Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Komplikasjoner etter lungekirurgi

I det følgende omtales komplikasjoner etter lungekirurgi. Artikkelen bygger i stor grad på en artikkelsamling redigert av Thod L. Demmy som sto i Thoracic Surgery Clinics i 2006 (1). Videre er det benyttet data fra artiklene til Dahle og medarbeidere og Rostad og medarbeidere fra Tidsskriftet.

Luftlekkasje / bronkopleural fistel

Luftlekkasje er den hyppigste komplikasjon etter lungereseksjoner og varierer fra bagatellmessige forhold til stor lekkasje som krever reoperasjon. Samtidig lungesykdom som emfysem øker risiko for luftlekkasje både i mengde og varighet. Langvarig drensbehandling er et vesentlig hinder for postoperativ mobilisering, og forlenger liggetiden i sykehus.

Luftlekkasje etter pneumonektomi er så å si ensbetydende med bronkopleural fistel og empyem. Lekkasje fra en hemithorax hvor det er gjenværende lungevev er enten parenchym-lekkasjer eller bronkopleural fistel. Parenchymlekkasjene er oftest til stede fra operasjonen, mens en bronkopleural fistel gjerne oppstår etter noen dager og representerer oftest en bronkial-lukking som har gått opp. Dette krever vanligvis reoperasjon, mens parenchym-lekkasjer gir seg hos de fleste, men kan ta lang tid. I større materialer har mer enn halvparten av postoperative luftlekkasjer gitt seg etter 3 døgn. Hver enkelt kirurg skal følge opp dren hos egne pasienter, og ha en god oversikt over at man ikke har for mange pasienter som lekker for lenge. Som hovedregel er det indikasjon for reoperasjon om lungen ikke kommer i vegg eller det ikke er tegn til reduksjon av luftlekkasjen etter 5-7 dager.

Det viktigste for å forkorte tiden med dren postoperativt er nitidig lukking av luftlekkasjer fra lungen under operasjonen. Ut over sutur har vi flere typer lapper og spray som er kommersielt tilgjengelig og til meget god hjelp med lunger som lekker. Dren skal legges presist og gjerne flere (2-4) etter lungekirurgi. Da får man lungen i vegg. Et gjenstridig lekkasjeproblem som kan gjenstår på ett av drenene mens det meste av lungen ligger an mot thoraxveggen. Bronkopleural fistel er rapportert å forekomme hos 0-10% etter pneumonektomi, men de fleste rapportene viser at det forekommer hos 2-5%. Risikofaktorer for fistel er høyresidig pneumonektomi, kompletterende pneumonektomi, pneumonektomi for / etter infeksjon, inflammasjon eller bestråling, postoperativ overtrykksventilasjon samt rest- / residiv av tumor.

Smerte

Ut over å være en vesentlig plage i seg selv er postoperative smerter en hindring for mobilisering og nødvendig pusteøvelser for å renovere lungene. Inneliggende dren kan også være årsak til smerter. Spesielt hos pasienter med samtidig lungesykdom er det viktig at de kan mobiliseres godt uten sterke smerter og uten at de er neddopet av sterke systemiske analgetika. Det er viktig med god epiduralanalgesi. Alternativt kan et kateter lagt utenfor pleura parietale benyttes fil lokal inngift av lokalanalgesi. Om nødvendig kan interkostalblokkade legges postoperativt. Ut over at pasienter som er operert med thorakoskopi ser ut til å ha mindre smerter enn de som er thorakotomert ser det ikke ut til å være spesielle operative forhold som påvirker grad og varighet av postoperative smerter.

