Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Pancreaskirurgien i utvikling Inntrykk fra 7. Congress of the European Chapter of the International Hepatico-Pancreatico-Biliary Association i Verona, 6 – 9. juni, 2007

Kongressen omhandlet de fleste HPB-aspekter, dekket gjennom parallell-sesjoner i 2-3 saler gjennom hele dagen, stort sett ved innlegg av kjente aktører, og også slik at kontroversielle spørsmål ble belyst ved såkalte face to face-sesjoner, der kjente aktører argumenterte for sine syn i korte innlegg, etterfulgt av diskusjon.

Dirk Gouma holdt en ”presidental
lecture” over stenting eller kirurgi innen
HPB, der konklusjonene var at preoperativ
stenting av gallegang før pankreasreseksjon
statistisk er forbundet med
økt morbiditet og kun bør benyttes i
selekterte tilfeller. Palliative prosedyrer
ved inoperable pancreassvulster bør
foregå endoskopisk, mens ved kronisk
pankreatitt bør kirurgiske metoder velges
fremfor endoskopiske (kfr N Eng J Med
2007;356:676-84 inkludert medfølgende
editoral s727-9, og kommentarer
i samme tidsskrift s2101-04). Unntak
er pancreas-steiner, der ESWL er beste
metode.

Pankreatitt

Den gamle Atlantaklassifiseringen (1993)
gjelder fortsatt, men det finnes tanker
om revisjon. Tidlig prediksjon av alvorlig
type pankreatitt (20-25%) for å kunne
forebygge komplikasjoner understrekes.
Klinikk, morfologi (CT eller MR som
regnes som likeverdige) og biokjemi
benyttes. Blant alvorlige finnes en undergruppe
med svært aggressivt forløp, som
får tidlig organsvikt (ila 72 timer) og ev
abdominalt kompartment syndrom, med
mortalitet ca 50%. Gamle og overvektige
er spesielt utsatt. Hos disse kritisk
syke er hyperglykemi og insulinresistens
vanlig, og behandling med insulin er den
faktor som betyr mer enn noe annet for å
redusere mortaliteten, ble det hevdet.
Scoringsystemer benyttes, der Marshall
og SOFA fremheves som de beste. For
å oppdage infisering av nekroser anses
finnålsaspirasjon best, med sensitivitet
og spesifisitet på 90-100%. Det finnes
mange biokjemiske parametre både for
prediksjon av grad av pankreatitt og for
indikasjon på infisering av nekroser, men
fortsatt er CRP og procalcitonin de som
fremheves, med procalsitonin som bedre
enn CRP (very good vs good). Fortsatt
letes det imidlertid etter enda bedre
markører for tydeliggjøring av pasientens
immunrespons og respons på infeksjon.
Viktig i infeksjonsprofylaksen er å opprettholde
tarmintegritet, og enteral
ernæring har vist seg i mange materialer
å redusere septiske komplikasjoner. Det
refereres en metaanalyse som viser
signifikant mindre infektiøse komplikasjoner,
mindre behov for kirurgi og kortere
sykehusopphold ved bruk av enteral vs
parenteral ernæring. Det finnes imidlertid
andre studier som ikke viser disse
effektene og et studium fra Sverige har
motsatt resultat. Man har videre prøvd
immunforsterkende enteral ernæring
med glutamin uten at det har gitt
tilleggseffekt.
Probiotics har vist effekt eksperimentelt,
likeledes synbiotics (for å hindre
overvekst av patogene tarmbakterier,
mulig med også positiv effekt i forhold til
translokasjon (kfr Olàh A. Hepatogastroenterology
2007;54(74):590-4).

Infiserte nekroser kan behandles mini-invasivt
ved retroperitoneal tilgang, enten
via spesialskop med arbeidskanal eller via
snitt med instrument ved siden av skopet.
I Nederland drives et multisenterstudium
ved flere universitetssykehus som i
pilotserien antyder lavere mortalitet enn
ved åpen nekrosektomi.
Prinsippielt skal man operere så sent som
mulig, gjerne bruke dren først, og blir
pasienten med det bedre, er ikke kirurgi
nødvendig. 30% av pasientene vil trenge
ytterligere inngrep enten de gjøres miniinvasivt
eller ved åpen operasjon.
Benyttes miniinvasiv teknikk, er retroperitoneal
rute oftest tilstrekkelig, 20%
vil trenge tilgang laparoskopisk, men
retroperitoneal tilgang angis enklest. I
80% av tilfellene utføres dette fra venstre
side.
Antibiotika ved alvorlig pankreatitt ble
diskutert i en ”for og mot”-sesjon. Professor
Bassi, Verona, argumenterte sterkt
for, ut fra foreliggende studier som også
er metaanalysert, clindamycin, imepenem,
metronidazol ble fremhevet med
god penetrans. Antibiotika reduserer ikke
behov for kirurgi, men utsetter tidspunktet.
Professor Imrie fra Glasgow var sterk
opponent, trakk fram Isenmann-studiet,
samt et nytt fra USA (Dellinger EP Ann
Surg 2007;245 (May):674-83) som begge
viser at profylaktisk antibiotika ikke
har effekt, og anbefaler bruk av enteral
ernæring så sant mulig og antibiotika etter
resistens ved klinisk infeksjon (Jeg vil
imidlertid henlede oppmerksomheten til
en editorial av Büchler i siste Scand J Gastroenterol,
som, idet han kommenterer
en artikkel fra Haukeland, konkluderer
med at man ikke sikkert vet, og man får
gjøre som man synes).

