PILONIDAL SYKDOM

Som LIS i kirurgi lærer du raskt å gjenkjenne tilstander du ofte møter, for eksempel akutt appendisitt, kolecystitt og ileus. Pilonidal sykdom kan debutere akutt og bli henvist for å få en øyeblikkelig hjelp-vurdering. Vi skal se litt på hvordan sykdommen kan arte seg, mulige differensialdiagnoser og forslag til håndtering.

Du er på din femte måned som LIS i kirurgi på et lite lokalsykehus. Du har nettopp kommet på nattevakt og er på vei til akuttmottaket for å tilse flere pasienter som ligger og venter. En 21 år gammel mann er meldt inn med perianal abscess, og på vei inn til ham går du gjennom din mentale sjekkliste før oppmelding til kirurgi. Når du undersøker pasienten mistenker du at han har en abscess, men den sitter ikke der du forventet. Pasientens hud er rød og irritert i midtlinjen mellom nates og har tre små åpninger hvor det tømmer seg blodig, blakket væske. Til venstre for midtlinjen er det en øm, fluktuerende oppfylning på ca. 3 x 3 cm som ligger 10 cm kranialt for endetarmsåpningen. Pasienten er ved god allmenntilstand. Han er afebril, har leukocytter innenfor referanseområdet og CRP 14. På listen din over differensialdiagnoser har du kanskje perianal abscess, hidradenitis suppurativa og pilonidal abscess. Disse tilstandene bør gjenkjennes og diagnostiseres klinisk.

«Kjært barn har mange navn», sies det. Pilonidal sinus, «tvilling» og sakralcyste er begreper som gjerne brukes om hverandre når det snakkes om pilonidal sykdom. Denne artikkelen omhandler sykdomstilstanden som befinner seg i midtlinjen, nærmere bestemt glutealkløften, eller rima internates (rumpesprekken) om du vil. For ordens skyld nevnes det at tilstanden også kan finnes i eksempelvis navlen, hodebunn og mellom fingrene. Insidensen av pilonidal sykdom estimeres til 26 per 100.000 innbyggere (1). Tilstanden er ervervet og debuterer oftest i 20-årsalderen. Den ses sjelden etter fylte 40 år. Begge kjønn affiseres, menn to til tre ganger hyppigere enn kvinner. Risikofaktorer er overvekt, lokalt traume, dyp glutealkløft, hirsutisme, stillesittende livsstil og polycystisk ovariesyndrom (PCOS)(1-3). Tilstanden kan debutere uten at noen av de ovennevnte risikofaktorer er til stede.

Utviklingen antas å starte med lokalt traume eller irritasjon, eksempelvis mye trykk eller gniing i området etter langvarig sitting. Dette fører til betente hårsekker (follikulitt) som etter hvert utvikler seg til små gruver, porer eller «pits». Avfallsstoffer samler seg i disse åpningene, inkludert håravfall fra hode, rygg eller nates. Anatomiske forhold (dyp og eventuelt rikt behåret glutealkløft) og mekanisk stress resulterer i at hårsekkene ikke får tømt seg og at avfallsstoffer (eksempelvis hår) presses innover. Likeså får bakterier innpass i området. Nærheten til anus med tilhørende bakterieflora, rikelig fukt og varme gjør at forholdene ligger godt til rette for bakterievekst. Deretter kan utvikling av infeksjon og mulig abscedering følge.

Med patogenesen og utviklingen i mente kommer det kanskje ikke som en overraskelse at tilstanden kan arte seg veldig ulikt. Pasienter kan være asymptomatisk og ikke være klar over at de har én eller flere sinuser. Pasienten du primært ser på vakt presenterer med akutt debut eller forverring av kronisk tilstand med cellulitt og/eller abscedering. En tredje kategori er pasienter med kroniske plager som gjerne har konstant eller intermitterende sekresjon fra sinuser med svingende symptombyrde.

Når du er på vakt, har du antakelig en måte å sortere hastegrader og tilstander på. For eksempel tar du stilling til om en tilstand er farlig eller ei. Dernest vurderer du om behandling av tilstanden haster. Etter disse vurderinger bør du også ta stilling til videre behandling eller oppfølging. Håndtering av abscesser er en av få tilstander hvor det er lite rom eller grunnlag for diskusjon. En tilgjengelig abscess skal incideres og dreneres. Pilonidale abscesser er intet unntak.

