Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Kirurgisk behandling av pankreassvulster

Det finnes en rekke benigne, premaligne og maligne svulster utgående fra den eksokrine eller endokrine delen av pankreas. Adenokarsinom utgående fra eksokrint gangepitel er den vanligste kreftformen i pancreas og en av de hyppigste årsakene til kreftrelatert død. Kirurgi kombinert med kjemoterapi er den eneste muligheten for langtidsoverlevelse, men kun ca 15-20 % er resektable ved diagnosetidspunktet. Denne artikkelen fokuserer på den kirurgiske behandlingen av i svulster i pancreas.

Starten på pankreaskirurgien
Den første rapporterte operasjonen for en pankreastumor var en distal pankreasreseksjon i 1882 av Friedrich Trendelenburg (1). Alessandro Codivilla i Italia (1898) og William Halsted i USA (1898) gjorde forsøk på reseksjon av pankreashodet, men uten suksess. Frem til 1909 var det rapportert totalt 20 reseksjoner av ulike svulster i ulike deler av pancreas, inkludert fem reseksjoner av pankreashalen med høy dødelighet grunnet blødninger og postoperative infeksjoner hos 45 % (2). Metoden ble videreutviklet blant andre av den amerikanske kirurgen Robert Coffey som gjorde en serie med forsøk på hunder og beskrev ende-til-ende pancreatoenterostomi. Walther Kausch i Tyskland beskrev i 1909 den første vellykkede 2-stegs pankreatoduodenektomi (PD) for ampullecancer. I 1929 gjennomførte Roscoe Graham første kurative enukleasjon av et insulinom i pancreas. I 1935 beskrev den amerikanske kirurgen Allen Oldfather Whipple 2-stegs PD som han senere modifiserte til 1-stegs prosedyre slik vi kjenner den i dag (3). Whipple gjennomførte til sammen 37 PD med en mortalitetsrate på 33 %. De neste ti årene var det fortsatt høy mortalitet og morbiditet relatet til inngrepet. Flere i det kirurgiske miljøet tok til orde for at en avlastende by-pass prosedyre hadde mindre morbiditet og gav pasienten bedre livskvalitet enn PD, og foreslo å ikke utføre PD. På 1980 tallet begynte arbeidet med sentralisering av pankreaskirurgien og opprettelse av høyvolumsentra som kunne rapportere mortalitet på mindre enn 5 %.

Resektabilitetsvurdering
Den preoperative vurderingen består av to elementer; om tumor er teknisk resektabel og om pasientens komorbiditet tillater gjennomføring av kirurgien. Kontrastforsterket CT i arteriell og portovenøs fase er gullstandarden for den primære diagnostikken og vurdering av teknisk resektabilitet. Bildene sammen med kliniske opplysninger blir vurdert i et multidisiplinært pankreasmøte bestående av spesialister i pankreaskirurgi, onkologi, patologi, gastroenterologi og abdominal radiologi.
På CT fremstilles duktalt adenokarsinom typisk som en solid hypodens lesjon med ev. sekundær dilatasjon av oppstrøms pancreas og gallegang (”double duct sign”). Derimot er nevroendokrine svulster som regel hypervaskuære i arteriell fase og kan en sjelden gang være cystiske. Pankreastumoren vurderes i forhold til innvekst i naboorganer, karaffeksjon, lymfeknutemetastaser og eventuelt fjernmetastaser (lever og lunge primært). Absolutte kontraindikasjoner mot kirurgi ved pankreascancer er fjernmetastaser, affeksjon av vena porta/vena mesenterica superior uten stamme for å kunne rekonstruere karet, og affeksjon av arteria mesenterica superior, truncus coeliacus eller arteria hepatica. Forstørrede lokale lymfeknuter, innvekst av tumor i arteria gastroduodenalis, duodenum, kolon eller ventrikkel er ikke kontraindikasjoner mot kirurgi. Dersom pankreascancer affiserer vena porta/vena mesenterica superior, vurderes pasienten som borderline resektabel og henvises til neoadjuvant kjemoterapi, mens veneaffeksjon som ikke muliggjør venerekonstruksjon og arterieaffeksjon vurderes som lokalavansert sykdom og anses som ikke-resektabel. Et annet viktig poeng med 3-fase CT er kartlegging av anatomien med hensyn til aberrant anatomi hvor hyppigste variant er arteria hepatica dextra som avgår fra arteria mesenterica superior, noe som må tas hensyn til ved PD.
Bruk av endoskopisk retrograd cholangiopankreatografi ERCP med børstecytologi eller endoskopisk ultralyd med finnålscytologi (EUS-FNAC) anvendes kun dersom det er radiologisk usikkerhet om det foreligger pankreastumor. Børstecytologi har høy spesifisitet, men lav sensitivitet, mens EUS-FNAC har både høy sensitivitet og spesifisitet. Begge er invasive prosedyrer med risiko for komplikasjoner og anvendes ikke rutinemessig i diagnostikken. MR lever anvendes dersom det er tvil om levermetastaser. Bruk av FDG-PET CT gjøres ikke rutinemessig i utredning, men kan være nyttig i selekterte tilfeller hvor CT eller MR ikke kan avklare eventuelle metastaser, eller i forbindelse med utredning av residiv etter gjennomført kirurgi.
Klinisk vurdering av pasientens allmenntilstand og komorbiditet avgjør om man anbefaler kirurgisk behandling. Pasienten skal ikke bare tåle inngrepet, men også eventuelle komplikasjoner relatert til kirurgien. Hos pasienter med hjerte- og lungesykdom er preoperativ hjerte- og lungemedisinsk vurdering obligat. Ved klinisk undersøkelse vil man eventuelt finne en forstørret, palpabel galleblære (Courvoisiers tegn) og vurdere icterus med eventuell ledsagende kløe, hvor siste kan indikere behov for preoperativ drenasje av galleveiene. Forstørret supraklavikulær lymfeknute på venstre side (Virchows glandel), periumbilikal lymfeknute (sister Mary Josephs glandel) eller perirektal tumor (Blumers shelf), er sjeldne funn og tyder på disseminert sykdom. Tumormarkør CA19-9 kan være falsk forhøyet ved høy bilirubin, men en firesifret verdi er suspekt på mer avansert sykdom.