Pankreasskader

Jake Krige fra Cape Town holdt et fint
innlegg om dette.
Pankreasskader er sjeldne, 4% av abdominalskader,
men gir 20% mortalitet
og 40% morbiditet. Initial vurdering
er vanskelig, og forsinket diagnose og
behandling, samt undervurdering av
skaden er et problem. 90% av pasientene
har assosierte skader (i et materiale på
2355 pasienter: 26% lever, 25% tarm, 24%
duodenum, 25% vaskulære strukturer,
19% ventrikkel, 12% milt, 10% nyre, 3%
gallegang). Skuddskader gir høyest risiko
for komplikasjoner og død, hhv 46 og
20% (hans eget materiale).
En rekke behandlingsopsjoner foreligger
ut fra litteraturen fra enkel drenasje, pancreatorafi,
distal pancreatektomi, utvidet
distal pancreatektomi med pancreatojejunostomi,
duodenal divertikulering, pyloruseksklusjon
og pancreatoduodenektomi,
altså mange komplekse prosedyrer,
og en forenkling er ønskelig.
De fleste dødsfallene skyldes de assosierte
skadene, blødning er årsak til 72%
av tidlige dødsfall, sene dødsfall skyldes
MOF og sepsis.

Det er fire aktuelle senarier:

1. Ved stump skade og stabil pasient: Er
det en isolert pankreasskade?

2. Ved laparotomi for traume: Er pancreas
skadet?

3. Finnes skade: Hva er beste strategi for
behandling?

4. Ved komplikasjoner av oversett skade:
Hva er optimal behandling?

Ad 1: Høy grad av mistanke om pancreasskade.
FAST UL/CT gir screening, deretter
dedikert CT (fraktur, peripancreatisk
væske, reaksjon i peripancreatisk fettvev),
MRCP og ev ERCP for gangskadediagnostikk.
CT har en sensitivitet på 80% for skade
av parenchym, for gangskade bare 43%.
Ad 2: Sentralt retroperitonealt hematom,
retroperitoneal krepitasjon,
ødem i pancreas, væske i bursa omentalis,
fettvevsnekrose, retroperitoneal
galleimbibering, hematom i pancreas.
Pankreasskaden er ofte mer omfattende
enn det inspeksjonen gir inntrykk av. Det
er vesentlig å se hele pancreas, via bursa
og ved full kokkerisering. Peroperativt
kan gjøres kolangiografi via en butterfly
nål i gallegang, for å vurdere intrapankreatisk
gallegang, ampulla Vateri og ev
pancreasgang ved kontrastrefluks. Er
duodenum åpen kan det gjøres duktogtafi
via papillen. Duodenotomi for å
gjøre dette øker imidlertid morbiditet. Ev
ERCP intraoperativt kan også gjøres hvis
logistisk mulig.
Avgjørende spørsmål for kirurgisk
håndtering er: Er pankreasgangen
skadet? Er ampulleområdet inntakt? Er
duodenum devitalisert?
Ad 3: Ved skade i caputområdet: Er caput
devitalisert: Whipple, hvis ikke legg
dren. Ved skade i corpus/cauda: Hvis
sannsynlig gangskade: Reseser, hvis ikke:
Dren. Eksempler: Dersom bare laterale
vegg av duodenum er skadet repareres
det med en Roux-Y duodenostomi, er
duodenum devitalisert eller ampullen eller
caput ødelagt – gjør Whipple. Whipple
er nødvendig i 1-2% av pankreasskader
og i 3-4% av kombinerte duodenal- og
pancreasskader. Litteraturen referer 285
slike pasienter med mortalitet på 31%,
dels pga assosierte skader, blodtap, koagulopati,
acidose, hypotermi, og tekniske
forhold som slank gallegang, ødematøs
pancreasstump, ødematøs jejunumende.
Ved behov for pankreatoduodenektomi
kan pylorusbevarende teknikk benyttes,
pankreatogastrostomi kan være fordelaktig
ved ødematøs jejunumende. Initial
damage control og senere rekonstruksjon
er et alternativ.

