Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Status for mini-invasiv cancerkirurgi

På EAES/IFSES-konferansen i Berlin (se også annet innlegg i denne utgaven av Kirurgen) var en rekke av sesjonene avsatt til mini-invasiv behandling av maligne lidelser. Vi ønsker i dette innlegget å omtale noen av de områder der vi etter hvert forventer at behandlingsregimene vil få en dreining fra klassisk åpen kirurgi til langt mer mini-invasive prosedyrer.

Ventrikkelcancer

Dr. M. Yoshida fra Keio Universitetet i Tokyo, Japan orienterte om verdien av “sentinel node mapping” ved tidlig ventrikkelcancer. Gjennom kombinert merking med radioaktivitet og blåfarge satt i området omkring ventrikkellesjonen oppnådde man 97% deteksjon av vaktpostlymfeknuten (hos 292 av 301 undersøkte pasienter) [1]. Man hadde i denne studien en operasjonstid på mellom 230 og 350 minutter på laparoskopiske ventrikkelreseksjoner, hvilket synes langt i forhold til åpen kirurgi. Med så vidt stor treffsikkerhet på “sentinel node”-prosedyren er det grunnlag for å gå videre med onkologiske studier på kilereseksjoner og partielle ventrikkel reseksjoner avhengig av lymfeknutestatus. Hvor relevant dette er for kirurger i vestlige land er vanskelig å si da forkjellige definisjonen på tidlig ventrikkelcancer er gjenstand for pågående debatt.

MIK ved Colorektal cancer

Christopher Schlachta, direktør ved CSTAR i Canada la frem synspunkter på laparoskopisk colorectal kirurgi. Han påpekte at fremskrittene innenfor laparoskopisk colo-rektalkirurgi til nå sannsynligvis har vært unødig hindret av holdningene til de klassisk “åpne kirurger” gjennom deres skepsis til hva som var teknisk mulig å utføre under laparoskopisk visuell kontroll. Som universitetskirurger vi har en plikt ikke bare til å undervise men også til å oppdage, poengterte han. Han gjennomgikk den tidlige laparoskopiske litteraturen fra starten og frem til den etter hvert klassiske studien til Lacy [2] som snudde opp ned på gamle oppfatninger om portmetastaser og langtidsoverlevelse. Nyere studier viser nå onkologiske data der laparoskopisk kirurgi nå er identisk med åpen kirurgi for overlevelse og residiv mens det foreligger evidens på type 1 nivå i fordel av laparoskopisk kirurgi med hensyn til postoperativ tarmfunksjon, smerte, kosmetikk og rehabilitering til daglig aktivitet. Det ble framhevet at laparoscopi for colorectalcancer har blitt pålagt langt høyere krav til dokumntasjon enn for tilsvarende åpen kirurgi. Han understreket at konvertering av et inngrep ikke i seg selv gi dårligere resultater og understreket at enkelte pasienter etter fortløpende vurdering burde konverteres på et tidlig stadium. Kommentar til dette fra bla Lacy var at konvertering i denne sammenhengen heller må sees som en kombinert laparoscopisk/ åpen operasjon idet mange momenter egner seg best for laparoscopik teknikk eks utløsning av v. flexur og åpning av Toldts plan, og den mesorectale facie samt high tie av kar. Ettersom ikke alle pasienter egner seg for laparoskopisk kirurgi, bør slike pasienter selekteres nøye på forhånd. Hvilke kriterier som skal ligge til grunn for en slik seleksjon er imidlertid enda ikke klarlagt.

Han konkluderte med at der hvor kunnskap og kompetanse er til stede bør laparoskopi være den foretrukne metode, men understreket også betydningen av grundig opplæring i de sterke miljøene gjennom mentorordninger og gruppebasere undervisningsopplegg. Med andre ord et spennende område der en rekke pågående studier (blant annet COLORII) vil gi oss ytterligere svar. Spørsmålet om primær laparoscopisk kirurgi ved kjent T4 rectumcancer ble debattert i paneldiskusjon og meningene var delte. Stemingen var i favør av åpen kirurgi, subsidiært kombinert laparoscopisk/ åpen. Et nytt moment ble introdusert av Dr. K. Sievert fra Tyskland som la fram gode resultater for bruk av Viagra fra første postoperative dag for å forebygge postoperativ impotens ved bekkenkirurgi og Botulinuminjeksjoner intravesicalt mot hyperaktiv blære.

