Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Behandling av aortasykdom med skalpell eller kateter? Ikke enten-eller, men både-og

Behandling av ervervet aortasykdom hos voksne er en stor og økende andel av virksomheten ved vår avdeling. Både tradisjonelle behandlingsmetoder med åpen kirurgi og nyere endovaskulære metoder benyttes, - det siste i nært samarbeid med Seksjon for intervensjonsradiologi og Intervensjonssenteret. Denne artikkelen er en oversikt over behandlingstilbud, basert på egen virksomhet og aktuell litteratur.

 


Figur 1: 1441 Intervensjoner for ervervet sykdom (voksne) i thorakale, thorako-abdominale og infra-renale aorta 1999 –2006 (X-C: extracorporeal circulation)


Aorta ascendens og buen


Kirurgisk behandling av sykdom i aorta
ascendens og aortabuen via sternotomi
utgjør ca. 55 % av alle aortainngrep hos
voksne. Indikasjonen er oftest aneurismer
eller aortadisseksjon. Operasjonsindikasjonen
ved aneurismer er diameter
> 50-55 mm, men aneurismer > 42 mm
repareres dersom det er selvstendig
indikasjon for hjertekirurgi (koronar
bypass – klaffekirurgi), eller hos pasienter
med Marfan syndrom og lignende. Ved
kirurgi på aortabuen gjøres inngrepet
i dyp hypotermi og sirkulasjonsstans.
Risiko for cerebrale komplikasjoner er
ca 5 %. I denne delen av aorta er endovaskulær
behandling ikke benyttet hos
oss. Det finnes metoder for stentgraftbehandling
i aortabuen, såkalt ”total
debranching”, en hybrid prosedyre hvor
man dekker buekarene med stentgraft
og legger extraanatomiske bypass til
halskar. Det er ikke dokumentert at man
kan redusere risiko for cerebrale komplikasjoner
med denne metoden. Utvikling
av stentgraft med sidegrener for bueimplantasjon
er en komplisert oppgave og
foreløpig eksperimentelt.


 

Figur 2: Endovaskulær behandling av aneurisme i aorta descendens. A subclavia sin er overstentet og okkludert med radiologisk ”plugg” (grønn pil), og det er anlagt bypass (rød pil) fra a carotis sin til a subclavia sin, med retrograd fylning til a vertebralis og andre sidegrener fra a subclavia.


Aorta descendens


Behandling av sykdom i aorta descendens
utgjør knapt 10 % av totalvirksomheten,
men i dette området benyttes
nå endovaskulær behandling i mer enn
halvparten av tilfellene (fig. 1).
Åpne operasjoner gjøres via venstresidig
thorakotomi, og som oftest med bruk av
hjerte-lungemaskin. Aorta erstattes med
konvensjonell karprotese, eventuelt med
reimplantasjon av intercostalarterier.
Den mest fryktede komplikasjon ved
inngrep i aorta descendens er sirkulasjonsforstyrrelser
i medulla spinalis med
parapareser etter okklusjon av intercostalarterier.
Stentgraft føres opp via
tilgang fra a. femoralis, men i nær 40 %
av tilfellene må man ha kirurgisk tilgang
til a. iliaca eller aorta abdominalis/thoracoabdominalis.
Både ved åpen kirurgi og
ved stentgraft-behandling kan distale del
av buen med a. subclavia sin. inkluderes i
inngrepet. Vi vil da tilstrebe å revaskularisere
dette karet da grener av a. subclavia
er viktige for kollateralsirkulasjonen til
medulla (fig. 2).
Det er ikke gjort randomiserte studier for
sammenligning av resultater ved åpen
kirurgi og endovaskulær behandling av
sykdom i aorta descendens, men det er
en trend at endovaskulær behandling
foretrekkes dersom de anatomiske
forhold ligger til rette (fig. 3).

 

 

Figur 3: Aneurisme i aorta descendens behandlet med stentgraft


Kravet er en forseglingssone proksimalt
og distalt på 1,5 – 2 cm lengde og < 4cm
diameter. For å oppnå dette vil noen
overstente både flere buekar og truncus
coeliacus distalt, evt. kombinert med
kirurgiske bypass-prosedyrer. Dette vil
selvfølgelig øke komplikasjonsrisikoen.
I vår praksis overstenter vi a. subclavia
med anleggelse av extraanatomisk carotis
– subclavia bypass på halsen, men har
foreløpig ikke overstentet a. carotis sin.
eller truncus coeliacus. Svært slyngede
descendens-aneurismer er også relativ
kontraindikasjon for stentgraft, fordi
risikoen for protesemigrasjon og lekkasje
øker.
Fra 2000- april 2007 har vi gjort 70 endovaskulære
prosedyrer i aorta descendens
hos 60 pasienter, 8 pasienter er
behandlet 2 ganger og 1 pasient 3 ganger.
Reoperasjonene har vært for endolekkasje
(8) og utvikling av ny disseksjon
(2). Indikasjon for behandling hos de 60
pasientene vises i tabell 1.

