Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Tumor i thoraxhulen hos en ung mann. Kirurgiske aspekter av behandling av testikkelkreft og ekstragonadale germinalcellesvulster

 

Kasuistikk


En 29 år gammel mann utviklet høsten 2007 dyspnoe og hemoptyse. Utredning viste en stor tumor i høyre lunges overlapp, sannsynlig utgående fra mediastinum. Han hadde aldri røkt. Han var betydelig overvektig fra barndommen av, med BMI 40 og max vekt 200 kg. Vekttap 65 kg siste året før innleggelse. Gjentatte biopsier ga mistanke om adenocarsinom, men de var ikke konklusive. På dette tidspunkt var det ikke tatt blodprøver til bestemmelse av tumormarkørene AFP ( alfa-føtoprotein) og HCG ( Human choriogonadotropin). PET scan viste stor tumor med intenst FDG opptak som inntok høyre over- og midtlapp samt fremre mediastinum med mulig innvekst i pericard. (Bilde 1)

 

 

Pasienten ble operert 020108 med debulking og fjerning av 2 kg tumormasser. En så peroperativt at tumor vokste inn i cava superior, pericard og venstre forkammer. Det viste seg umulig å fjerne svulsten in toto. Postoperativt fikk pasienten økende dyspnoe pga blødning fra sårhulen og hemothorax . (Bilde 2) Han måtte reopereres 060108 med evakuering av blod, revisjon, hemostase, skylling og suging. Endelig histologi viste germinalcelle-tumor, best forenelig med plomme-sekktumor, og han ble overflyttet Radiumhospitalet for videre utredning. Tumormarkører innkomstdagen viste forhøyet AFP på 203, HCG normal. Ultralyd testis ga ingen holdepunkter for tumor. Det forelå således en ekstragonadal germinalcelletumor i mediastinum, hvilket indikerer dårlig prognose.

 

Med bakgrunn i dårlig prognose, ble han tilbudt høydosebehandling (3 kurer cisplatin-ifosfamid-etoposid, VIP ) med autolog stamcellestøtte forutgått av to ordinære cisplatin-baserte kurer. Behandlingsforløpet ble komplisert med uttalt CNS toxisitet av ifosfamid. Han var hallusinert, hadde rykninger i ekstremiteter og var somnolent. Under isolatperiodene hadde han sepsis gjentatte ganger. Han opplevde kateterinfeksjon og kateterassosiert trombose. Han var sengeliggende under det meste av behandlingen. Det tilkom normalisering av AFP.

 

 

Ved første kontroll med PET scan 6 uker etter avsluttet behandling, forelå betydelig reduksjon av størrelse og opptaksintensitet av tumor. (Bilde 3) Det så fortsatt ut til å være innvekst i pericard. Almentilstanden var bedret fra ECOG 4 til 1. Reseksjon av restlesjon ble vurdert sammen med thoraxkirurger og lungeleger, men et nytt inngrep ville ikke kunne gjøres radikalt. Isteden fikk han konsoliderende strålebehandling mot restlesjoner. AFP var bekymringsfullt forhøyet på ny til 84 ved oppstart strålebehandling, dog fallende tendens i etterkant. Neste kontroll er planlagt medio oktober med ny PET scan . Prognosen ansees dessverre høyst usikker.

 

 

Diskusjon


Når en ung mann presenterer seg med tumor i thoraxhulen, enten i mediastinum eller lunger, må en i tenke på spredning fra testikkelkreft ekstragonadal germinalcellesvulst eller malignt lymfom.Hos vår pasient forelå alternativ 2. Testikkelkreft av germinalcelle type er den hyppigste maligne krefttype blant norske menn i alderen 15-40 år (www.kreftregisteret.no.). Ekstragonadal germinalcelletumor er sjelden (ca. 3% av alle germinalcellesvulster) og er som regel lokalisert i kroppens midtlinje, enten retroperitonealt eller i thorakshulen. Lokalisasjon i thoraxhulen representerer en spesielt dårlig prognose. Tidlig diagnostikk og behandling er svært viktig. En enkelt blodprøve kan alene gi diagnosen. Dersom det foreligger økte verdier av AFP og/ eller HCG er diagnosen på det nærmeste stilt. Supplerende ultralyd testis vil kunne avgjøre om det foreligger metastaserende testikkelkreft eller ekstragonadal germinalcelle tumor. Behandlingen av begge typer kreft vil kunne helbrede de fleste tilfellene. Pasientene med germinalcellesvulster skal ha kjemoterapi i form av kombinasjonsbehandling med 3-4 kurer cisplatin, etoposid og bleomycin (BEP ) etterfulgt av kirurisk fjerning av restlesjoner. Utsiktene til varig helbredelse vi da være 40-90% avhengig av prognosegruppe (se senere).