TEM ved tidlig rectumcancer

Juan P. Ramirez fra Ospital Clinico Univeritario i Zaragoza refererte til tidligere meta-analyser som viser lavere tilbakefallsfrekvens ved TEM-kirurgi enn ved åpen transanal lokal eksisjon. TEM bør etter hans syn forbeholdes tidlige tumores (Dukes A/T1-T2 tumores) og man bør tilstrebe 1 cm fri mucosamargin. Han rapporterte også om svært gode resultater med TEM i kombinasjon med radiokjemoterapi. Senere i konferansen presenterte dr. Emanuele Lezoche fra University La Sapienza, Roma sine data hvor han hadde sammenlignet TEM mot laparoskopisk lav fremre rectumreseksjon (TME) ved T1-T3N0 tumores. De onkologiske data med lokale residiv og langtidsoverlevelse var nærmest identiske men komplikasjonsforekomsten i TEM-gruppen var betydelig lavere. Totalt lokal residivrate ca 5% ved TEM og et viktig moment ble fremhevet: Ingen residiv i gruppen respondere på radiokjemopterapi. Spørsmålet er selvsagt hvor sikker man hos denne pasientgruppen er på at de virkelig kan klassifiseres som N0.

MIK ved levermetastaser

Brice Guyet fra Institut Mutaliste Montsouris i Paris presenterte deretter de klassiske synspunkter på at diagnostisk laparoskopi ved svulster i lever og pancreas kan hindre unødige laparotomier ved avansert sykdom. Hans erfaring tilsier imidlertid at man i større og større grad kan gå over til laproskopisk kurativ kirurgi ved hepatobiliær patologi. Det foreligger nå mange studier på non – anatomiske reseksjoner men færre på anatomiske reseksjoner. Gayet har tidligere vist at de onkologiske resultater ved laparoskopiske leverreseksjoner for colorectale metastaser er tilsvarende som for åpen kirurgi [3]. Hans materiale omfatter nå 202 reseksjoner hos 180 pasiente og metoden virker teknisk sett overbevisende ved at 80% av leverreseksjonene ved hans avdeling nå fullføres laparoskopisk. Han nevnte i særdeleshet to prosedyrer der han mente laparoskopi gav spesiell gevinst. Den ene dreide seg om svulster i segment 7/8 som ved åpen kirurgi krever omfattende mobilisering mens man gjennom en bakre transthoracal tilgang fikk meget god oversikt laparoskopisk dersom man la pasienten i tilnærmet mageleie. Den andre situasjonen var ved synkrone levermetastaser ved rektumcancer. Hans foretrukne tilnærming var i denne situasjonen først å gjøre laproskopisk leverreseksjon og raskt deretter operere rectum, fortinnsvis lapaoskopisk. Fordelen med dette var at dersom det tilkom anastomsekomplikasjoner med behov for reoperasjoner ville pasienten da tross alt være i en situasjon med en R0-reseksjon. Det finnes mange teknikker for deling av leverparenchymet og det er enda ingen enighet om hvilken metode som er den ideelle.

Mini-invasiv/Videoassistert kirurgi ved maligne lungesvulster

Dominique Gossot fra Institut Mutualiste Montsouris i Paris presenterte nytt fra det thoraxkirurgiske miljø og viste til at også her har de diagnostiske mini-invasive prosedyrer nytte-verdi i tillegg til at en rekke palliative tiltak kan utføres med MIK/VATS. Ved intensjon om terapeutiske tiltak anser mange thoracotomi fremdeles som gullstandard. Et hovedargument er at dette gir muligheten til å palpere vevet, men resultater tyder på at palpasjonsargumentet er å anse som et dogme. Ved metastasekirurgi hevdet han at thoracoskopi i mange tilfeller var likeverdig forutsatt presis preoperativ diagnostikk. Etter Gossots syn burde thoracoskopi foretrekkes dersom det forelå èn solitær metastase. Dersom det var flere lesjoner burde man utføre inngrepet via thoracotomi. Ved primær lungecancer vil lobektomi og radikal lymfadenektomi gi lavere residivrate i forhold til lokale reksjoner. I og med at lungefissurene ofte er ufullstedige og det kan være vanskelig å visualisere de store (og skjøre) sentrale kar i tillegg til at det er vanskelig å utføre radikal lymfadenektomi, er åpen kirurgi foreløpig å foretrekke.

