Enhanced Recovery Protocols (ERP) er et konsept som innebærer multimodal og evidensbasert protokolldrevet behandling av pasienter gjennom hele det perioperative forløpet. Slike protokoller har som mål å bedre forløpet etter kirurgi. Vi presenterer våre erfaringer med implementering av ERP i nyfødtkirurgi.
Bakgrunn
Ehanced Recovery After Surgery® (ERAS®) ble utviklet i kjølvannet av innføringen av laparoskopisk kirurgi på midten av 90-tallet. De første protokollene, som ble kalt «fast-track»-protokoller, inneholdt i tillegg til anbefaling om laparoskopisk tilgang, råd om å redusere morfinbruk, tidlig mobilisering og tidlig enteral ernæring etter operasjon. Med disse tiltakene ble postoperativ liggetid etter kolonkirurgi redusert fra 14 til 2 dager (1). Dette brøt med tidligere dogmer om at pasienter som hadde gjennomgått tarmkirurgi, hadde behov for sengeleie, tarmhvile, nasogastrisk sonde og fast forordning av opioider. Studier viste at kombinasjonen av de forskjellige elementene i en slik protokoll med anbefalinger om både pre-, per- og postoperative tiltak, var viktigere enn enkelttiltak. Dette ble demonstrert ved at pasienter som gjennomgikk åpen kolonkirurgi, også kunne oppnå en liggetid på bare 2 dager etter operasjon (2).
Begrepet ERAS ble første gang introdusert med publiseringen av de første ERAS-retningslinjene for kolonkirurgi i 2005 (3). De inneholdt en lang rekke anbefalinger om blant annet å unngå postoperativ nasogastrisk sonde, multimodal opioidsparende smertelindring, tidlig mobilisering og tidlig inntak av vanlig mat. Etter at ERAS®Society patenterte akronymet ERAS, brukes betegnelsen ERP i generelle sammenhenger. Etter disse første banebrytende studiene, har interessen for ERP økt voldsomt, og det finnes i dag ERP-retningslinjer for de fleste kirurgiske spesialiteter (4). ERP er vist å gi fordeler som blant annet kortere liggetid, færre komplikasjoner, reduserte kostnader og større pasienttilfredshet (5).
Utvikling av Enhanced Recovery Protocols i barnekirurgi
Sammenliknet med «voksenkirurgi» har utvikling av ERP i barnekirurgi gått tregt. I motsetning til spesialiteter som gastrokirurgi og ortopedi, der pasientpopulasjonene er relativt homogene og behandlingsforløpene ensartede, er barnekirurgi karakterisert av et bredt spekter av diagnoser og operasjoner. Dette er spesielt relevant for nyfødtkirurgi, der mange av diagnosene også har lav forekomst, ofte 5-10 tilfeller årlig i Norge. Evidensgrunnlaget for de ulike delene av behandlingsforløpet hos nyfødte er mye svakere enn i mange andre spesialiteter. Dette er en viktig grunn til at utvikling og implementering av ERP innen barnekirurgi har tatt lang tid. Det er imidlertid rimelig å anta at fordelene ved standardisering av behandling basert på beste tilgjengelige evidens vil være minst like store for nyfødte som for voksne.
Enhanced Recovery Protocols i nyfødtkirurgi
De første ERAS-retningslinjene for nyfødte ble publisert i 2020 og dette gjaldt tarmkirurgi. Dette er 15 år etter de første ERAS-retningslinjene for kolonkirurgi hos voksne (3, 6). ERAS-retningslinjene for tarmkirurgi hos nyfødte inneholder en rekke anbefalinger for både pre-, per- og postoperativ behandling (Figur 1). Mens ERAS-retningslinjene for «voksenkirurgi» som regel er prosedyrespesifikke, er ERAS-retningslinjene for nyfødtkirurgi generelle og skal kunne gjelde de fleste nyfødte som gjennomgår tarmkirurgi, uavhengig av diagnose.