 

 

Tabell 1: Indikasjon for endovaskulær behandling av
thorakal aortasykdom ved Rikshospitalet 2000 –
april 2007


Vi har dekket fra 10 cm til hele descendens
lengde, gjennomsnitt ca 15 cm. 30
dager mortalitet er 3 pasienter av 60
(5 %). Av disse var en behandlet for rumpert
aneurisme, en for mykotisk aneurisme
med sepsis og nyresvikt preoperativt, og
en for truende ruptur av falskt lumen
aneurisme i kronisk aortadisseksjon.
En pasient har fått komplikasjoner fra
sentralnervesystemet med pareser
(pasient med rumpert aneurisme som
døde postoperativt). Resultatene er gode,
og sammenlignbare med data fra Eurostar-
registeret som har samlet data fra 59
europeiske sentre (1) (fig. 4).

 

Figur 4: Sammenligning med Eurostar register.
Rikshospitalet (30 dager, n=60), EUROSTAR
(in hospital, n=656). Mortalitet og komplikasjoner fra
sentralnervesystemet (slag og medullaischemi).


”Elephant trunk” operasjon


Aortaaneurysmer som strekker seg
gjennom aortabuen og nedover aorta
descendens kan opereres med såkalt
”elephant trunk” teknikk. Dette gjøres i 2
seanser (fig. 5).
Først via sternotomi med protesimplantasjon
i ascendens og bue og reimplantasjon
av halskarene i protesen. Protesen
sutureres til distale aortabue, og en løs
ende slippes ned i aorta descendens
(elefantsnabel). I andre seanse via thoracotomi
eller thorakolaparotomi, syes en
ny protese til denne ”snabelen” og videre
ned i aorta/bekken så langt som nødvendig,
med reimplantasjon av sidegrener.
Begge inngrep har relativ høy letalitet og
komplikasjonsrisiko, og noen pasienter
dør også i ventetiden før seanse 2 av
ruptur. Det utvikles derfor endovaskulære
metoder for seanse 2, som forhåpentlig
kan redusere ventetiden mellom inngrepene
og den totale operasjonsrisiko.
Hos oss har 54 pasienter fått utført
seanse I operasjon, med fire tidlige
og ytterligere fire sene dødsfall. 36
pasienter har gjennomgått seanse II med
fire tidlige dødsfall, mens 10 avventer
progresjon av sykdommen før evt. ny
operasjon.

 

 

Figur 5: Elephant trunk prosedyre. I denne illu-strasjonen
er seanse 2 gjort endovaskulært med stentgraft.
Tradisjonelt gjøres det via thorakotomi med
konvensjonell protese. (Bilde kopiert fra J Vasc Surg 2006;44:404)

 

Thorakoabdominale aorta


Thorakoabdominal aortakirurgi utgjør
hos oss knapt 20 % av det totale antall
inngrep på aorta hos voksne (fig. 1), men
er ressurskrevende. Thorakoabdominale
aneurismer inndeles etter Crawford i 4
grupper (fig. 6).

 

Figur 6: Crawfords inndeling av thorakoabdominal
aneurismer.


Type 1 og 2, og ofte type 3 opereres
ved hjelp av hjerte-lungemaskin, hvor
man trekker blod fra vena cava som oksygeneres
og reinfunderes i a femoralis. På
denne måten perfunderes underkropp
og indre organer mens de proksimale
anastomoser til intercostalarterier
syes. En annen fordel med dette er at
belastning på hjertet forårsaket av den
høye aortatangen reduseres. Vi bruker
thorakoabdominal tilgang ved å dele diafragma,
og dissekerer aorta fram delvis
retroperitonealt ved å løfte venstre nyre
og bukorganer mot medialt og delvis
intraabdominalt, avhengig av hvor langt
distalt sykdommen strekker seg. Intercostalarterier,
nyre- og intestinalarterier
reimpanteres suksessivt i protesen.
(fig. 7)

 

Figur 7: Thorakoabdominalt
aneurisme, Crawford type 2.
Reimplantasjon av intercostal-,
nyre- og intestinalarterier
i Dacronprotesen.


Nyrene avkjøles ved kontinuerlig infusjon
av kald Ringers løsning med Calciumblokker
i nyrearterieostiene. Store doser
corticosteroider gis som ødemprofylakse
på medulla. Risiko for medullaskade ved
slike inngrep er 5-15 %, størst ved Crawford
type 2. Ca. 30 % av pasientene har
gjennomgått aortakirurgi i andre deler av
aorta tidligere, oftest infrarenale aorta,
og dette øker risikoen for medullaskade.
Det er også øket risiko for nyresvikt, og
perioperativ mortalitet er 10-12 %. Aneurismediameter
bør derfor være > 60mm
før kirurgi anbefales med mindre det
foreligger klare ekspansjons- eller ruptursymptomer.
Disse pasientene har også
ofte komorbiditeter, og det gjøres systematisk
utredning av hjerte, lunge- og
nyrefunksjon. Hos oss er endovaskulær
behandling foreløpig ikke alternativ ved
thorakoabdominale aneurismer. Det
eksisterer prosedyrer med overstenting
av intestinal- og nyrearterier og åpen anleggelse
av bypass til disse. Dette er også
langvarige inngrep med høy morbiditet
og mortalitet, og det er så langt ingen
dokumentasjon på at det er bedre enn
mer konvensjonell åpen kirurgi.