Mindre skader, laserasjoner, kuttskade,
skuddskade som affisrer bare øvre eller
nedre kant med liten mistanke om
gangskade kan behandles med dren. Ved
større tilsvarende affeksjon og synlig
eller sannsynlig gangskade gjøres distal
pancreatektomi. Penetrerende skade i
caput – uten duodenalskade, devitalisering
eller ampullær skade – behandles
med dren.
Hans konklusjoner var at operative prosedyrer
kan begrenses til enkel drenasje,
enkel eller utvidet distal pancreatektomi
eller pancreatoduodenektomi (det siste
er meget sjelden nødvendig), andre komplekse
prosedyrer er ikke nødvendig.

Whipple vs pylorusbevarende
pancreatoduodenektomi
(PPPD )

PPPD ble innført av Traverso i 1978, og
man mente å vise bedre vektøkning, mindre
dumping, færre peptiske sår, mindre
refluks, mens andre forfattere som har
brukt metoden ikke finner mange av
disse fordelene, Warshaw rapporterer for
eksempel mer forsinket ventrikkeltømning
(delayed gastric empting (DGE)).
Fortsatt diskuteres hva som er best.
Det kan sannsynligvis ikke fremføres
tilstrekkelig velbegrunnet belegg for å
velge det ene framfor det andre. DGE
(defineres som behov for sonde i mer enn
ti dager eller det å ikke kunne spise fast
føde etter 14 dager) er et hovedproblem
også ved PPPD; man regner at ca 10% får
det. En grunn er at den duodenale feed
back påvirkningen av ventrikkel er borte
(motilin-tap). Det er i et materiale vist
at samtidig pyleromyotomi reduserer
DGE til 2,2%. Noen argumenterer for en
vertikal stilt pylorus/antrum. Den viktigste
årsaken hevdes likevel å være lokale
infektiøse eller reaktive komplikasjoner i
galle/pankreasanastomoseområdene. En
vertikalstilt distale del av ventrikkelen vil
kanskje nettopp derfor være fordelaktig
ved at avstand til de øvrige anastomosene
oppnås. Det er gjort et studie (RCT)
der pasienten fikk erytromycin 200 mg
x 4 fra dag 3, der DGE fantes hos 19% vs
30% ved placebo.

Total pancreatektomi
(TPE)?

Hvilke indikasjoner finnes for total pankreatektomi
(Markus Büchler, Heidelberg).
Historisk gjorde Billroth den første TPE
i 1884. På 50-tallet ble det gjort for å
unngå pancreatojejunostomi og av
onkologiske grunner. Men prosedyren
ga både høy morbiditet og mortalitet
ved siden av en vanskelig regulerbar
diabetes mellitus (DM). Metoden ble
forlatt av de fleste på 80-tallet, og brukes
fortsatt sjelden tross bedre insulin og
bedre enzympreparater i kombinasjon
med ppi som gir god eksokrin erstatning.
QoL-studier viser faktisk like resultater
mellom TPE og begrensede reseksjoner
(Whipple/PPPD). Hva er nåværende indikasjon
for TPE?

– Sykdommer som affiserer hele pancreas:
”Big duct IPMN” (noe man ser i
økende forekomst nå, uten at årsak til
det er kjent)

– Når det er utrygt å lage anastomose
(fettfull pancreas (oftest hos eldre))

– Kronisk pankreatitt – i svært selekterte
tilfeller

– Ved multiorgansvikt etter pancreasreseksjon

– Ved visse nevroendokrine tumores

– Familiær pancreascanser, sjeldne i seg
selv, men disse kan opptre multifokalt.

Denne disposisjonen gir 50x økt sjanse
for å få ca, det er tidlig debut, og man
kan tenke seg profylaktisk operasjon
Egentlig finnes ikke noen entydig indikasjon
for TPE som rutineinngrep og TPE
gjøres bare i svært selekterte tilfeller.
Ved visse tilfeller av full anastomosesvikt/
kollaps i pancreatoenterostomien
(ikke-kontrollert lekkasje) kan TPE
være livreddende. Dette åpenbarer seg
vanligvis etter 2 dager. I et Nederlandsk
studie fantes 0% mortalitet ved ”salvage
TPE” mot 38% ved drenasjeoperasjoner.
(Alternativ i slike tilfeller er pancreasgangokklusjon
med neopren). I Heidelberg
har de av 2008 pankreasreseksjoner gjort
172 TPE.