Preoperativ drenasje av galleveiene
I tillegg til å behandle symptomer som kløe, har pasienter med stille icterus tradisjonelt blitt behandlet med preoperativ avlastning av galleveiene da kolestase kan medføre koagulopati samt redusert nyre- og hjertefunksjon (4). Det er omdiskutert om de negative effektene av kolestase over et begrenset tidsrom kan rettferdiggjøre preoperativ drenasje av alle pasienter med icterus (5). Bakgrunnen for dette er at både endoskopisk retrograd stenting (ERCP) og perkutan antegrad transhepatisk stenting (PTC) kan medføre komplikasjoner som blødning, perforasjon, kolangitt og pankreatitt som vil kunne forsinke videre kirurgisk behandling. I tillegg vil inneliggende dren kunne kontaminere galleveiene som kan medføre høyere forekomst av postoperative infeksjoner (6,7).
Ved intraktabel kløe eller kolangitt er det åpenbar indikasjon for preoperativ drenasje. Per i dag foreligger det rimelig god evidens for at avlastning av galleveier hos pasienter med kolestatisk icterus er assosiert med økt risiko for komplikasjoner i forbindelse med selve drenasjen og i det perioperative forløpet (8). Det anbefales ikke rutinemessig preoperativ drenasje hos pasienter som kan gå direkte til kirurgi. Dette må revurderes dersom ventetiden til kirurgi blir uakseptabelt lang eller det er indikasjon for neoadjuvant kjemoterapi.

ERCP er tradisjonelt oppfattet å være den foretrukne metoden for avlastning av galleveiene pga relativ høyere suksessrate, ingen behov for eksterne dren og relativt lave komplikasjonsrater sammenlignet med PTC (9). Heldekket, selv-ekspanderende metallstenter (SEMS) er sannsynligvis å foretrekke over plaststenter pga bedre patency (10). Udekkede metallstenter anbefales ikke hos potensielt resektable pasienter.

Figur 1. Tumor i caput pancreatis uten affeksjon av sentrale kar som kan opereres med pankreatoduodenektomi.