 

Med utgangspunkt i nevnte kasuistikk vil vi rette opperksomheten mot en raskt voksende kreftform som forekommer blant unge menn. Som nevnt er maligne germinalcellesvulster i testikkelen den hyppigste kreftform blant norske menn i alderen fra 15 til 40 år. Det er bemerkelsesverdig at Norge og Danmark har den høyeste insidens i verden (hhv 10,4 og 9,4 per 100 000 menn) (8) ,mens Finland har en betydelig lavere insidens med 3.1 tilfeller per 100 000 menn. Det er fortsatt uklart hvorfor forekomsten er spesielt høy i vestlige industrialiserte land, hvor den har økt årlig med tre prosent de siste 50 år. Dette tilsvarer en fordobling i løpet av denne perioden.

 

Mikroskopisk differensieres mellom seminom (50-60%) og non-seminom (40- 50%). Blanding av begge histologiske typer tilsier behandling og prognose tilsvarende non-seminom. Pasienter med seminom er typisk 30-40 år gamle menn mens de med non-seminom er 20-30 år gamle. Alfa føtoprotein (AFP ) og human choriogonadotropin (HCG) kan frisettes av maligne germinalcelle tumores og begge proteiner brukes som tumormarkør i diagnostikk, vurdering av behandlingseffekt og oppfølging., Forhøyet AFP i en testikketumor som histologisk er karakterisert som seminom tilsier at pasienten må behandles som nonseminom. Orkiektomi, dvs. kirurgisk fjerning av testikkelen via lyskesnitt, er den eneste behandlingsformen som alle pasienter gjennomgår. Orkiektomien er vanligvis det første steg men skal ikke forsinke oppstart av kjemoterapi hos pasienter med livstruende symptomer dersom økt AFP og/ eller HCG bekrefter den kliniske mistanken om testikkelkreft. Stadie-inndelingen som brukes mest i Norge er den som er utviklet av Royal Marsden Hospital (London, UK ), tabell 1.

 

 

Seminomatøse svulster er meget følsomme for både strålebehandling og kjemoterapi. Residuale tumorrester < 3cm etter stråle- eller kjemoterapi består vanligvis av nekrotisk eller fibrotisk materiale som ikke trenger operativ fjerning. Komplikasjonene ved postkjemoterapi metastasekirurgi blant pasienter med seminom mer hyppig enn blant pasienter med non-seminom på grunn av økt tendens til fibrosedannelse hos seminompasientene. (1). Positron Emisjons Tomografi (PET ) kan hjelpe å avklare om det er vitalt tumorvev igjen som i så tilfelle ofte behandles med lokal strålebehandling.

 

Behandling av metastasert non-seminom består av cisplatin-basert kjemoterapi og kirurgi. Strålebehandling benyttes sjelden, og bare ved inoperable residualtumores, slik tillfellet var hos vår pasient. Cisplatin ble innført i behandling av testikkelkreft i begynnelsen av 1980 tallet og har ført til en nærmest dramatisk overlevelsesøkning. Som illustrert i figur 1, er retroperitoneale lymfeknuter (stadium II ) det hyppigste sted for metastaser. Non-seminom er som regel blandingssvulster som kan inneholde teratomelementer. Disse er resistente mot strålebehandling og kjemoterapi slik at reseksjon er den eneste måten å bli kvitt dem på. Problemet med teratom er at den kan begynne å vokse etter mange år såkalt ”growing teratoma syndrome”. Det trenger ikke medføre noen særlige symptomer, men lokale avklemningseffekter (f.eks. avklemning av ureter) kan gi nyresvikt. Videre kan et modent teratom endres gjennom malign transformasjon til for eksempel adenocarcrinom, rhabdomyosarkom og andre høymaligne svulster. Behandling av teratoma med malign transformasjon er i første omgang kirurgisk men dersom spredning foreligger så skal kjemoterapien rettes etter aktuelle histologiske funn. (2) Urologene fra Memorial Sloan-Kettering Cancer Center i New York anbefaler primær cisplatin–basert kjemoterapi og påfølgende komplett bilateralt retroperitonealt glandeltoalette for pasienter, stadium II med én eller flere av følgende parametrer: metastaser > 2cm, lesjoner utenfor den primære spredningssonen (jfr. Fig 2), forhøyet AFP og/eller HCG (3).

