Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Staging av adenocarcinom i ventrikkelen: Betydning for valg av strategi

Optimal preoperativ staging (stadieinndeling) av ventrikkelcancere er viktig blant annet for å kunne tilby individualisert behandling. CT, EUS og laparoskopi har til nå vært de mest brukte modalitetene (utover endoskopi som primært regnes som en diagnostisk modalitet). En gjennomgang av noen nyere publikasjoner om emnet i forbindelse med NGKFs Vårmøte i april aktualiserte en del metodologiske problemer.

Problemer med tolkning av litteraturen Det er betydelige vanskeligheter med overførbarheten og tolkningen av den aktuelle litteraturen. Problemene som følger av forskjellig prevalens av sykdom (eller av de ulike stadiene av sykdom) i den populasjonen som er publisert og i vår egen, er diskutert i en egen seksjon (under). Ytterligere problemer oppstår på grunn av uklar definisjon på peritoneal metastasering og ved forskjellig kirurgisk aggressivitet overfor avansert sykdom. At vi omgis av varierende utgaver for TNM-klassifisering og stadieinndeling spiller også inn og til sist er verdien av en klassifiserende prosedyre avhengig av hva slags tilbud som er tilgjengelig.

Makroskopisk cancervekst på peritoneal overflate defineres som M1-sykdom. Det synes også ukontroversielt å definere malign cytologi ved ascites som M1-sykdom. (Dog er det fallgruver også her, idet ulike teknikker kan tolke et sparsomt resultat forskjellig). Problemet blir tydeligere når det utføres diagnostisk lavage i en buk der det ikke foreligger ascites. Det er vist at påvisning av maligne celler ved slik lavage (positiv cytologi) er et sterkt negativt prognostikum,1-3 men om det skal få følger for valg av strategi er kontroversielt.4,5 Videre er det vist at opprinnelig positiv cytologi fra lavage kan konverteres til negativ cytologi etter kjemoterapi,1 og at positiv cytologi ikke er uforenlig med langtidsoverlevelse.1 Problemene med tolkning av litteraturen oppstår ved at bruken og konsekvensene av lavage varierer og at det ikke alltid er tilstrekkelig redegjort for hva som ligger i begrepet peritoneal M1-sykdom ved en avdeling som praktiserer lavage.

Den kirurgiske aggressiviteten overfor avansert sykdom varierer. I Korea og Japan er det en helt annen tradisjon for reseksjon også ved peritoneale metastaser forutsatt at dette er i et begrenset område.6 Målet med preoperativ undersøkelse er i disse landene dermed å identifisere de med svært utbredt peritoneal metastasering. I vesten er holdningen betydelig mer restriktiv og selv begrenset peritoneal metastasering vil ved mange sentra tale sterkt mot reseksjon. Verdien av en undersøkelse som har som svakhet at den overser begrenset peritoneal metastasering vil derfor vurderes forskjellig i disse områdene. Samtidig utvikles denne vurderingen kontinuerlig. Resultatene fra peritonektomi med varmet intraperitoneal kjemoterapi (cytoreduction + HIPEC) er lovende for flere kreftformer og kan kanskje i fremtiden påvirke synet på begrenset peritoneal metastasering fra ventrikkelcancer også i vesten.

De norske retningslinjene for behandling av ventrikkelcancer fra desember 2007 (www.ngicg.no), forholder seg til TNM/ stadieinndelingen etter American Joint Committee against Cancer (AJCC-TNM) fra 2002. Mye av litteraturen bruker andre versjoner (Union Internacional Contra Cancer, IUCC og Japanese Gastric Cancer Association, JGCA) i forskjellige revisjoner. Forskjellene er ikke banale.