Pankreatoduodenektomi
Pankreatoduodenektomi (PD) er standard inngrep ved tumor i caput pancreatis eller processus uncinatus samt perimampullære svulster (Figur 1). Den hyppigst forekommende maligne svulsten som opereres med PD er adenokarsinom i pancreas, etterfulgt av distalt kolangiokarsinom, ampullecancer og duodenalcancer. Utover dette utføres PD ved nevroendokrine svulster, premaligne og maligne cystiske pankreaslesjoner, GIST i duodenum og andre sjeldent forekommende svulster med beliggenhet i caput pancreatis eller periampullært. PD gjøres standard ved laparotomi og det er foreløpig kun noen få sentra i verden hvor denne kirurgien gjøres minimalt invasivt (laparoskopisk eller robotassistert). Abdomen åpnes med supraumbilicalt midtlinjesnitt eller taksnitt, og det gjøres eksplorasjon for malign ascites, carcinomatose, levermetastaser eller tumorinnvekst i sentrale kar eller naboorganer. Suspekte funn granskes med frysesnitt. Etter en bred kocherisering med eksponering av pankreashodet, åpnes det gastrokoliske ligamentet og vena mesenterica superior frigjøres. «Gastrocolic venous trunk» deles slik at man får tilgang til vena mesenterica superior ved nedre kant av pancreas. Det gastrohepatiske ligamentet åpnes og lymfeknute over arteria hepatica communis (stasjon 8) eksideres. Videre identifiseres og deles avgangen til arteria gastroduodenalis. Ligamentum hepatoduodenale fridissekeres og arteria hepatica propria identifiseres og spares. Galleblæren tas ned og blir en del av preparatet. Ductus hepaticus communis deles like kranialt for ductus cysticus. Ductus choledochus sammen med lymfeknuter ved stasjon 12b og 12p (henholdsvis langs gallegangen og portvenen) frigjøres fra portvenen og arteria hepatica propria, og følger preparatet. Dersom det ikke er en høy duodenalcancer eller mistanke om tumorinnvekst i bulbus duodeni, gjøres som regel en pylorusbevarende reseksjon fremfor en klassisk PD hvor antrum ventriculi reseseres (Figur 2a og 2b). Flere sammenliknende studier har sett på pylorusbevarende og klassisk PD uten å finne store forskjeller når det gjelder komplikasjoner, onkologisk resultat eller postoperativ funksjon (11,12). De to prosedyrene er derfor sidestilt og valget overlates til den enkelte kirurg/institusjon. Etter deling av jejunum ca 20 cm distalt for Treitz ligament, deles pancreas over vena porta/vena mesenterica superior. Caput pancreatis og processus uncinatus frigjøres fra vena mesenterica superior og arteria mesenterica superior. Mindre grener fra både venen og arterien deles og arteria pancreaticoduodenalis inferior ligeres. Lymfeknuter i stasjon 13 (langs vena mesenterica superior, bak pancreas), 14a (arteria mesenterica superior), 14v (gastrocolic trunk) og 17 (pancreatoduodenal) følger ut med preparatet. Det tilstrebes at kun laterale 180 grader av lymfatisk vev langs arteria mesenterica superior reseseres for å unngå komplett denervering av arterien og dermed risiko for postoperativ diare.
Rekonstruksjonen starter med å trekke opp jejunumenden retrokolisk og anlegge en ende-til-side tolaget pankreatikojejunostomi. Det er beskrevet mange metoder for denne anastomosen og den nederlandske pankreascancergruppen har laget en didaktisk oversikt som kan leses på: www.pancreatic-anastomosis.com. Distalt for denne anastomosen anlegges en ende-til-side enlaget hepatikojejunostomi. Ca 30-40 cm distalt for denne lages en antekolisk ende-til-side duodenojejunostomi/gastroenterostomi.
Dersom det peroperativt foreligger funn som gjør pasienten inoperabel, utføres etter individuell vurdering dobbel bypass (hepatikojejunostomi og/eller gastroenterostomi), men flere studier har vist at endoskopisk anlagt gallegangsstent og/eller duodenalstent er et fullgodt alternativ (13).

Figur 2a. Pylorusbevarende pankreatoduodenektomi hvor duodenum like postpylort er anastomosert til jejunum.
Figur 2b. Klassisk pankreatoduodenektomi hvor ventikkelen er delt ved corpus ventriculi og det er anlagt en gastrojejunostomi.

