Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Barnekirurgi og nyfødtkirurgi

Hvem, hva og hvor kan være et kontroversielt tema innen barnekirurgi. Dette henger sammen med at spesialiteten grenser opp imot nærmest alle andre spesialiteter der det utøves kirurgi og invasive prosedyrer og det er forskjellige tradisjoner fra region til region og fra land til land.

Barnekirurgi ble etablert som egen spesialitet i Norge i 1963. Siden 1977 har spesialiteten vært en subspesialitet under generell kirurgi. 

Norsk barnekirurgisk forening (NBFK) ble stiftet i 1973 og formålet var å utvikle og sikre kvaliteten i norsk barnekirurgi. Dette innebar å bidra til et godt samarbeid mellom de barnekirurgiske sentre og likeledes til et godt samarbeid med kirurger som behandler barn på andre sykehus.

Det er i dag veletablerte barnekirurgiske avdelinger i Trondheim og Oslo. Dette samsvarer også med helsemyndighetenes etablering av flerregionale funksjoner (1995) der det fremgår at nyfødtkirurgi skal foregå ved disse to lokalisasjonene (1). I en nylig revisjon av de flerregionale funksjoner er dette videreført (2).

Bilde 1. Sacrococcygealt teratom påvist prenatalt og forløst med keisersnitt ved barnekirurgisk avdeling.

Barne- og nyfødtkirurgi

Spesialiteten favner et vidt spekter av tilstander i multiple organsystem, ofte samtidig / syndrom. Barn har et annet sykdomspanorama, annerledes anatomi, bedre adaptasjonsevne og annerledes behov for kommunikasjon / informasjon. Mange av tilstandene er sjeldne og ofte mangeartede og håndteringen av disse har livsvarige konsekvenser. 

I 1973 ble “European Union of Paediatric surgeons” (EUPSA) enige om “The Rotterdam Resolution”. Barnekirurgi må inkludere:

– Neonatal (nyfødt) kirurgi (def. som innen første 4 leveuker eller innen 44. gestasjonsuke)

– Kirurgisk behandling av medfødte misdannelser

– Tumorkirurgi hos barn

Omsatt til norske forhold innebærer dette:
Medfødte tilstander, ”non-cardiac” torakskirurgi, gastro/hepatobiliær kirurgi, urogenitalkirurgi, tumorkirurgi og ikke minst minimal invasiv kirurgi (MIS – toraks, buk og urinveier).

Bilde 2. Lukning av ”patent ductus arteriosus”, pasienten veier 500g.

Medfødte tilstander

Fosterdiagnostikken har fått stor betydning for håndteringen av medfødte tilstander. Den bidrar til tidlig diagnose, evt. intervensjon prenatalt og fødsel på egnet lokalisasjon. For enkelte tilstander kan sistnevnte være av stor betydning.  

De klassiske medfødte tilstandene som håndteres av barnekirurger er: diafragma-hernie, bukveggsdefekter, atresier og duplikasjoner i gastrointestinaltraktus (øsofagus-, duodenal- og analatresi), Mb. Hirschsprung og mange misdannelser i urinveiene. 

Torakskirurgi

En del av tilstandene her er medfødte og det er tildels store forskjeller i hvem som gjør hva fra sted til sted. Den klassiske barnekirurgiske tilstanden her er øsofagus-atresi som stort sett bare opereres av barnekirurger (omtales i egen artikkel). I Trondheim gjøres all ”non cardiac” torakskirurgi av barnekirurger, inkludert ”patent ductus arteriosus”, lungemalformasjoner og inngrep for trakt- /fuglebryst. 

Gastro/hepatobiliær kirurgi

Atresier og duplikasjoner i gastrointestinaltraktus er nevnt. Gallegangsatresi og choledochuscyster er sjeldne tilstander og stort sett forbeholdt barnekirurger. 

Gastroøsofageal refluks (omtales i egen artikkel) har større kompleksitet hos barn enn hos voksne, de har ofte andre symptomer / tegn og indikasjonen for kirurgi er ofte ikke likefrem. Å styre unna de pasientene som ikke vil ha nytte av fundoplikasjon er nok like viktig som å operere de trengende. Høy residivfrekvens hos barn med nevrologiske tilstander, dysmotilitet og relative avløpshindre fra ventrikkel er stikkord. 