 

Aorta abdominalis


I praksis menes med dette infrarenale
aorta. Suprarenale abdominale aortaaneurismer
(Crawford type 4) opereres
med thorakolaparotomi, mens infrarenale
aneurismer (AAA eller trippelA)
opereres via laparotomi, med anastomose
nedenfor nyrearteriene. Den første
åpne operasjon ble gjort i 1952, og den
første endovaskulære behandling i 1991.
Endovaskulær behandling var i starten
preget av implantatsvikt, men metoden
er mye forbedret o g det foreligger nå
randomiserte studier med pasienter som
var egnet anatomisk og medisinsk for
begge metoder. 30 dagers mortalitet er
lavere ved endovaskulær behandling (1,7
%) enn ved åpen kirurgi (4,7 %). Forskjell
i overlevelse vedvarer fram til 4 år, men
både behovet for reintervensjoner og
samlede kostnader er høyere ved endovaskulær
behandling (2). Det er ingen
forskjell i livskvalitet mellom gruppene.
De klassiske kriterier for anatomisk
egnethet for stentgraft er infrarenal hals
med >15mm lengde og <60∞ angulering,
samt bekkenarterier uten aneurismer,
med tilstrekkelig kaliber for innføring av
introducer og uten for mye kalk og slynget
forløp. Disse kriteriene modifiseres av
den teknologiske utvikling, for eksempel
behandling ved kort aneurismehals med
stenter med fenestrering eller utsparinger
for nyre- og intestinalarterier (fig. 8).

 

 

 

Figur 8 – A og B: Stentgraft med utsparing for a.
mesenterica superior og hull for nyrearterier, til bruk
ved svært kort infrarenal aneurismehals


Andelen av aneurismer som bedømmes
egnet for endovaskulær behandling
varierer. Hos oss er andelen knapt 20 %,
andre rapporterer 70-80 %. Henvisningspraksis
kan ha betydning, for eksempel
henvises pasienter med juxtarenale
aneurismer som ikke er egnet for endovaskulær
behandling til oss for åpen
kirurgi. Fremdeles er holdbarhet av stentgraft
ikke dokumentert ut over 4 år og
behovet for reintervensjoner er fortsatt
relativt høyt. Hos oss er også mortalitet
ved åpen kirurgi lavere (< 2 %) enn i de
randomiserte studier. Yngre pasienter
med lav operasjonsrisiko anbefales derfor
åpen kirurgi. En randomisert studie
sammenlignet konservativ medisinsk
behandling og stentgraft hos pasienter
som var inoperable for åpen kirurgi (3).
Overraskende viste denne ingen forskjell
i mortalitet. Disse pasientene dør altså av
sin komorbiditet, vesentlig hjertesykdom,
og ikke av sine aneurismer, og de har
ingen nytte av aneurismebehandling,
selv med en mini-invasiv metode som
stentgraft.
Det er dokumentert at screening gir betydelig
redusert dødelighet totalt sett ved
AAA (4). Det startes nå screening-program
i statlig regi både i USA og Storbritannia.
Programmene er rettet mot menn over
65 år, som kalles inn til ultralyd en gang.
Dersom aorta er normal er flere undersøkelser
unødvendig, og dersom den er
dilatert tilbys man kontroller. Operasjonsindikasjon
bedømt ut fra diameter er
50-55mm. Det foregår også studier for å
bedømme om stentgraft-behandling av
mindre aneurismer kan forebygge ruptur
og dødelighet av AAA.

 

Kommentar


Behandling av aortasyk
om er en økende
og ressurskrevende del av vår virksomhet.
Pasientene har ofte andre sykdommer i
tillegg, og mange har utbredt aortasykdom
i flere nivåer, og flere inngrep kan
være aktuelle. Både degenerative aneurismer
og disseksjon er progredierende
lidelser, og trenger kontinuerlig oppfølging.
Behandlingen må individualiseres
både med hensyn til komorbiditeter,
”timing” og rekkefølge av inngrep, og
valg av metode, hvor både åpen kirurgi,
endovaskulær behandling og hybride
prosedyrer benyttes.

 

Referanser:


1. Leurs LJ et al. Endovascular treatment of thoracic aortic diseases:
combined experience from the EUROSTAR and United Kingdom
Thoracic Endograft registries. J Vasc Surg 2004; 40: 670-9.

2. EVAR Trial participants. Endovascular aneurysm repair versus
open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR
trial 1): randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 2179-86.

3. EVAR Trial participants. Endovascular aneurysm repair and
outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic
aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. Lancet. 2005;
365: 2187-92.

4. Fleming C et al. Screening for abdominal aortic aneurysm: a
best-evidence systematic review for the U.S. Preventive Services
Task Force. Ann Intern Med. 2005; 142: 203-11