Distal pankreasreseksjon – åpent eller minimalt invasivt
Laparoskopisk pankreashalereseksjon ble først beskrevet av Cuschieri i 1994 (14) og nå, 127 år etter Trendelenburgs første rapport er minimalt invasivt (laparoskopisk eller robotassistert) tilgang en relativt utbredt og trygg metode i øvede hender (15). Retrospektive og prospektive kohortstudier viser at åpen og minimal invasiv tilgang har sammenlignbar operasjonstid (200-240 min), perioperativ mortalitet (0,5 %) og pankreafistelrate (17-20 %), mens perioperativ morbiditet og blodtap er lavere og sykehusoppholdet kortere med minimal invasiv kirurgi (16,17). Onkologiske resultater er også sammenlignbare med lik R0 rate, antall høstede lymfeknuter og total 5 års overlevelse på rundt 35 % etter reseksjon av adenokarsinom (18,19). Det er nylig publisert en randomisert studie fra Nederland som har sammenliknet laparoskopisk og åpen pankreashalereseksjon og funnet kortere liggetid og bedre livskvalitet ved laparoskopisk reseksjon (20). Det foregår nå en internasjonal randomisert studie som ser på det onkologiske resultatet ved åpen og laparoskopisk pankreashalereseksjon (DIPLOMA).
Spredning til regionale lymfeknuter forekommer hyppig ved adenokarsinom i pancreas (30–70 %), invasiv intraduktal papillær mucinøs neoplasi (IPMN) (46 %) og invasiv mucinøs cystisk neoplasi (MCN) (24 %) (21). Ved mistanke om malignitet skal derfor alle lymfeknuter fjernes fra stasjon 9 (ved truncus coeliacus), stasjon 10 (i milthilus), stasjon 11p og 11d (langs miltarterien) samt stasjon 16 og 18 caudalt for pancreas mot Treitz. Komplett sanering av lymfeknuter på stasjon 10 innebærer splenektomi (22).
Ved mistanke om benigne eller premaligne tilstander som IPMN og MCN hvor det ikke er mistanke om invasiv cancer eller høygradig dysplasi kan milten eventuelt bevares, da splenektomi medfører en risiko for kapselkledde bakterieinfeksjoner hos 1-5 %, med en dødelighet på 50-70 % (21). Vaksinasjon gitt i henhold til gjeldende retningslinjer gir imidlertid god beskyttelse mot bakterieinfeksjoner.
Standard distal pankreasreseksjon kan utføres enten med eller uten splenektomi. Dersom milten skal bevares kan dette gjøres enten med («Warshaw» teknikk) eller uten («Kimura» teknikk) reseksjon av miltkarene (23,24).
Kirurgisk teknikk ved distal pankreasreseksjon med splenektomi. Laparoskopisk distal pankreasreseksjon kan gjøres med to tilnærminger; enten ved å ta ned venstre kolonfleksur og komme i plan over Gerotas fascie, dele det gastrokoliske ligamentet fra lateralt til medialt til en kommer inn i bursa omentalis og får oversikt over ventrale del av pancreas. Det andre alternativet er å begynne med å dele det gastrokoliske ligamentet fra medialt til lateralt og gå rett inn i bursa omentalis og dele distalt for den gastroepiploiske arkaden. Fordelen med den første metoden er at man kommer inn i riktig sjikt langs Gerotas fascie og kan følge det planet fra pankreashalen og videre sentralt på pancreas. Den andre metoden kan være nyttig hos adipøse pasienter hvor det kan være vanskelig å finne rett sjikt grunnet kraftig oment og tykt gastrokolisk ligament. Arteria gastrica breves deles opp til venstre crus diafragmaticus. Ved subtotal distal pankreasreseksjon følges fremsiden av vena mesenterica superior under collum pancreatis til innmunningen av vena lienalis visualiseres og videre langs vena porta. Før deling av arteria lienalis, er det en fordel å omsirkle vena lienalis da trykkfallet etter deling av miltarterien kan vanskeliggjøre venedisseksjonen. Etter deling av arterien, deles miltvenen med stapler. Pancreas deles i nivå med collum (ved subtotal distal pankreasreseksjon) med staplerapparat. Pankreashalen dissekeres fri langs retroperitoneum i overkant og ventralt for Gerotas fascie og ventralt for venstre binyre. Dersom det er mistanke om infiltrasjon i Gerotas fascie, må disseksjonsplanet gå dypere for å inkludere disse strukturene. Tilslutt deles miltens tilhefting til laterale bukvegg (Figur 3).
Kirurgisk teknikk ved distal pankreasreseksjon uten splenektomi. «Warshaw» teknikken baserer seg på at sirkulasjonen til milten er bevart via brevia kar fra ventrikkelen (Figur 4). Den er raskere og enklere enn «Kimura» teknikken hvor miltkarene bevares (Figur 5). Imidlertid forekommer postoperativ miltinfarkt, og smerter hyppigere pga suboptimal blodforsyning og drenasje via breveskarene (21). Operasjonen er lik den ved reseksjon av miltkar og splenektomi bortsett fra at alle breviskar bevares, og at kar til og fra milten (henholdsvis arteria og vena lienalis) må settes av nært hilus (23). «Kimura» teknikken innebærer reseksjon av pankreashalen mens karene til og fra milten bevares (Figur 5). Operasjonen begynner likt som ved reseksjon med splenektomi. Miltvenen ligger under og bak pancreas. For å dissekere denne fri må kjertelen derfor løftes opp i kranial retning fra retroperitoneum. Deretter deles løst bindevev som kler venen («fusion» ligament) slik at de små (og veldig skjøre) sidegrenene til miltvenen kan ligeres eller klipses (24). Når hele miltvenen er isolert ut til forgreningene i milthilus, isoleres miltarterien på oversiden av pancreas. Dette er som regel problemfritt da den ligger adskilt fra kjertelen.

