Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Laparoskopisk operasjon for lyskebrokk

Lyskebrokk kan opereres åpent eller laparoskopisk. Laparoskopisk operasjon kan foregå ved en transabdominal preperitoneal plastikk (TAPP) eller som totalt ekstraperitoneal prosedyre (TEP). Laparoskopisk metode ved lyskebrokk ble spådd til å bli en av de store indikasjonene for laparoskopi etter at laparoskopisk gallekirurgi var etablert, og man forventet fordeler som ved andre laparoskopiske operasjoner som f.eks. fundoplikasjoner, men det tok ikke av på samme måte.

De fleste brokkmaterialer, også de som sammenligner laparoskopisk og åpen operasjon fokuserer på operasjonstid, postoperative smerter, postoperativ liggetid, kostnader, dels for sykehuset, dels for samfunnet, og med residiv som endepunkt. Residivfrekvenser ved åpne operasjoner varierer enormt fra <1% ved spesialklinikker til ca 20% [1,2]. Det er etter hvert også økende erkjennelse av at en viss andel av pasientene får kroniske smerter etter operasjonen, i noen tilfeller betydelig, og dette vektlegges nå vel så mye som residiv, ikke uten grunn, da residiv kan opereres, kroniske smerter oftest ikke. I et dansk-svensk materiale fra 2004 [3] med 2612 pasienter som svarte på spørreskjema (80,9%) i snitt mer enn to år etter operasjon med ulike åpne prosedyrer, hadde 18% kroniske smerter. Hos mer enn halvparten av disse (56,6%) var smertene så uttalt at de hemmet ønsket aktivitet, og 3,9% hadde betydelig ubehag og smerte. Dette er tall som går igjen i andre materialer som tar opp dette problemet.

Metaanalyse

Det finnes en rekke ferske metaanalyser av randomiserte sammenligninger av åpne operasjoner mot laparoskopisk operasjoner, noen også spesifikt mot TAPP eller TEP, samt en serie om operasjon for residiver. Noen referes. Bittner [4] fant 27 studier med i alt 3297 pasienter. Operasjonstid ved laparoskopi vs Shouldice var 63 mot 54 minutter, laparoskopi mot andre åpne 61 mot 43 minutter. Det var en karskade og to blærelesjoner ved laparoskopi mot en blærelesjon ved åpen operasjon. Sykemeldingstid var 21,2 dager vs 31,2 og 14,6 dager vs 22,3 (laparoskopi vs Shouldice og laparoskopi vs andre åpne operasjoner). Parestesier oppsto hos 0,8% av de laparoskopisk opererte mot 5,0% ved Shouldice’ metode, og 3,8% vs 19,6% ved laparoskopi vs andre åpne. Kronisk smerte fantes hos 2,2% vs 5,4% ved sammenligning laproskopi mot Shouldice, 3,9% mot 9,0% ved laparoskopi vs andre åpne operasjoner. Residivrate var 1,6% i laparoskopigruppen mot 2,0% i Shouldice gruppen, 3,0% mot 5,4% ved laparoskopi mot andre åpne.

Samfunnsøkonomisk gevinst

EU Hernia Trialists Collaboration [5] fant 34 studier, som omfattet 6804 pasienter. Operasjonstid var signifikant lenger i laparoskopiarmene, 31,5-109 minutter, vs 30,5-126 minutter, alvorlige komplikasjoner med visceral eller vasculær skade oppsto i 15 tilfeller i de laparoskopisk gruppene vs 4 i de åpne. Det var signifikant mindre smerter etter laparoskopi og kortere sykemelding. Residivfrekvensen var lik med 2,3 vs 2,9%. Det var lavere forekomst av nummenhet etter laparoskopi, og tre studier som undersøkte smerter etter mer enn 1 mnd viste 4.8% i laparoskopiarmen vs 8,5% i åpen arm E Kuhry [6] viste på bakgrunn av 4231 pasienter i 23 randomiserte studier at operasjonstid var lenger ved TEP i 10 av 15 studier fra 27-82 minutter, mot 30-85 minutter i åpen gruppe, i 6 av 11 studier var liggetid kortere, sykemeldingstid var signifikant kortere, 8-14 dager mot 7-35 dager. Fire studier viste alle dyrere operasjon ved TEP, men samfunnsøkonomisk gevinst på grunn av kortere sykemeldingsperiode. Residivforekomst var ikke signifikant forskjellig i 14/15 studier, i det største signifikant, 21/487 (4,3%) vs 43/507 (8,5%) for TEP og åpen hhv. Eklund [7] undersøkte 147 pasienter, 73 operert med TAPP og 74 med Lichtenstein, med follow-up på 5,1 år. Operasjonstid var hhv 65 minutter (23-165) vs 64 minutter (25-135). Smerter ble undersøkt med VAS og viste en skår på hhv 125 (0-330) vs 165 (0-400) og denne forskjellen var signifikant. Median sykemeldingstid var 8 vs 16 dager, økende med tungt arbeid i Lichtensteingruppen, ikke så i laparoskopisk gruppe. Ved 5 år hadde 12% i laparoskopisk gruppe og 25% i Lichtensteingruppa smerter, men ingen uttalte smerter, og forskjellen var ikke signifikant. Altså, hvem skal opereres laparoskopisk for brokk? Alle? Ingen? Residivbrokk, residiv av residiv? Bilaterale? Det finnes en slags enighet om at residiver, ev også bilaterale brokk og kompliserte brokk for eksempel der det har vært infeksjon i nett som så er fjernet, eller nett fjernet pga kroniske smerter bør opereres laparoskopisk, men hva med primære?