Tilbake på vakt i akuttmottaket finner du indikasjon for å drenere den pilonidale abscessen. Vurderinger du bør gjøre, gjerne i samråd med bakvakt:

• Hvor omfattende drenasje skal gjøres: er det adekvat å tømme abscessen, eller det behov for mer omfattende revisjon?
• Hvor vil du legge incisjonen for å drenere abscessen?
• Holder det med lokalbedøvelse, eller er det behov for spinalbedøvelse eller generell anestesi?

Som hovedregel bør øyeblikkelig hjelp-intervensjon fokusere på å drenere abscessen og sikre at abscesshulen blir adekvat drenert, både for puss og annen materie. Så sant abscessen ikke er sprekkeferdig i midtlinjen, er det tilrådelig å incidere fra lateralsiden, gjerne et par cm fra midtlinjen. Dette gjøres for å redusere tid til tilheling (4). Om drenasjen skal gjøres i lokalbedøvelse eller i narkose er en skjønnsmessig vurdering. Mindre abscesser kan gjerne incideres i lokalbedøvelse, det viktigste er at jobben gjøres skikkelig mens samarbeidet med pasienten går greit.

På vakt er du heldig og har en interessert og «hands-on» bakvakt som blir med deg inn til pasienten i akuttmottaket. Etter god og utførlig informasjon til pasienten vasker og dekker dere sterilt. Ved hjelp av velplassert lokalbedøvelse og en lateral tilgang får dere drenert og skylt ut abscessen godt. Det tømmer seg for både puss og hår, og dere skyller til dere er sikre på at kaviteten er ren og tom.

Det viktigste i pasientbehandlingen på vakt er som beskrevet over. En plan for videre oppfølging og behandling må nå lages. Som med andre drenerte abscesser er det et mål at abscesshulen får gro fra bunnen av og at huden ikke lukker seg først. Pasienten bør forberedes på sekresjon, spotblødninger og ubehag i området de nærmeste FIGUR 1. Preoperativ markering lages med pasienten i bukleie som viser hvor nates møtes når de presses sammen. Bildet er tatt og brukes med modellens samtykke. FIGUR 2. Ellipseformet markering som illustrerer planlagt eksisjon. Denne skal inneholde midtlinjen samt sinusåpninger (ikke synlig på modellen) og ligger an mot den ene «møtelinjen». Skissen lages med pasienten i bukleie med en pute under symfysen og nates tapet til side. Bildet er tatt og brukes med modellens samtykke. TEMA: CHIRURGIA MINOR 156 I KIRURGEN 3-2024 ukene. Området kan med fordel skylles med hånddusj et par ganger i døgnet under tilheling. Pasienter med lesjoner nær anus må også informeres om risiko for kontaminasjon fra endetarmen og bør skylle med hånddusj etter toalettbesøk. Sykdommen manifesterer seg oftere kranialt i glutealkløften slik at dette sjelden er et stort problem.

Generelle prinsipper du bør anbefale pasienten er god hygiene og regelmessig hårfjerning i området, i hvert fall for de pasientene som har rikelig hårvekst. Det er ingen store, gode studier som har tatt for seg metode for hårfjerning. Ved vårt sykehus er det vanlig å anbefale bruk av hårfjerningskrem. Andre muligheter er barbering (maskin eller høvel), laserbehandling eller voksing. Kostnader forbundet med de ulike metodene er et ikke uvesentlig aspekt. Likeså må man kanskje vurdere hvor gjennomførbart det er å fjerne hår i glutealkløften uten bistand fra andre. Den optimale hårfjerningen er kanskje den pasienten realistisk kan få gjennomført?

Du må også ta stilling til om pasienten skal ha oppfølging, enten hos fastlege eller ved kirurgisk poliklinikk. I den forbindelse er det naturlig å se litt på kirurgisk behandling av pilonidal sykdom for å vurdere hvordan pasienten best følges opp.