Figur 3. Distal pankreasreseksjon med splenektomi hvor tumor sitter i cauda pancreatis.
Figur 4. Milbevarende distal pankreasreseksjon ad modum Warshaw hvor miltarterien og venen er delt og milten er sirkulert hovedsakelig fra breves karene.
Figur 5. Milbevarende distal pankreasreseksjon ad modum Kimura. Miltkarene dissekeres fri fra pancreas og sirkulerer milten.

Sentral pankreatektomi
Sentral pankreatektomi er en parenkymsparende prosedyre for eksisjon av lavgradig maligne lesjoner fra collum- og proksimale deler av cauda pancreatis (Figur 6a). Dette inkluderer nevroendokrine svulster og non-invasive MCN eller IPMN. Sentral pankreatektomi kan også være indisert for eksisjon av metastaser (f. eks. fra klarcellet nyrecellecancer). Ved sentrale lesjoner i pancreas kan disse forøvrig eksideres enten via en PD eller distal pankreatektomi, men fordelen med sentral reseksjon er at prosedyren er parenkymsparende og miltbevarende. Operasjonen kan utføres både åpent og laparoskopisk. Etter at sentrale deler av kjertelen er avsatt, lukkes stumpen mot caput med stapler, mens den distale pankreasenden anastomoseres til en jejunumslynge med ende-til-side anastomose som en Roux-en-Y løsning (Figur 6b).
Sentral pankreatektomi er ikke uten komplikasjoner og det er rapportert perioperativ morbiditet på 45 % og fistuleringsrate på 36 %. Perioperativ mortalitet er < 1 %. Sammenlignet med PD, forekommer postoperativ endokrin insuffisiens sjeldnere etter sentral reseksjon (relativ risiko 0,22) (25).

 

Figur 6a. Mucinøs cystisk neoplasi sentralt i pancreas.
Figur 6b. Sentral reseksjon hvor collum pancreatis er satt av med staplerapparat og den distale enden av pancreas er koblet til en jejunumslynge ad modum Roux-en-Y.

Total pankreatektomi
I selekterte situasjoner kan en total pankreatektomi være en akseptabel løsning, men denne prosedyren er forbundet med betydelig postoperativ morbiditet. Imidlertid har utvikling av nye former for insulin, supplement med pankreasenzymer, og ved benigne tilstander (kronisk pankreatitt) bruk av autolog øycelletransplantasjon, gjort dette til et mer akseptabelt inngrep. Total pankreatektomi gjøres for ulike indikasjoner; blant annet ved hovedgangs IPMN, mixed-type IPMN som affiserer hele kjertelen, tumor som strekker seg fra caput mot cauda, og eventuelt for eliminering av risiko for pankreasanastomoselekkasje ved kompliserte karrekonstruksjoner. Arvelig form for pankreatitt kan behandles med total pankreatektomi ev. kombinert med autolog øycelletransplantasjon. En sjelden gang gjøres kompletterende pankreatektomi ved komplikasjoner etter PD (”salvage pancreatectomy”) eller ved tilbakefall av sykdom etter tidligere pankreasreseksjon.
Operasjonen starter på samme måte som ved PD med bred kocherisering og frigjøring av vena mesenterica superior opp til pancreas nedre kant. Det gastrohepatiske ligamentet åpnes og arteria gastroduodenalis deles slik at vena porta blir eksponert ovenfor pancreas. Videre dissekeres mesokolon av corpus og cauda pancreatis og venstre kolonfleksur mobiliseres ned. Milten mobiliseres og arteria gastica breves deles. Disseksjonen går så fra lateralt til medialt og cauda og corpus pancreatis frigjøres fra bakre bukvegg, og arteria og vena lienais settes av sentralt. Galleblæren tas ned og ductus hepaticus communis deles. Duodenum deles post-pylort og jejunum deles ca 20 cm distalt for Treitz ligament og caput pancreatis og processus uncinatus frigjøres fra karene på samme måte som beskrevet for PD. Rekonstruksjon gjøres også på samme måte som beskrevet ovenfor med retrokolisk ende-til-side heptikojejunostomi og antekolisk ende-til-side duodenojejunostomi.