Øsofaguscancer

I egne sesjoner om øsofaguskirurgi presenterte flere grupper sine mini-invasive teknikker ved øsofaguscancer. MIK ved øsofaguscancer er fremdeles i utvikling og det er noe divergerende syn på foretrukket metode med tanke på histologi og lokalisasjon av tumor. Som ved åpen kirurgi benyttes i prinsippet to metoder basert på enten transthoracal eller transhiatal tilgang. Ved transhiatal tilgang kan all disseksjon foretas som ved et proximalt ventrikkelinngrep uten å måtte endre leie før anastomosen skytes på halsen. Man fikk demonstrert hvordan den laparoskopiske teknikken ga suveren oversikt over vevsdetaljene helt opp til aortabuen.

Den transthoracale tilgangen utføres med best oversikt dersom pasienten snues og ligger i mageleie under den thoracale disseksjonen. Anastomosen kan i samme seanse også skytes intrathoracalt dersom man foretrekker denne teknikk. Vi velger her å trekke frem et maeriale fra GEM Hospital i Coimbatore i India. Chinnusamy Palanivelu la frem et imponerende materiale på 130 pasienter med plate-epitelscarcinomer i midtre øsofagus der thoraxdisseksjonen ble gjennomført med pasientene i nevnte modifisert leie [4] Alle inngrep ble fullført mini-invasivt i tre trinn med laparoskopisk ventrikkeldisseksjon, thoracoskopisk disseksjon av øsofagus og til slutt anastomosering på hals. Anastomoselekkasje forekom hos 2.3% av de opererte mens mortaliteten var 1.5%. Median operasjonstid var på 220 minutter og median tid på sykehus før hjemreise var 8 dager.

Kan laparoskopisk Whipple forsvares ved maligne panceassvulster?

Hvorvidt laparoskopisk Whipple er et forsvarlig prosedyrevalg ved maligne pancreas-svulster var tema for en egen pro- og con- debatt. Tidligere omtalte Dr. Chinnusamy Palanivelu deltok også i denne diskusjonen og startet sitt innlegg med å imøtegå snart 10 år gamle motforestillinger mot laparoskopisk Whipple og forsvarte prosedyren som et godt alternativ i mange tilfeller. Han viste til eget materiale hvor man ved å selektere pasienter med duodeale eller periampullære svulster samt små (<2cm) ductale carcinomer i caput oppnådde høy reseksjonsrate med en pylousbevarende teknikk. Både reseksjon og rekonstruksjon ble gjennomført som en fullstendig laparoskopisk prosedyre. Palanivelu ble motsagt av representanter for det mer konservative miljøet rundt Marcus Büchler i Heidelberg som påstod at laparoskopi ved pancreascancer burde forbeholdes diagnostiske prosedyrer men så ikke bort fra at enkelte reseksjonsinngrep (for eksempel halereseksjon ved distale carcinomer) kunne forsvares desom de inngikk som ledd i kontrollerte studier. Skepsisen til laparoskopisk Whipples prosedyre var spesielt stor og man hevdet at det var umulig å utføre inngrepet med tilsvarende tekniske detaljer som de man hadde utviklet i Heidelberg miljøet.

Fremtidig rolle for laparoskopisk cancerkirurgi?

Det er liten tvil om at laparoskopisk cancerkirurgi er kommet for å bli. Den absolutte grunnholdningen overfor alle nye kirurgiske metoder ved kreftbehandling må være at de kan dokumenteres å gi minst like gode onkologiske resultater som tradisjonell åpen kirurgi. Når inngrepene utføres av kompetente laparoskopiske kirurger og med moderne teknologiske hjelpemidler viser en rekke studier at dette er tilfelle ved en lang rekke cancertilstander. Når dette sees i relasjon til de allerede grundig dokumenterte kosmetiske, smertemessige og rekonvalesensmessige fordeler ved laparoskopisk kirurgi er det naturlig å tenke seg miniinvasiv kirurgi som førstevalg ved en rekke kreftsykdommer i fremtiden. Vi imøteser i mellomtiden resultater av pågående sammenlignende saker.

Referanser:

1. Kitagawa Y et al. Recent advances in sentinel node navigation for gastric cancer: a paradigm shift of surgical management. J Surg Oncol. 2005 Jun 1;90(3):147-51

2. Lacy AM et al. Laparoscopyassisted colectomy versus open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet. 2002 Jun 29;359(9325):2224-9.

3. Vibert E et al. Laparoscopic liver resection. Br J Surg. 2006 Jan;93(1):67-72.

4. Palanivelu C et al. Minimally invasive esophagectomy: thoracoscopic mobilization of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone position–experience of 130 patients. J Am Coll Surg. 2006 Jul;203(1):7-16.tudier for avklarende svar.