Gjennom tidene er det brukt et utall ulike operative behandlinger. Som en mer erfaren kollega så elegant sa: «Hvis det er mange behandlingsmuligheter, er det antakelig fordi ingen av dem er spesielt gode». Tidligere var det for eksempel vanlig å gjøre store eksisjoner ned til sakralfascien og deretter belage seg på sekundær sårtilheling. Uttalt morbiditet som smerte, infeksjon, relativt høy residivrate og langvarig rekonvalesens gjør at denne metoden brukes mindre i dag. Formålet med denne artikkelen er ikke å gjøre et historisk dypdykk, men å introdusere noen av de vanligste behandlingsmetodene.

Den asymptomatiske pasienten skal vi holde oss langt unna. Husk, primum non nocere. Anbefalingen om renhold og hårfjerning samt generell informasjon om tilstanden bør være tilstrekkelig.

Den akutt syke pasienten har vi allerede diskutert, og abscesser skal altså dreneres. Eventuell ledsagende cellulitt kan behandles med antibiotika dersom du finner indikasjon for det.

Pasienter med kroniske sinuser med sekresjon eller residiverende akutte infeksjoner og abscesser kan by på større utfordringer. For pasientene med fistelproblematikk gjøres det ved noen sykehus curettage i sinusene i lokalbedøvelse. Formålet da er å fjerne infeksiøs materie så vel som hår/annet som skaper fremmedlegemerespons, slik at det hele kan gro fra bunnen. Uten å gå i nærmere detalj nevnes ulike «minimalt invasive» tiltak rettet mot sinuser med formål å eliminere disse: installasjon av fibrin-lim, phenolbehandling, eksisjon (med kniv eller stanse) og endoskopisk destruksjon med diatermi. Det kan tenkes at denne type behandling kan være gunstig når pasienten har relativt begrenset sykdom.

Pasienter som har residiverende infeksjoner med abscedering eller er hyppig plaget med omfattende sekresjon bør antakelig vurderes for kirurgi. I myriaden av metoder for kirurgisk behandling kan vi for enkelhets skyld dele dem inn i to kategorier: eksisjon uten lukking med sekundær sårtilheling og eksisjon med primær lukking, enten i eller utenfor midtlinjen. Et enkelt søk etter prosedyrer for pilonidal sykdom foreslår for eksempel Karydakis lappeplastikk, Bascom kløft-løft, Rhomboid lappeplastikk, V-Y lappeplastikk og Z-plastikk. Det er vist at asymmetrisk sårlukking, altså utenfor midtlinjen, har bedre langtidsresultat i form av færre sårrupturer, mindre sårinfeksjoner, kortere tilhelingstid og mindre residiv (5,6). Ved vårt sykehus benyttes Bascoms kløft-løft prosedyre.

Under en Bascom prosedyre gjøres en elliptisk eksisjon som inkluderer midtlinjen og vev fra en av sidene, naturlig nok den som eventuelt innehar sykdom. Eksisjonen er relativt overfladisk og fjerner dypere vev kun der det foreligger sykdom, eksempelvis sinuser. Sårkantene undermineres slik at de kan adapteres uten for mye tensjon. Det anlegges vakuumdren i sårbunnen, lukkes subkutant i to lag og deretter intrakutant med tre eksterne forankringer. Hudlukkingen legges lateralt for midtlinjen. Denne metoden fjerner ikke bare sykdom, men gir glutealkløften et “løft” slik at den blir grunnere. Hensikten med å flate ut den dype rumpesprekken er å forebygge residiv ved å eliminere en av risikofaktorene. Ved preoperativ vurdering er dette et viktig punkt å formidle til pasienten, både at det vil tilkomme et arr, og at utseende på rumpen blir endret.

Langtidsresultater av Bascom kløft-løft viser relativt lite komplikasjoner og få residiv (7-10). Operasjonen er vurdert som egnet både som første kirurgiske behandling og som behandling av residiverende, kompliserte tilfeller.