Perioperative dren
De fleste pankreaskirurger vil plassere minst et dren rundt anastomosene etter PD (hepatikojejunostomi og pankreatikojejunostomi) og ved pankreasstumpen etter distal pankreatektomi. Rasjonale er at drenasje av blod, pankreaseksudat og lymfevæske vil (muligens) forebygge postoperative infeksjoner og ev. fistulering fra pancreas vil kunne ledes ut på drenet. Fistuleringsraten ved pankreatikojejunostomi og fra pankreashalen etter henholdsvis PD og distal pankreatektomi er på henholdsvis 10-15% og 15-20 %(26). I slike tilfeller, vil et velfungerende (åpent) dren gi et tidlig forvarsel om lekkasje som muliggjør tidlig intervensjon (fortrinnsvis optimalisert perkutan drenasje).
Bruken av perioperative dren er ikke uproblematisk da enkelte mener at dette medfører risiko for bukkontaminasjon, mekanisk skade på anastomosene og immobilisering av pasientene. Intervensjonsradiologen kan nå dessuten drenere de fleste lokulamenter med perkutan tilgang. Det er ulike konklusjoner i litteraturen rundt dette. PANDRA undersøkelsen fant høyere morbiditet ved profylaktisk dren (27), mens andre finner ingen forskjell (28). McMillan fant i en prospektiv kohortstudie at en selektiv tilnærming basert på risikoen for å utvikle fistler (kjertelens konsistens, størrelsen på pankreasgangen og ev. intraoperativ blødning) resulterte i 25 % reduksjon sammenlignet med sjablongmessig bruk av dren ved PD (29). Denne selektive tilnærmingen støttes i senere metaanalyser (30,31). De fleste er enige om at drenet kan fjernes på postoperativ dag 3 hos lavrisiko pasienter med lavt amylaseinnhold på drensvæsken (32,33).

Kjemoterapi ved pankreascancer
Flere studier har vist at duktalt adenokarsinom i pancreas ikke kan kureres kun med kirurgi og at kjemoterapi er et viktig ledd i behandlingen (34). Den europeiske studiegruppen for pankreascancer (ESPAC) har gjennomført flere randomiserte studier, og ESPAC-4 studien som ble publisert i 2017 viste at adjuvant behandling med gemcitabine kombinert med capecitabine gav bedre overlevelse enn gemcitabine alene. Dette ble raskt innført som standard behandling i Norge etter operasjon for pankreascancer (35). En nyere studie har derimot vist at adjuvant behandling med modifisert FOLFIRINOX gir enda bedre overlevelse enn gemcitabine alene (36). Denne kombinasjonen innebærer høyre grad av toksisitet, men er nå innført i Norge hos pasienter som tolerer behandlingen. Det er imidlertid ikke gjennomført noen randomiserte studier som ser på behandlingsrekkefølgen hos pasienter som er primært resektable. I USA og flere andre land gis kjemo- eller radiokjemoterapi før operasjon (neoadjuvant) hos pasienter med resektabel pankreascancer etterfulgt av adjuvant behandling. I Europa har det vært tradisjon å operere pasienten først for så å gi adjuvant kjemoterapi. Det foregår nå en skandinavisk randomisert multisenter studie (NORPACT-I) som sammenlikner neoadjuvant behandling med kun adjuvant behandling hos primært resektable pasienter med pankreascancer (37). Pasienter som har en borderline resektabel tumor (affeksjon av vena mesenterica superior/vena porta) får neoadjuvant behandling med fortrinnsvis FOLFIRINOX eller nab-Paclitaxel kombinert med gemcitabine før de vurderes for operasjon med ev. venereseksjon. Pasienter med lokalavansert sykdom (affeksjon av arteria mesenterica superior, truncus coeliacus eller arteria hepatica) vurderes som inoperable og får kjemoterapi. Både borderline resektable og lokalavanserte pasienter inkluderes i en prospektiv studie (NORPACT-II) hvor man undersøker effekten av kjemoterapi med tanke på resektabilitet.