Kirurgisk behandling av anorektale misdannelser, Mb. Hirschsprung (omtales i egen artikkel) og IBD utgjør en stor andel i denne gruppen. Dette er typiske tilstander der problemet ikke er løst etter rekonstruksjon / reseksjon. Disse pasientene krever kontinuerlig oppfølging i etterkant helt til voksen alder og kanskje lenger. Dersom man ikke vil ta også den oppgaven, bør man etter min mening heller ikke operere disse barna. 

Bilde 3. ”Closing” gastroschise med resulterende kort tarm syndrom. Arteria mesenterica superior er snørt av proksimalt.

Urologi/urogenital barnekirurgi

Urogenitale misdannelser utgjør en stor del av barnekirurgien og i enkelte land er barneurologi egen subspesialitet. Både plastikkirurger og barnekirurger opererer hypospadi i Norge, mer sjeldne tilstander som blæreexstrofi og epispadi er stort sett forbeholdt barnekirurger. Kirurgisk behandling av hydronefrose, vesikoureteral refluks og intraabdominale testikler gjøres både av urologer (der det ikke er barnekirurger) og barnekirurger, likeledes kontinent urinavledning for de inkontinente (omtales i egen artikkel). Retinerte testikler har vært ”allemannseie”, men nye nordiske retningslinjer anbefaler tidligere kirurgisk intervensjon hos denne gruppen og vi ser en økende tendens til at disse pasientene henvises fra lokalsykehus (REF 3). Det er ikke alle anestesileger som vil legge 1 åringer i narkose uten vital indikasjon. Dette kan på sikt medføre kapasitetsproblemer ved de barnekirurgiske avdelinger.

Tumorkirurgi

Norsk barnekreftbehandling er regionalisert ved at hvert regionsykehus har ansvar for kreftbehandlingen i sin region. Allogen stamcelletransplantasjon, organtransplantasjon og retinoblastom-behandling er sentralisert (OUS-Rikshospitalet har landsfunksjon for transplantasjonene og OUS-Ullevål for retinoblastom-behandlingen). Behandling med strålekniven (gammakniv) er sentralisert til Haukeland Sykehus. Utredning, operasjoner, strålebehandling og mesteparten av kjemoterapien skjer ved regionsavdelingene, mens mye av støttebehandlingen (infeksjonsbehandling, transfusjoner) samt enklere deler av cellegiftbehandlingen foregår ved lokale barneavdelinger.

Barnekreftbehandling er uttalt tverrfaglig og ved hvert regionsykehus er det tverrfaglige team med bred sammensetning for solide svulster i og utenfor sentralnervesystemet. Myndighetene etablerte Kompetansesenter for solide svulster hos barn (KSSB) i 1999 ved Rikshospitalet, for å koordinere et nasjonalt faglig nettverk innen barnekreft. 

Innen KSSB er det etablert to faggrupper for henholdsvis svulster i og utenfor sentralnervesystemet. Begge er bredt faglig og regionalt sammensatt. Faggruppene utpeker nasjonale koordinatorer for de enkelte svulstene og deltar i internasjonalt protokollsamarbeid. De bestemmer hvilke protokoller man skal tilsluttes nasjonalt. De fleste protokoller er nå utarbeidet av den europeiske gren av den Internasjonale barnekreftorganisasjonen SIOP (SIOP-E). Faggruppene har ansvaret for at alle pasientene får likeverdig behandling gjennom nasjonalt samarbeid, uansett hvor de bor. 

Det er ca 150 krefttilfeller hos barn per år i Norge (omtales i egen artikkel). Av disse utgjør CNS svulster ca. 1/3. De vanligste solide svulstene utenfor CNS hos barn er nevroblastom, nefroblastom (Wilms tumor) og sarkomer. De aller fleste barn med maligne, solide svulster, behandles etter internasjonale behandlingsprotokoller.

