Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Endovaskulær behandling av venøs insuffisiens

Varicekirurgi har i Norge tradisjonelt vært utført av kirurger i utdanning, og har vært oppfattet som generell kirurgi. En liten del av pasientene med residiv og kompliserende faktorer som sår og dyp venøs insufficiens, har som regel blitt henvist til karkirugiske avdelinger med spesialkompetanse.

 

Varicekirurgien har vært gjennom ulike trender. Vi har de siste 20 årene vært gjennom alt fra lang til kort “stripping”, høy ligatur av v. saphena magna, kun lokale fjernelser samt endoscopisk subfasciell perforantligatur.

 

Nye metoder
I tråd med minimalt invasiv kirurgi de siste årene, har endovaskulær varmebehandling av insuffisiente vener vært i en rivende utvikling. Felles for metodene er at de kan gjøres i lokalanestesi på poliklinikk. Metodene er nå i bruk ved flere av landets karkirurgiske avdelinger.

 

De hyppigst brukte metodene er laser (L), radiofrekvensenergi (RF) og Foam- sklero-terapi (Foam). Alle prosedyrer krever erfaring med UL og forståelse av venøs insuffisiens. For å finne egnede pasienter til endovaskulær behandling, må man undersøke pasientene preoperativt med UL-fargedoppler. Kirurgen som kjenner indikasjoner og kriterier for metoden bør utføre UL selv. Dette kan være en utfordring for enkelte avdelinger.

 

Vellykket behandling er målt i % , okklusjon eller fjernet vene.

 

Laser
Laserenergi avgis fra en optisk fiber. Den delen av kateteret som avgir energi er kort og må derfor trekkes ut med en jevn hastighet. Energien har høy temperatur (700-1300°C), varmen absorberes av hemoglobin, blodet tromboserer og veneveggen destrueres. Da metoden var ny, førte den til destruksjon av omliggende vev, ledsaget av hematom og tromboflebitt. Metoden var derfor mer smertefull per- og postoperativt, sammenliknet med RF. Etter modifisering av energibruk ser man dette mindre. Laserkateteret er slankere enn RF -kateteret og det kan derfor lettere forsere slyngede varicer. Metoden har hittil de beste 5 års resultatene mtp. på residiv.

 

Radiofrekvens
Radiobølger er 1000 ganger lenger enn laser noe som gir mindre energi enn laser. Varmen koker veneveggen og destruerer den. Ved innføring av metoden brukte man sannsynligvis for lav temperatur, noe som resulterte i ufullstendig okklusjon av venen, noe som hittil har gitt dårligere langtidsresultater.

 

VNUS ClosureFAST har et kateter der behandlingsonen er 7 cm lang, den varmes opp til nøyaktig 120°C i 20 sekunder, og venen behandles i 7 cm sekvenser. Kateter-et er dyrere enn laser, men noe enklere i bruk. Metoden gir mindre destruksjon av omliggende vev og derfor mindre smerter og komplikasjoner postoperativt.

 

Foam-skleroterapi
Ulike scleroserende midler kan blandes med luft, det danner seg et skum som kan injiseres ultralydveiledet i venestammer eller enkelte varicer og fører til trombosering. Behandlingen har adskillig bedre resultater enn den opprinnelige skleroseringen med flytende Aetoxysclerol (2). I Norge er denne metoden foreløpig lite i bruk.

 

Metaanalyse
En viktig metaanalyse ble publisert av Renate van den Bos et al. (1). 64 studier (1994-2007) med over 12 000 behandlede ben ble inkludert: kirurgi, sklerosering, laser og radiofrekvens ble sammenlignet. Av tabellen ser man at laserbehandling har best resultater mtp. okklusjon etter 5 år. Analysen har ikke tatt hensyn til ulike typer laser- og RF katetere, slik at katetere med “barnesykdommer” også er inkludert.

 

Etablering av RF på Ahus
Vi ønsket å etablere en metode for varicer som skulle utføres i poliklinikken. Vi har de siste to årene undersøkt alle varice-pasienter preoperativt med UL.

Vi valgte produsenten VNUS med det nye kateteret closureFAST (RF) (1,3). Jeg satte meg inn i utstyret og metoden, og underviste “teamet” teoretisk før produsenten inviterte en engelsk karkirurg, Ian Franklin fra Imperial college hospital i London. Han kom med en del praktiske tips til utstyr og logistikk som har hjulpet oss. Pasientene inkluderes i en prostudie, der man planlegger å følge pasientene i 5 år.

 

Seleksjon av pasienter
Både V. saphena magna , parva og store aksessoriske grener kan behandles. De bør ha minimum 4 mm diameter på punksjonsstedet, maks diameter 12 mm. Der venen går overfladisk er det svært viktig å sette tilstrekkelig infiltrasjonsanestesi. Avstand fra hud inn til vene som skal behandles bør etter infiltrasjon være minimum 10 mm, da reduseres risiko for brannskade av huden og postop. hudpigmentering. Ved ablasjon av parva er også infiltrasjonen svært viktig grunnet nærheten til nerver og arterier.