Pankreaskirurgiens fremtid
Pankreaskirurgi gjennomført ved høyvolumsentra er et trygt inngrep med akseptabel morbiditet og mortalitet. Det har ført til at pasientpopulasjonen som nå tilbys denne kirurgien har endret seg de siste 20 årene. Nå tilbyr vi operasjon til borderline resektable pasienter med en-bloc reseksjon av vena mesenterica superior/vena porta og ev. også arteriereseksjon hos svært selekterte pasienter etter neoadjuvant kjemoterapi. Videre gjøres det pankreaskirurgi for å forebygge kreftutvikling hos pasienter med premaligne pankreastumores som IPMN og MCN. Pasienter med metastaser til pancreas fra blant annet klarcellet nyrecellecancer tilbys også pankreasreseksjon. De siste årene har pasienter med hereditær eller kronisk pankreatitt fått utført total pankreatektomi med autolog øycelletransplantasjon. Den kirurgiske teknikken har også utviklet seg videre med økt bruk av minimalt invasive metoder. Laparoskopi er nærmest blitt standard ved distale pankreasreseksjoner og enukleasjoner, og mange sentra har begynt med robotassistert PD. Hovedmålet er å tilby pasientene riktig onkologisk operasjon på en trygg måte med kort rekonvalesenstid slik at de kan komme i gang med adjuvant behandling. Imidlertid er den største utfordringen for å øke den kurative raten ved pankreascancer, å kunne diagnostisere sykdommen tidlig (f. eks. ved hjelp av nye molekylære/genetiske tester) slik at flere pasienter kan ha nytte av kirurgisk behandling samt mer effektiv persontilpasset onkologisk behandling for å hindre tilbakefall av sykdom.