Pankreaanastomoseproblemer

Pankreasanastomoser ble diskutert.
Vanligst er pankreatojejunostami, sydd
i to lag, slik at man etter å ha anlagt
suturene i pancreasgangen (6 stykker)
syr bakre lag, så gang-ucosasuturene
og så fremre lag mellom pancreas og
tarmveggen. Avbrutte suturer ble benyttet.
Tarmen ble åpnet i hele lengden av
pancreas-bredden, ikke bare svarende til
pankreasgangen. Stent i gangen ble ikke
anbefalt. Alternativt kan man anlegge
pancreatogastrostomi, med likeverdige
resultater mht lekkasje og morbiditet. Dr
Peng fra Japan viste deres teknikk med
invaginering av pankreas-resten inn i
jejunum, der proksimale 3 cm av mucosa
var denudert. En relativt stram sutur ble
lagt rundt det hele. Deres lekkasjerate
var < 0,5%.

Retro- eller antecolisk forløp av tarmbenet
ble diskutert, ansett opsjonelt,
men det er mulig mer DGE ved retrocolisk
rute; et studie viser dette klart, andre
viser ikke forskjell. Skal den legges retrocolisk,
anbefales at den går gjennom
mesocolon til venstre for a colica media.
Det ble ellers fremholdt at anastomosemetode
var av mindre betydning (inne
visse grenser selvsagt), men at det var
viktig å lære en metode og kunne den
godt.
Det finnes ikke en endelig vedtatt definisjon
på fistel, men man arbeider med å
lage en slik. En norm som ble nevnt var
amylaseinnhold > 3 ganger plasmaverdi
på dag 3, en annen > 50 ml amylaseinneholdende
drensvæske på dag 10, en ytterligere
en >200 ml med amylase 5 ganger
serumverdi etter 5 dager.
Somatostatinanaloger synes å gi en liten
nytteeffekt brukt som profylakse.

Drenasje etter pankreasreseksjoner

Dette var en for og mot sesjon, der
Büchler snakket for, noe han gjorde som
en akademisk øvelse, sa han, idet han
prinsipielt ikke syntes noe om dren, og
han sa da heller ikke noe jeg fikk med
til fordel for dren. De fleste bruker dren
for å oppdage komplikasjoner. ”When in
doubt- drain”, sa Taft i 1887, og slik tenker
vi enda. Det refereres to materialer,
Conlon fra 2001 der man ikke fant noen
fordeler med dren, tvert i mot – dren
ga mer abdominale kolleksjoner og det
var samme komplikasjonsfrekvens og
liggetid i gruppene med og uten dren.
Kawai 2006 sammenlignet drensfjerning
4. og 8. dag, og fant høyere infeksjonsforekomst
i siste gruppe. Hans
egen praksis er å bruke såkalte Easy flow
drain som han fjerner 1-3 dag. Men for
å lære noe om dette kreves RCT, det er i
dag ikke grunnlag for å forby dren, det
eneste man sannsynligvis sikkert vet, er
at dren utover 4 dager er skadelig. Kevin
Conlon snakket mot dren, og refererte til
sitt eget studie fra 2001, der dren viste
seg å gjøre mer skade enn nytte. Under
diskusjonen er disse to enige, dren er
sannsynligvis skadelig og bør bare brukes
hvis man ikke er fornøyd med anastomosen
eller pancreas er påfallende bløt. Ny
RCT pågår.

Fast-track i HPB -kirurgien

Generelt er det vist at dette gir kortere
liggetid, reduserer komplikasjoner, gir
raskere normalisering av tarmfunksjon,
gir mindre stress og smerte. Mini-invasive
teknikker, effektiv smertebehandling,
væskerestriksjon, tidlig enteral
ernæring, tidlig mobilisering, ingen
tarmtømning på forhånd viser alle gunstig
effekt.
Ved pancreaskirurgi er faste 2 timer
tilstrekkelig, det er gunstig effekt av
peroral glukose preoperativ. 1. dag gis
bare 1000 ml iv, 2. dag fjernes dren, 3.
dag kateter, fra 5. dag normal kost.

Det var også mange sesjoner om
leverkirurgi, taransplantasjon, laparoskopisk
leverkirurgi, og om nevroendokrine
tumores i pancreas. To patologer holdt
innlegg om patologens håndtering av
pancreaspreparater, betydningen av konsensus
med kirurgene, staging i for
old
til lymfeknutemetastaser, men først og
fremst R-status som prognosticum.