 

Den progresjonsfrie overlevelsen for pasienter med germinalcelle svulster har økt, fra 84%% (1989 to 1998) til 98% (1999 to 2002; P = .004) , først og fremst pga optimalisert terapiseleksjon etter diagnostiske og prognostiske kriterier. Et retroperitoneal glandeltoalett etter kjemoterapi krever mer kirurgisk kompetanse enn et såkalt primært retroperitoneal glandeltoalett og slike inngrep skal utføres av erfarne urologer på regionssykehus (4). Spesielt vanskelig er et post-kjemoterapi retroperitoneal glandeltoalett når nervesparende teknikk skal brukes. Denne teknikken har redusert forekomsten av post-operativ retrograd ejakulasjon fra 89% til 11% (5). Fertilitetsbevarende tiltak skal imidlertid ikke kompromittere utsiktene på kurasjon, dvs. komplett reseksjon av gjenværende tumorvev.

 

 

Inkomplett reseksjon av modent teratoma eller vitalt MG CT kan føre til tilbakefall som kan oppstå etter flere år. Ved en retrospektiv analyse av 1949 pasienter som fikk primærbehandlingen ved Radiumhospitalet ble det identifisert 25 tilfeller med et tilbakefall etter minst 2 år.. En analyse av de største seriene med senresidiv viser at ca. 1.4% av seminom pasienter og 3.2% av tidligere pasienter med non-seminom får et tilbakefall minst to år etter avsluttet primærbehandlingen. De fleste kreftpasienter vil ha bivirkninger i forbindelse med eller etter behandlingen, og noen bivirkninger kan vare i lang tid, kanskje til om med livet ut (6;7). For de fleste langtidsoverlevende etter testikkelkreft er imidlertid livskvaliteten god og lik den som registreres blant alderslike menn fra den generelle befolkningen. Vedvarende bivirkninger er øresus, hørselsnedsettelse og lett til moderat grad av sensorisk perifer nevropati, siden cisplatin er oto- og nevrotoksisk. Ca. 70% av pasientene som ønsker å få barn etter behandlingen blir fedre. For pasienter med germinalcellesvulster og god prognose er trenden i behandlingen i dag å redusere behandlingsbyrden slik at pasienten opplever færrest mulig bivirkninger. For pasienter i de andre prognosegrupper, slik som vår pasient, er behandlingen meget intensiv, og man må forvente ytterligere intensivering ettersom nye behandlingsstrategier blir utviklet.

 

Litteratur


1. Mosharafa AA, Foster RS, Leibovich BC, Bihrle R, Donohue JP. Is the post chemotherapy resection of seminomatous elements associated with higher acute morbidity? Journal of Urology 2002;167(4):172.

2. Sonneveld DJA, Sleijfer DT, Koops HS, Keemers-Gels ME, Molenaar WM, Hoekstra HJ. Mature teratoma identified after postchemotherapy surgery in patients with disseminated nonseminomatous testicular germ cell tumors – A plea for an aggressive surgical approach. Cancer 1998 Apr 1;82(7):1343-51.

3. Stephenson AJ, Bosl GJ, Motzer RJ, Bajorin DF, Stasi JP, Sheinfeld J. Nonrandomized comparison of primary chemotherapy and retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage IIA and IIB nonseminomatous germ cell testicular cancer. J Clin Oncol 2007;25(35):5597-602.

4. Heidenreich A. Residual Tumour Resection Following Inductive Chemotherapy in Advanced Testicular Cancer. European Urology 2007 Feb;51(2):299-301.

5. Jacobsen KD, Ous S, Waehre H, Trasti H, Stenwig AE, Lien HH, et al. Ejaculation in testicular cancer patients after post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection. British Journal of Cancer 1999 Apr;80(1- 2):249-55.

6. Fossa SD. Long-term sequelae after cancer therapy – Survivorship after treatment for testicular cancer. Acta Oncologica 2004 Mar;43(2):134-41.

7. Fossa SD, Johannesen TB, Lehne G. Long-term outcome after adult-onset cancer. Annals of Oncology 2006;17:X293-X298.

8. Jacobsen R, Møller H, Thoresen Ø, Pukkala E, Kjaer SK, Johansen C. Trends in testicular cancer incidence in the Nordic countries focusing on the recent decrease in Denmark