyr for innføring, d.v.s. investering i energikilde og kostbart engangsutstyr. Prosedyrene krever portabel farge-duplex og ekspertise i å tolke vaskulær ultralyd, spesielt kateter-plassering saphenofemoralt. En stor andel av varice-pasienter kan behandles med endovenøs obliterasjon. Behandlingen er effektiv og trygg. Laser- og radiofrekvens-ablasjon har gode langtidsresultater, men større randomiserte, prospektive studier er nødvendig.

 

Referanser

1. Rautio T, Ohinmaa A, Perälä J et al. Endovenous obliteration versus conventional stripping operation in the treatment of primary varicose veins: A randomized controlled trial with comparison of the costs. J Vasc Surg 2002; 35: 958-965.

2. de Medeiros CA, Luccas GC. Comparison of endovenous treatment with an 810 nm laser versus conventional stripping of the great saphenous vein in patients with primary varicose veins. Dermatol Surg. 2005;31:1685-1694.

3. Proebstle TM, Lehr HA, Kargl A et al. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles. J Vasc Surg 2002; 35: 729-736.

4. Proebstle TM, Krummenauer F, Gul D et al. Nonocclusion and early reopening of the great saphenous vein after endovenous laser treatment is fluence dependent. Dermatol Surg 2004; 30:174-178.

5. Almeida J, Raines J: Catheter-directed sclerotherapy for saphenous vein incompetence. Endovascular today 2008, 32-34.

6. Proebstle TM, Vago, B, Alm J, Gøckeritz O, Lebard, C and Pichot O: Treatment of the incompetent great saphenous vein by endovenous radiofrequency powered segmental thermal ablation: First clinical experience. J Vasc Surg 2008; 47:151-6

7. Forlee MV, Grouden M, Moore DJ, et al. Stroke after varicose vein foam injection sclerotherapy. J Vasc Surg 2006; 43: 162-164.

8. Gibson K et al: Endovenous laser treatment of the short saphenous vein: Efficacy and complications. J Vasc Surg 2007; 45: 795-803

9. Proebstle TM et al: Reduced recanalization rates of the great saphenous vein after endovenous laser treatment with increased energy dosing: Definition of a threshold for the endovenous fluence equivalent: J Vasc Surg 2006; 44: 834-839.

10. Luebke T, Brunkwall J. Systematic review and meta-analysis of endovenous radiofrequency obliteration, endovenous laser therapy and foam sclerotherapy for primary varicosis. J Cardiovasc Surg 2008; 49: 213-233.

11. van den Bos R, Arends L, Kockaert M et al. Endovenous therapies of lower extremity varicosities are at least as effective as surgical stripping or foam sc
erotherapy: Meta-analysis and meta-regression of case series and randomised trials. J Vasc Surg 2009; 49: 230-239.