Det er viktig å skille ut de pasientene som skal ha preoperativ kjemoterapi og de der kirurgi kan være indisert som primær og kanskje eneste behandling. 

De som opererer barna, må være kjent med disse protokollene, være en del av et tverrfaglig barneonkologisk team, og kirurgien av solide svulster bør utføres av kirurger med solid erfaring med svulstkirurgi på barn. Nasjonalt handlingsprogram for kreft hos barn er under utarbeidelse. 

Bilde 4. ”Pneumovesicoscopic” reimplantasjon av ureter i blære. Den første utført i Norge i 2011.

Minimal invasiv kirurgi (MIS)

Utviklingen av minimalt invasive teknikker har lenge vært fokus hos barnekirurger og utviklingen internasjonalt har vært av en slik grad at nærmest alle tilstander er beskrevet behandlet med MIS teknikker.  

Ved enkelte sjeldne og teknisk krevende tilstander bør man kanskje avstå fra å utføre MIS, ved f.eks. gallegangsatresi foreligger det i dag såpass store materialer at man faktisk har funnet grunnlag for å si at dette inngrepet bør gjøres åpent. Resultatene ved flere studier har vist at langt flere av pasientene operert med laparoskopi (også robot) har havnet tidligere i transplantasjonskøen.

Alle tilnærmingsmåter som vi ser i voksenkirurgien, laparoskopisk ”assistert”, ”single orifice”, ”natural orifice” og robotkirurgi utprøves, men det finnes en del begrensninger. Det lages mye små og bra instrumenter (3mm, 2mm, 1mm) til de minste barna, men her har man mange steder brukt små og lite invasive tilganger fra før slik at gevinsten kan blir marginal og i høyeste grad omdiskutert. Lyskebrokk og nyreinngrep ved lumbotomi hos de minste barna er eksempler på åpne inngrep som er spesialisertog foretas med nærmest ”minimal invasiv tilgang”. Roboten har sin klare begrensning i størrelsen og behov for arbeidsrom. Det lages ikke mindre instrumenter enn 8mm fordi dette markedet er for lite til at det vil bli lønnsomt.  

Noe av problemet innen barnekirurgi er at mange tilstander er relativt sjeldne, ofte i den grad at muligheten til mengdetrening blir dårlig. Dette gjelder ikke bare MIS, og er ikke like viktig for alle inngrep, men skal man bli god i kikkhullskirurgi trengs det mengdetrening. Det er derfor viktig at de inngrepene det er indikasjon for ikke spres på for mange hender. Selv om en erfaren laparoskopør fra de voksnes rekker utmerket godt kan fundoplikere, så er det stor forskjell på en 5 kilos pasient og en på 100 kg (teknikk, leiring, instrumentstørrelse og port plassering). Det er viktig at barnekirurgene får anledning til å bygge opp den ekspertisen. I Trondheim gjøres all diagnostisk og terapeutisk endoskopi (øvre og nedre gastro), laparoskopi og torakoskopi på ”egne” pasienter av barnekirurger. Unntaket er ERCP. Likeledes gjøres fleksibel bronkoskopi ved øsofagus-atresi og fremmedlegeme av barnekirurger. Dette gir mulighet for mengdetrening til tross for at enkelte av tilstandene er sjeldne og i tillegg gir det allsidighet. 

I det barnekirurgiske miljøet i Norge er det stort sett enighet om at det bør være 2 barnekirurgiske sentre i Norge, flere sentre der det gjøres spesialisert barnekirurgi vil vanskeliggjøre kompetansehevingen. 

Merknad: Denne artikkelen ble første gang publisert i Jubileumssymposiet NKF 100 år side 46-49. Det er i denne artikkelen foretatt mindre språklige og innholdsmessige endringer.

Referanser

  1. Rundskriv I – 16/95 av 6.04.95, Det KGL. SOSIAL- OG HELSEDEPARTMENT
  2. Forskrift nr 1706, §4.2, DET KONGELIGE HELSE- OG OMSORGSDEPARTEMENT
  3. Ritzen EM et al. Undescended testis: a consensus on management. Eur J Endocrinol 2008; 159 (Suppl.1): S87-90