Referanser

  1. Are C, Dhir M, Ravipati L. History of pancreaticoduodenectomy: early misconceptions, initial milestones and the pioneers. HPB (Oxford) 2011;13(6):377-84.
  2. Schnelldorfer T, Adams DB, Warshaw AL, et al. Forgotten pioneers of pancreatic surgery: beyond the favorite few. Ann Surg 2008;247(1):191-202.
  3. Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR. Treatment of Carcinoma of the Ampulla of Vater. Ann Surg 1935;102(4):763-79.
  4. Pavlidis ET, Pavlidis TE. Pathophysiological consequences of obstructive jaundice and perioperative management. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2018;17(1):17-21.
  5. Johnson RC, Ahrendt SA. The case against preoperative biliary drainage with pancreatic resection. HPB (Oxford) 2006;8(6):426-31.
  6. Scheufele F, Aichinger L, Jager C, et al. Effect of preoperative biliary drainage on bacterial flora in bile of patients with periampullary cancer. Br J Surg 2017;104(2):e182-e88.
  7. Ng ZQ, Suthananthan AE, Rao S. Effect of preoperative biliary stenting on post-operative infectious complications in pancreaticoduodenectomy. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg 2017;21(4):212-16.
  8. Lee PJ, Podugu A, Wu D, et al. Preoperative biliary drainage in resectable pancreatic cancer: a systematic review and network meta-analysis. HPB (Oxford) 2018;20(6):477-86.
  9. Saxena P, Kumbhari V, Zein ME, et al. Preoperative biliary drainage. Dig Endosc 2015;27(2):265-77.
  10. Crippa S, Cirocchi R, Partelli S, et al. Systematic review and meta-analysis of metal versus plastic stents for preoperative biliary drainage in resectable periampullary or pancreatic head tumors. Eur J Surg Oncol 2016;42(9):1278-85.
  11. Huttner FJ, Fitzmaurice C, Schwarzer G, et al. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (pp Whipple) versus pancreaticoduodenectomy (classic Whipple) for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Cochrane Database Syst Rev 2016;2:CD006053.
  12. Seiler CA, Wagner M, Bachmann T, et al. Randomized clinical trial of pylorus-preserving duodenopancreatectomy versus classical Whipple resection-long term results. Br J Surg 2005;92(5):547-56.
  13. Williamsson C, Wennerblom J, Tingstedt B, et al. A wait-and-see strategy with subsequent self-expanding metal stent on demand is superior to prophylactic bypass surgery for unresectable periampullary cancer. HPB (Oxford) 2016;18(1):107-12.
  14. Cuschieri A. Laparoscopic surgery of the pancreas. J R Coll Surg Edinb 1994;39(3):178-84.
  15. Klompmaker S, van Zoggel DM, Watkins AA, et al. Nationwide Evaluation of Patient Selection for Minimally Invasive Distal Pancreatectomy Using American College of Surgeons’ National Quality Improvement Program. Ann Surg 2017;266(6):1055-61.
  16. Riviere D, Gurusamy KS, Kooby DA, et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy for pancreatic cancer. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD011391.
  17. van Hilst J, de Rooij T, Klompmaker S, et al. Minimally Invasive versus Open Distal Pancreatectomy for Ductal Adenocarcinoma (DIPLOMA): A Pan-European Propensity Score Matched Study. Ann Surg 2019;269(1):10-17.
  18. Lee SH, Kang CM, Hwang HK, et al. Minimally invasive RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer within Yonsei criteria: long-term (>median 3 years) oncologic outcomes. Surg Endosc 2014;28(10):2848-55.
  19. Sahakyan MA, Kim SC, Kleive D, et al. Laparoscopic distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: Long-term oncologic outcomes after standard resection. Surgery 2017;162(4):802-11.
  20. de Rooij T, van Hilst J, van Santvoort H, et al. Minimally Invasive Versus Open Distal Pancreatectomy (LEOPARD): A Multicenter Patient-blinded Randomized Controlled Trial. Ann Surg 2019;269(1):2-9.
  21. Jain G, Chakravartty S, Patel AG. Spleen-preserving distal pancreatectomy with and without splenic vessel ligation: a systematic review. HPB (Oxford) 2013;15(6):403-10.
  22. Tol JA, Gouma DJ, Bassi C, et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: a consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery 2014;156(3):591-600.
  23. Warshaw AL. Conservation of the spleen with distal pancreatectomy. Arch Surg 1988;123(5):550-3.
  24. Kimura W, Inoue T, Futakawa N, et al. Spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein. Surgery 1996;120(5):885-90.
  25. Iacono C, Verlato G, Ruzzenente A, et al. Systematic review of central pancreatectomy and meta-analysis of central versus distal pancreatectomy. Br J Surg 2013;100(7):873-85.
  26. Eshmuminov D, Schneider MA, Tschuor C, et al. Systematic review and meta-analysis of postoperative pancreatic fistula rates using the updated 2016 International Study Group Pancreatic Fistula definition in patients undergoing pancreatic resection with soft and hard pancreatic texture. HPB (Oxford) 2018;20(11):992-1003.
  27. Witzigmann H, Diener MK, Kienkotter S, et al. No Need for Routine Drainage After Pancreatic Head Resection: The Dual-Center, Randomized, Controlled PANDRA Trial (ISRCTN04937707). Ann Surg 2016;264(3):528-37.
  28. Van Buren G, 2nd, Bloomston M, Schmidt CR, et al. A Prospective Randomized Multicenter Trial of Distal Pancreatectomy With and Without Routine Intraperitoneal Drainage. Ann Surg 2017;266(3):421-31.
  29. McMillan MT, Malleo G, Bassi C, et al. Drain Management after Pancreatoduodenectomy: Reappraisal of a Prospective Randomized Trial Using Risk Stratification. J Am Coll Surg 2015;221(4):798-809.
  30. Huttner FJ, Probst P, Knebel P, et al. Meta-analysis of prophylactic abdominal drainage in pancreatic surgery. Br J Surg 2017;104(6):660-68.
  31. Schorn S, Nitsche U, Demir IE, et al. The impact of surgically placed, intraperitoneal drainage on morbidity and mortality after pancreas resection- A systematic review & meta-analysis. Pancreatology 2018;18(3):334-45.
  32. Bassi C, Molinari E, Malleo G, et al. Early versus late drain removal after standard pancreatic resections: results of a prospective randomized trial. Ann Surg 2010;252(2):207-14.
  33. Cecka F, Lovecek M, Jon B, et al. Intra-abdominal drainage following pancreatic resection: A systematic review. World J Gastroenterol 2015;21(40):11458-68.
  34. Khorana AA, Mangu PB, Berlin J, et al. Potentially Curable Pancreatic Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2017;35(20):2324-28.
  35. Neoptolemos JP, Palmer DH, Ghaneh P, et al. Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet 2017;389(10073):1011-24.
  36. Conroy T, Hammel P, Hebbar M, et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med 2018;379(25):2395-406.
  37. Labori KJ, Lassen K, Hoem D, et al. Neoadjuvant chemotherapy versus surgery first for resectable pancreatic cancer (Norwegian Pancreatic Cancer Trial – 1 (NorPACT-1)) – study protocol for a national multicentre randomized controlled trial. BMC Surg 2017;17(1):94.