Figur 1: Elementer i ERAS-retningslinjer for nyfødte som gjennomgår tarmkirurgi (6). Gjengitt med tillatelse (CC 4.0).
Utvikling og implementering av Enhanced Recovery Protocols i nyfødtkirurgi i Norge
Perioperativ praksis ved nyfødtkirurgi har vært preget av stor variasjon mellom forskjellige sykehus og også innad i avdelinger. Mye har vært opp til den enkelte kirurg å bestemme. Med et ønske om å standardisere behandlingen basert på beste tilgjengelige evidens, besluttet vi ved Oslo universitetssykehus (OUS) å innføre ERP for nyfødtkirurgi etter at ERAS-retningslinjene for tarmkirurgi hos nyfødte ble publisert. Det var lite kunnskap om ERAS/ERP i det barnekirurgiske miljøet i Norge, og det var nødvendig å heve kompetansen. Deltakelse på ERAS-kongresser og støtte fra kirurger med erfaring fra ERAS innen «voksenkirurgi» var nyttig.
Vi etablerte et formelt ERP-team ved OUS som først besto av to barnekirurger, barneanestesiolog, og to barnekirurgiske sykepleiere. Basert på de publiserte ERAS-retningslinjene for tarmkirurgi hos nyfødte og med utgangspunkt i de lokale forholdene ved OUS, ble det gjennom en rekke møter i ERP-teamet utarbeidet en lokal ERP for tarmkirurgi hos nyfødte ved OUS. Det ble i denne prosessen arrangert regelmessige møter med alle involverte faggrupper, hvor protokollen ble introdusert, og skepsis, behov og mulige utfordringer ble diskutert.
Når en slik protokoll skal innføres, er det nødvendig å være pragmatisk, og protokollen må til en viss grad tilpasses de lokale forholdene. Hvis protokollen oppleves som kontroversiell når den innføres, vil implementeringen kunne bli svært krevende. Det var derfor nødvendig å gjøre en del tilpasninger for at protokollen skulle kunne tas i bruk. For eksempel anbefales det i ERAS-retningslinjene bruk av regional anestesi ved tarmkirurgi hos nyfødte. Dette har vi ikke tradisjon for ved OUS. Da evidensgrunnlaget for denne anbefalingen også var svakt, besluttet vi ikke å innføre dette i første omgang. Vi ønsket videre å innføre minimal-invasive kirurgiske teknikker som standard for en rekke prosedyrer, men valgte å tone dette ned da dette medførte en del motstand. For å lette implementeringen ytterligere, valgte vi å begynne med ERP kun for medfødt duodenalobstruksjon, med en plan om å inkludere flere diagnoser etter hvert.
Postoperativ ernæring er en sentral utfordring etter operasjon for medfødte tilstander i tarmen. I ERAS-retningslinjene er det anbefalt oppstart av enteral ernæring innen 48 timer etter kirurgi, men det er ingen anbefalinger om hvordan ernæringen skal trappes opp. ERP-teamet utviklet derfor diagnose-spesifikke ernæringsplaner for opptrapping av postoperativ ernæring for forskjellige tilstander.
Vanlige foreldreaktiviteter som å løfte barnet ut av kuvøsen, gjennomføre daglig stell og å skifte bleie, kan oppleves skremmende for foreldrene når barnet er nyoperert og har medisinsk utstyr på plass. Samtidig er disse aktivitetene viktig for foreldrenes tilknytning til barnet. Å tilrettelegge for tidlig foreldreinvolvering med veiledning i definerte foreldreaktiviteter er derfor et viktig element i den postoperative fasen og inngår i vår ERP for tarmkirurgi hos nyfødte.