 

Metoden er tiltalende også der det foreligger betydelig komorbidet. Marevan trenger ikke justeres ned og pasienter mobiliseres raskt etter prosedyren. Det finnes spesielle katetere som brukes ved perforanter, dette er aktuelt ved kroniske venøse sår, der perforanter i relasjon til såret kan behandles. Vi har valgt å informere pasientene både skriftlig og muntlig. De får tips om å se prosedyren på “youtube” og på produsentens hjemmeside, noe vi har fått positive tilbakemeldinger på. Om pasienten er tydelig skeptisk til lokalbedøvelse eller har “generell angst”, har vi valgt å tilby dem “stripping” i narkose ved dagkirurgisk enhet.

 

Bilde 1. Kateteret innføres UL veiledet.

 

Operasjonsdagen
To pasienter kommer kl. 8, to kl. 10 og en kl. 13. Behandlende lege undersøker pasientene med UL og merker venen som skal behandles med tusj. Deretter legger vi Emla- krem og plastfilm langs venen i 20-30 min, dette for å gjøre infiltrasjons-anestesi mindre smertefull. Vi bruker to rom. Et rom til til preop. UL-undersøkelse. Der slapper pasienten av med teppe på, for å unngå vasokonstriksjon. I det andre rommet foregår operasjonen. Vi sysselsetter 2-3 sykepleiere og en lege. Operasjonsbordet må kunne vippes i sin helhet opp og ned. Første del av operasjonen foregår med hodeenden høyt. Venen er da dilatert og er lettere å punktere. Det settes Xylocain u/adrenalin på punksjonsstedet. Kateteret føres UL-veiledet perkutant eller ved venesectio inn i venen rett under kneet.

 

Ved hjelp av UL posisjoneres kateteret 10 mm distalt for v.saphena magnas innmunning i v.femoralis. Deretter setter man UL-veiledet infiltrasjonsanestesi (40 ml Xylocain m/adrenalin+ 400 ml NaCl) langs venen. Venen ligger inne i en fascielosje ned til over kneet, derfra går den subcutant. Den uttynnede lokalbedøvelsen skal legge seg som et vannsjikt rundt venen, fascielosjen begrenser diffusjonen. Dette gir god smertelindring og reduserer risiko for varmeskade av omliggende vev. Det fører også til vasokonstriksjon av venen som behandles, det gir god kontakt med kateteret som avgir energien som fører til destruk-sjon av venen.

 

Bilde 2. EMLA smøres over venen før lokalanestesi.

 

Til slutt vippes pasienten med hodet ned, venen tømmes for blod. Man kontrollerer at kateteret fortsatt står i riktig posisjon i lysken. Man varmer venen til 120°C , i 20 s/sekvens, 7 cm av venen behandles av gangen. Deretter fjernes kateteret, hud-åpningen stripses og mens pasienten fortsatt ligger med eleverte bein, anlegges en høy kompresjonsstrømpe grad 1, før pasienten selv kan gå ut av behandlingsrommet.

 

Etter operasjonen
Pasientene har gått hjem fra behandlingsrommet. De fleste har kjørt hjem selv. Enkelte har fått opp til en ukes sykmelding pga fysisk anstrengende yrke. Vi anbefaler bruk av Paracet eller Ibux de første dagene. Pasienten bør bruke kompresjonsstrømpe i en uke.

 

Bilde 3. RF ablasjon av venen.

 

Fordeler og ulemper
De vanligste komplikasjoner er tromboflebitt (<1%), hyperpigmentering (2,2%), parestesi (2,2%) (3).

 

Mange pasienter liker at de er raskt restituert uten fravær fra jobb. Metoden gir et kosmetisk godt resultat og pasientens plager forsvinner raskt. Inngrepet gir lite smerter og komplikasjonene er sjeldne. Hos de fleste reduseres forekomsten av varicer så bra at kun 10-20% vil ønske lokale ekstirpasjoner eller foam for å få et kosmetisk enda bedre resultat. Jeg mener dette er en enkel metode å lære og meget tiltalende å kunne tilby. De foreløpige tilbakemeldingene fra 30 behandlede pasienter er utelukkende positive.

 

Muligheten for å tilby prosedyren til pasienter med kroniske leggsår uten bekymringer for komorbiditet er også svært interessant. Vi gjorde de 5 første prosedyrene med to leger ti stede, slik at en utførte UL og den andre gjorde inngrepet, men dette lærer man raskt å håndtere alene.

 

Referanser

1.R van den Bos et al. Journal of vascular surgery, Vol 49, nr 1
2. Laser venous interventions, Vascular Disease management 2009;6(2); 41-46
3.Almeida et al. Recovery Trial, J of vasc. Interventional radiology, 2009