Vanlige argumenter mot er:

1. Lyskebrokk er veldig vanlig, og svært mange kirurger må gjøre dette inngrepet, og gjør det med reproduserbare gode resultater. Laparoskopisk operasjon er mer krevende med hensyn til lærekurve og tilsvarende reproduserbare gode resultater.

2. Mer enn 90% kan opereres i lokal, mens laparoskopi krever generell anestesi, som tar tid, er dyrt og innebærer en viss risiko.

3. Det er generelt dyrere å operere laparoskopisk (mer tid, dyrere utstyr, narkose, lenger postoperativ observasjon), og dette kan innebære mer ventetid på operasjon. En eventuell gevinst ved laparoskopi med kortere rekonvalesenstid oppveies av dette.

4. Risiko for alvorlige komplikasjoner (for eksempel skade av intraabdominale organer) er større ved laparoskopi.

5. Implantering av kunstig, fibroseinitierende materiale kan forvanske senere karkirurgiske prosedyrer eller prostataoperasjoner.

Hva kan man si for laparoskopisk operasjon?

Laparoskopi har kommet noe i miskreditt fordi publiserte resultater er påvirket av uerfarne laparoskopiske kirurger. Man må erkjenne at laparoskopisk metode krever mye trening før operasjonene kan gjøres slik at alle gevinster kan hentes ut:

• Lav operasjonsrisiko

• Kort operasjonstid

• Kortere rekonvalesens

• Lavere residivfrekvenser enn åpne operasjoner, ned under 1 %

• Mindre forekomst av kroniske smerter enn etter åpne operasjoner.

Kroniske smerter oppstår hos opptil 1/3 av alle åpent opererte, hos 1-5% sterke og invalidiserende i varierende grad. Initialt oppsto også smerter etter laparoskopi, inntil man skjønte anatomien i området og holdt seg unna områder for nerver med stapler og tackerskruer. 15-25% har imidlertid anomale nerveforløp, slik at risiko fortsatt finnes, men færre stapler, ev ingen, som gir like gode resultater, vil også redusere dette problemet. I det senere er det rapporter om festing av nett med vevslim [8] med signifikant bedre score på SF 36, og kortere rekonvalesenstid

Konklusjon Dersom operasjonene gjøres av vel erfarne kirurger, evt i opplæringssammenheng med god supervisjon, slik at risikoer reduseres både for komplikasjoner og kroniske smerter, og operasjonstider blir lik åpne operasjoner, og man bruker utstyr slik at kostnadene ikke blir vesentlig høyere enn ved åpne operasjoner, og nok kirurger kan det, er laparoskopi et bedre tilbud enn åpen operasjon. Så hvorfor skulle ikke da også primære brokk opereres laparoskopisk? Bør pasientene kunne velge? Bør de informeres om alternativene? Og videre, de fleste er enige om at residiver, spesielt vanskelige residiver bør opereres laparoskopisk, men hvordan skal man kunne få trening i å operere disse om man ikke skal ha anledning til å operere mange primære?

Referanser:

1. Odd Mjåland, De norske kirurgiske foreninger. Vitenskaplige forhandlinger 1998:100

2. Schjøth-Iversen L. Residivfrekvens ved hernia inguinalis. Tidsskr Nor Lægeforen 1996;116:2774-5.

3. Bay-Nielsen M et al. Chronic pain after open mesh and sutured repair of indirect inguinal hernia in young males. Br J Surg 2004;91:1372-76.

4. Bittner B et al. Comparison of endoscopic techniques vs Shouldice and other nonmesh tecniques for inguinal hernia repair. Surg Endosc 2005;19:605-15.

5. EU Hernia Trialists Collaboration Laparoscopc compared with open methods of groin heria repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000;87:860-7.

6. E Kuhry et al Open or laparoscopic total ekstraperitoneal inguinal hernia repair? A systematic review. Surg Endosc 2007;21:161-6.

7. Eklund A. Recurrent inguinal hernia: randomized multicenter trial comparing laparoscoåpic and Lichtenstein repair. Surg Endosc 2007;21:634-40.

8. Lovisetto F. Use of human fibrin glue (Tissucol) versus staples for mesh fixation on laparoscopic transabdominal preperitoneal hernioplasty: a prospective, randomized study. Ann Surg 2007;245:222-31