ERP for medfødt duodenalobstruksjon ble implementert i februar 2022. De første pasientene som ble behandlet med den nye protokollen, hadde et helt komplikasjonsfritt forløp. Dette er naturligvis tilfeldig, men var svært viktig for å lette implementeringen. Medlemmer av ERP-teamet var tilgjengelige og fulgte opp både pasienten og alle involverte faggrupper svært tett. Det var behov for en del justeringer av protokollen og spesielt av ernæringsplanen underveis, og mange leger og sykepleiere hadde behov for trygging og støtte i bruken av protokollen.
Etter å ha opparbeidet erfaring med bruk av ERP ved medfødt duodenalobstruksjon ved OUS, ble protokollen presentert for det barnekirurgiske miljøet ved St. Olavs hospital. Medlemmer av ERP-teamet ved Oslo universitetssykehus reiste så på besøk til barnekirurgisk seksjon ved St. Olavs hospital og delte erfaringer med implementering av ERP i Oslo, og protokollen ble implementert der i januar 2023. Siden august 2023 har vi også behandlet pasienter med gastroschise i henhold til ERP.
Etterlevelse og evaluering av protokoll
For å kunne si noe om hvilke effekter en protokoll har, må man vite i hvilken grad den har blitt fulgt. Når en protokoll implementeres, er det derfor avgjørende å ha på plass et system for registrering av etterlevelse av de respektive anbefalingene, og for registrering av kliniske utfallsparametere. Etterlevelsen av protokollen kan måles som antall anbefalinger som er fulgt, delt på totalt antall anbefalinger i protokollen. Man får da en prosentvis etterlevelsesrate og identifiserer samtidig anbefalinger med behov for tettere oppfølging for å bedre etterlevelsen.
Etter innføring ar ERP har både opptrapping av enteral ernæring og flere andre deler av den postoperative behandlingen blitt mer ensartet og ikke så mye opp til den enkelte kirurg. Spesielt ernæringsplanene har blitt svært godt mottatt. Total etterlevelse av ERP for medfødt duodenalobstruksjon og gastroschise var på henholdsvis 84 % og 83 %. Etterlevelse på > 80 % regnes som nødvendig for å få utbytte av ERP. For enkelte anbefalinger, som for eksempel peroperativ normotermi, var etterlevelsen lav med behov for økt fokus videre (Tabell 1).
Tabell 1: Etterlevelse av ERP for nyfødte barn operert for henholdsvis medfødt duodenalatresi og gastroschise ved Oslo universitetssykehus.
Det er entusiasme og velvillighet til å behandle pasienter i henhold til ERP. Vi har nylig utvidet ERP-programmet til å gjelde alle nyfødte som gjennomgår operasjoner i mage-tarmsystemet. For flere diagnoser er det utviklet diagnosespesifikke ernæringsprotokoller. Implementering av protokolldrevet behandling krever tett oppfølging, kontinuerlig registrering og evaluering av egen praksis, og det er utfordrende i en travel klinisk hverdag å etterleve dette.
Referanser:
1. Bardram L, Funch-Jensen P, Jensen P, et al. Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia, and early oral nutrition and mobilisation. The Lancet. 1995;345(8952):763–4.
2. Kehlet H, Mogensen T. Hospital stay of 2 days after open sigmoidectomy with a multimodal rehabilitation programme. The British journal of surgery. 1999;86(2):227–30.
3. Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr. 2005;24(3):466–77.
4. Su S, Wang T, Wei R, et al. The Global States and Hotspots of ERAS Research From 2000 to 2020: A Bibliometric and Visualized Study. Frontiers in Surgery. 2022;9.
5. Li N, Wei S, Qi Y, et al. The effects of enhanced recovery after surgery on wound infection, complications, and postoperative hospital stay in patients undergoing colorectal surgery: A systematic review and meta-analysis. Int Wound J. 2023;20(10):3990–8.
6. Brindle ME, McDiarmid C, Short K, et al. Consensus Guidelines for Perioperative Care in Neonatal Intestinal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(®)) Society Recommendations. World journal of surgery. 2020;44(8):2482–92.