I Norge (etter AJCC-TNM) er alle T2-svulster stadium II eller III, mens det i 2003-revisjonen av IUCC er et mulig stadium I (Ib) med T2N0M0. Dette er mer enn teori fordi de norske retningslinjene anbefaler neoadjuvant kjemoterapi ved stadium II og III, men ikke ved stadium I eller IV! En test som er god til å differensiere T2 fra T3 er ikke avgjørende for strategivalg etter dagens norske retningslinjer fordi alle havner i stadium II eller III (gitt at de er M0) og her er anbefalningene like. Dette er ikke nødvendigvis tilfellet i andre land. Det er også (minst) to ulike måter å fastsette glandelstatus på. I de norske anbefalningene (AJCC-TNM, 2002) er glandelstatus kun avhengig av antall positive glandler, ikke av deres plassering (N1: 1-6 glandler, N2: 7-15, N3: >15). I det som tidvis omtales som ”gammel” klassifisering, eller som ”Nsite” klassifisering, er N1 positive glandler innenfor 3 cm fra tumor og N2 er glandler mer enn 3 cm fra tumor. Dette er basert på klassifiseringen etter JGCA, med 4 glandelnivåer (engelsk: tier) benevnt N1-4. Det er altså bare N0-status som er identisk ved de to systemene og dette påvirker naturlig nok tolkningen av en billeddannende undersøkelse. I en del publikasjoner er det ikke angitt hvilket system som er brukt, og der det er oppgitt er det fortsatt oftest Nsite (N-status etter avstand fra tumor). For avdelinger der D2-reseksjoner er praksis kan man selvsagt innvende at preoperativ distinksjon mellom maligne og ikke-maligne glandler innenfor felt som uansett vil bli fjernet (nivå N1 og N2 etter japansk klassifisering, stasjon 1-11), ikke er viktig. Utover det didaktiske poeng at det lærer oss noe om kvaliteten på den preoperative undersøkelsen er altså unntaket at det ved eventuell T1-tumor vil være distinksjonen mellom N1 og N2 som avgjør om pasienten skal tilbys preoperativ kjemoterapi eller ikke (T1N1M0 = stadium I; T1N2M0 = stadium II).

T1-svulster er relativt sjeldne i Norge, og stadium-I sykdom (T1N0-1M0) tilsvarende sjelden. Bortsett fra at stadium-I sykdom ikke skal tilbys neoadjuvant kjemoterapi etter de norske retningslinjene, kan det være avgjørende å finne T1-svulster for sentra som tilbyr endoskopisk mukosal reseksjon (EMR). Få norske sentra gjør det, og med vår lave forekomst av T1- svulster er en tests evne til korrekt å identifisere slike tidlige svulster kanskje av mindre interesse enn i områder med høy prevalens av T1-sykdom og utbredt tilbud om EMR.

CT og EUS

Egenskaper ved de enkelte maskinene og protokollene påvirker nytten av CT, og disse er i kontinuerlig utvikling. Noen utvalgte publikasjoner angir god treffsikkerhet på T-stadium.7-9 Det går igjen at det er T1-svulstene som er det problematiske ved CT og at treffsikkerheten er større ved avansert sykdom (T3-4).10,11 I tillegg er ascites, påvist ved CT, med stor sikkerhet et tegn på peritoneal carcinomatose (positiv prediktiv evne, PPE 87 % eller mer),12 mens EUS blir for uspesifikk (PPE 64 %).13 I et materiale fra Memorial Sloan Ketterings database for ventrikkelcancer (1993-2003) rapporteres EUS å ha bedre treffsikkerhet på T1 svulster enn på de mer avanserte.14 For glandelstatus er det som nevnt oftest Nsite modellen som går igjen og det blir bare resultatene for N0-status som ikke påvirkes av dette. Habermann,15 fant EUS bedre enn CT på N0, mens Bentrem fra MSKCC14 fant at hele 28 % av N0 ved EUS var underklassifiserte N1.

Laparoskopi

Verdien av laparoskopi bedømmes særlig etter hvor stor andel pasienter som unngår unødvendig laparotomi. Denne andelen angis fra ca 20 %,1,16,17 og opp til godt over 30 %.6 Andelen er naturlig nok avhengig av den kirurgiske aggressiviteten overfor begrenset peritoneal metastasering og hvordan pasientene er silt før laparoskopi. Etter laparoskopi vil fortsatt 5-8 % av pasientene finnes inoperable ved laparotomi, da vesentlig pga lokalt avansert tumor.16,17 I et materiale fra MSKCC på 657 pasienter avdekket laparoskopi inoperabilitet hos 23%, vesentlig i form av peritoneal metastasering og overflatiske levermetastaser.16 Ved multivariatanalyse fant en at tumorlokalisasjon (i gastroøsofagealovergangen/ proksimalt i ventrikkel/diffus tumor), samt regional glandel med diameter 1 cm eller større var uavhengig signifikant korrelert med peritoneal M1-sykdom. Ved uavhengig regranskning av en subgruppe på 65 pasienter fant man at begge faktorer (lokalisasjon og glandel) predikerte ikke-kjent M1 sykdom (oppdaget ved laparoskopi) med 78 % sannsynlighet. Der ingen av faktorene var til stede fant man ikke metastaser hos noen ved laparoskopi (0/15). Ved UNN har vi siden våren 2007 benyttet disse kriteriene for å avgjøre hvilke pasienter som skal laparoskoperes som innledning til åpent inngrep eller før oppstart av neoadjuvant kjemoterapi.