Når vi først har nevnt en preoperativ vurdering, kan det passe med en refleksjon rundt dette temaet. Grunn- TEMA: CHIRURGIA MINOR KIRURGEN 3-2024 I 157 leggende i kirurgisk behandling er pasientseleksjon: er det indikasjon for kirurgi og i så tilfelle hvilken? Ved vurdering for kirurgi er det lurt å be pasienten selv definere i hvor stor grad han er plaget. Du må skaffe deg en oversikt over hvilke symptomer pasienten har og hvor fremtredende disse er i pasientens hverdag. Eksempel på spørsmål du kan stille er om pasienten opplever at sykdommen går ut over livskvaliteten. Hva som påvirker pasientens livskvalitet er subjektivt og dette kan du som lege ikke definere på andres vegne. Som behandlende lege har du et overordnet ansvar for å vurdere og eventuelt skolere pasienten i den medisinske «kost-nytte-vurderingen» som foretas. Er det sannsynlig at pasienten vil få et godt postoperativt resultat som bidrar til økt livskvalitet, eller er det en høy risiko for komplikasjoner, residiv eller andre postoperative plager? Å fatte en beslutning om at en pasient skal tilbys kirurgi eller ei kan være utfordrende. Dette gjelder særlig når man har lite befatning med prosedyren det gjelder og man ikke har sett så mange postoperative forløp. Bruk kollegiet for det det er verdt og få bistand til vurderingen av en mer erfaren kollega. Etter hvert vil du merke at du kan gjøre flere slike vurderinger selv.

På vakt har du gjort en grundig anamnese av pasienten du drenerte abscess på. Det viser seg at han har hatt problemer til og fra i nesten fire år, og dette er andre gang han har fått drenert en abscess. Du finner indikasjon for å gi ham en antibiotikakur og setter han opp til kontroll hos deg selv ved poliklinikken. Når han kommer til kontroll, har den akutte inflammasjonen roet seg. Han har fem sinuser hvorav tre av disse til stadighet væsker. Pasienten opplever seg mye plaget av ubehag i området og har vansker med renhold og sjenanse. I samarbeid med bakvakten som også behandlet pasienten finner dere det riktig å tilby pasienten operasjon, noe han er veldig innstilt på. Han kommer til dere på dagkirurgen og du får omsider vært med på din første Bascom. På kontroll hos deg ti dager postoperativt fjerner du stingene og du kan konkludere med at tilhelingen så langt er god. Læringsutbyttet av å følge pasienten gjennom hele behandlingsforløpet er stort, og du ser frem til neste gang du kan få hjelpe en pasient med pilonidal sykdom.

 

REFERANSER:

1. Søndenaa K, Andersen E, Nesvik I, Søreide J A. Patient characteristics and symptoms in chronic pilonidal sinus disease. Int J Colorectal Dis 1995; 10: 39 – 42.
2. Khanna A, Rombeau JL. Pilonidal disease. Clin Colon Rectal Surg 2011; 24:46.
3. Akinci OF, Bozer M, Uzunköy A, Düzgün S A, Coşkun. Incidence and aetiological factors in pilonidal sinus among Turkish soldiers. Eur J Surg 1999; 165: 339 – 42.
4. Bascom J. Pilonidal disease: origin from follicles of hairs and results of follicle removal as treatment. Surgery 1980; 87: 567 – 72.
5. Cai Z, Zhao Z, Ma Q, Shen C, Jiang Z, Liu C et al. Midline and off-midline wound closure methods after surgical treatment for pilonidal sinus. Cochrane Database Syst Rev 2024; 1:CD015213.
6. McCallum IJD, King PM, Bruce J. Healing by primary closure versus open healing after surgery for pilonidal sinus: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008; 336: 868 – 71.
7. Rushfeldt C, Søreide K. Kirurgisk behandling av pilonidal sykdom. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 936-9. (Oversiktsartikkel)
8. Rushfeldt C, Bernstein A, Norderval S, Revhaug A. Introducing an asymmetric cleft lift technique as a uniform procedure for pilonidal sinus surgery. Scand J Surg 2008; 97: 77 – 81.
9. Abdelrazeq AS, Rahman M, Botterill ID, Alexander DJ. Short-term and long-term outcomes of the cleft lift procedure in the management of nonacute pilonidal disorders. Dis Colon Rectum 2008; 51: 1100 – 6.
10. Immerman SC. The Bascom Cleft Lift as a Solution for All Presentations of Pilonidal Disease. Cureus. 2021 Feb 1;13(2):e13053. doi: 10.7759/cureus.13053. PMID: 33552799; PMCID: PMC7854339.