Konklusjon

Litteraturen er problematisk å bedømme og det er vanskelig direkte å overføre publiserte resultater til norske forhold. Selv nasjonalt vil to identiske tester kunne gi forskjellig informasjon (nytte) avhengig av pasientgruppens sammensetning. Verken CT eller EUS fremstår som tilstrekkelig gode. Det kan virke som om moderne CT med dedikerte protokoller er likeverdig eller endog bedre enn EUS med mulig unntak for T1-svulster. Nytten av laparoskopi for å unngå unødvendig laparotomi er betydelig og visse endoskopiske og radiologiske karakteristika kan brukes for å identifisere gruppen med størst risiko for peritoneal metastasering.

Reference List

1 Nakagawa S, Nashimoto A, Yabusaki H. Role of staging laparoscopy with peritoneal lavage cytology in the treatment of locally advanced gastric cancer. Gastric Cancer 2007; 10: 29-34.

2 B entrem D, Wilton A, Mazumdar M, Brennan M, Coit D. The value of peritoneal cytology as a preoperative predictor in patients with gastric carcinoma undergoing a curative resection. Ann Surg Oncol 2005; 12: 347-53.

3 Nath J, Moorthy K, Taniere P, Hallissey M, Alderson D. Peritoneal lavage cytology in patients with oesophagogastric adenocarcinoma. Br J Surg 2008; 95: 721-6.

4 Nieveen van Dijkum EJ, Sturm PD , de Wit LT , Offerhaus J, Obertop H, Gouma DJ. Cytology of peritoneal lavage performed during staging laparoscopy for gastrointestinal malignancies: is it useful? Ann Surg 1998; 228: 728-33.

5 S otiropoulos GC, Kaiser GM, Lang H, Treckmann J, Brokalaki EI, Pottgen C et al. Staging laparoscopy in gastric cancer. Eur J Med Res 2005; 10: 88-91.

6 S ong KY, Kim JJ, Kim SN, Park CH. Staging laparoscopy for advanced gastric cancer: is it also useful for the group which has an aggressive surgical strategy? World J Surg 2007; 31: 1228-3.

7 Wei WZ, Yu JP, Li J, Liu CS, Zheng XH. Evaluation of contrast-enhanced helical hydro-CT in staging gastric cancer. World J Gastroenterol 2005; 11: 4592-5.

8 Chen BB , Liang PC, Liu KL, Hsiao JK, Huang JC, Wong JM et al. Preoperative diagnosis of gastric tumors by three-dimensional multidetector row ct and double contrast barium meal study: correlation with surgical and histologic results. J Formos Med Assoc 2007; 106: 943-52.

9 Chen CY, Hsu JS, Wu DC, Kang WY, Hsieh JS, Jaw TS et al. Gastric cancer: preoperative local staging with 3D multi-detector row CT–correlation with surgical and histopathologic results. Radiology 2007; 242: 472-82.

10 F ukuya T, Honda H, Kaneko K, Kuroiwa T, Yoshimitsu K, Irie H et al. Efficacy of helical CT in T-staging of gastric cancer. J Comput Assist Tomogr 1997; 21: 73-81.

11 Kumano S, Murakami T, Kim T, Hori M, Iannaccone R, Nakata S et al. T staging of gastric cancer: role of multidetector row CT. Radiology 2005; 237: 961-6.

12 Y ajima K, Kanda T, Ohashi M, Wakai T, Nakagawa S, Sasamoto R et al. Clinical and diagnostic significance of preoperative computed tomography findings of ascites in patients with advanced gastric cancer. Am J Surg 2006; 192: 185-90.

13 L ee YT , Ng EK, Hung LC, Chung SC, Ching JY, Chan WY et al. Accuracy of endoscopic ultrasonography in diagnosing ascites and predicting peritoneal metastases in gastric cancer patients. Gut 2005; 54: 1541-5.

14 B entrem D, Gerdes H, Tang L, Brennan M, Coit D. Clinical correlation of endoscopic ultrasonography with pathologic stage and outcome in patients undergoing curative resection for gastric cancer. Ann Surg Oncol 2007; 14: 1853-9.

15 Habermann CR, Weiss F, Riecken R, Honarpisheh H, Bohnacker S, Staedtler C et al. Preoperative staging of gastric adenocarcinoma: comparison of helical CT and endoscopic US. Radiology 2004; 230: 465-71.

16 S arela AI, Lefkowitz R, Brennan MF, Karpeh MS. Selection of patients with gastric adenocarcinoma for laparoscopic staging. Am J Surg 2006; 191: 134-8.

17 de Graaf GW, Ayantunde AA, Parsons SL, Duffy JP, Welch NT. The role of staging laparoscopy in oesophagogastric cancers. Eur J Surg Oncol 2007; 33: 988-92.