Postoperativ smertebehandling består av: Epidural- / ekstrapleural- / interkostalanalgesi, kombinasjon av paracetamol og NSA ID som rutinemedikasjon og gruppe A preparat for å sikre ytterligere smertelindring for å sikre opptrening og nattesøvn. Kroniske smerter etter thorakotomi rammer 15-67% av de opererte. Den store variasjon har årsak i varierende definisjon av grad av smerte. Uansett så viser tallene fra undersøkelser at dette er et vesentlig problem for pasientene. Postoperativ blødning og tromboemboli Flere av dem som thorakotomeres har økt blødningsrisiko fordi de står på antikoagulasjon eller platehemmende medikasjon. Kirurgisk teknikk og nitidig peroperativ hemostase vil reduseres postoperativ blødning. Reoperasjon på grunn av blødning er rapportert til å forekomme hos om lag 1,9% etter thorakotomi og 1% etter thorakoskopi. God og adekvat drensbehandling er viktige for at det som blør kommer ut og ikke blir liggende som intrapleurale hematomer. Ved vår avdeling har sivblødninger vært et mindre problem de siste årene, mens vi har hatt ett tilfelle av akutt, stor blødning forårsaket av at sikring av blodkar sviktet. Rask reoperasjon var livreddende. Trombose i varierende grad er funnet hos om lag 20% av pasienter som thorakotomeres og dyp venetrombose oppstod gjennomsnittlig på 3 postoperative dag. To postoperative dødsfall hos oss de siste år er forårsaket av lungeemboli. Vi benytter Fragmin 5000 IE x 1 som rutineprofylakse, og første dose gis 4-6 timer etter operasjon. Ved spesielle risikopasienter økes dosen, eventuelt benyttes også kompresjonsstrømper på bena.

Postoperativ respirasjonssvikt / Lungeødem / ARDS

Dette er en uensartet gruppe som utgjør 4-7% av dem som opereres med reseksjon av lunge. Det kliniske bilde kan variere fra lett respirasjonssvikt til drepende lungefortetninger. Uten at det er godt dokumentert holdes intra- og postoperativ væske- og blodtilførsel på et så lavt volum som mulig.

Empyem

Postlobektomi empyem rammer under 2% av pasientene og er en middels alvorlig komplikasjon som oftest kan behandles uten å etterlate noe sekvele. Mens postpneumonektomi empyem rammer 3-5% og er en svært alvorlig komplikasjon med økt mortalitet og morbiditet med forlenget sykeleiet og ofte vesentlig sekvele. Ved postlobektomi empyem er det mulig å rense pusshulen mekanisk. Vi anbefaler at det forsøkes med konservativ behandling med dren, lokal fibrinolytisk behandling og skylling samt antibiotika. Eventuelt må det gjøres dekortikering av gjenværende lunge slik at den kan fylle ut hele pleurahulen. Som tillegg kan man under operasjonen sette lokalbedøvelse i n. phrenikus slik at diafragma kommer høyere opp og minsker det rom som gjenværende lunga må fylle ut. Også her er god drensbehandling viktig. Ved postpneumonektomi empyem er det viktig å få renset pleurahulen, og det er gjerne nødvendig å anlegge et pleurokutant vindu. En bronkopleural fistel bør lukkes, eventuelt med forsterkning av oment fra buken eller muskulatur.

Mekaniske luftveis- / lungekomplikasjoner

Mekanisk løsning av bronkialstump eller ruptur av bronkoplastikksutur forekommer i 0,5-4,4% av operasjonene. Det manifesterer seg som stor bronkopleural fistel og krever så å si alltid reoperasjon. Bronkoplastikksuturer kan gi stenose og eller knekk på bronkus. Torkvering av en gjenværende lungelapp forekommer sjelden, og er rapportert etter 0,1-0,3% av lobektomier. Reoperasjon her krever oftest fjerning av torkvert lapp og det blir da forhold som ved kompletterende pneumonektomi.

Død

Den ultimate komplikasjon etter kirurgi er operativ (<30 dager) død. Det er norske rapporter som viser noe over 5% operativ mortalitet etter kirurgi for lungekreft. Det er grunn til å anta at organiseringen med en spredt kirurgi med mange sykehus som har hatt et svært lavt antall thoraxoperasjoner har hatt betydning for en de relativt høye operative mortaltetsrater.

Sjeldne komplikasjoner

Av de mer sjeldne komplikasjoner omtales chylothorax som er et vesentlig problem postoperativt hos < 1% av de lungeopererte. Andelen øker noe med økende forekomst av omfattende lymfeknutedisseksjon.

• Peroperativ skade av nn. recurrens, phrenicus, vagus, thoracicus longus og sympatiske grensestreng er sjelden, men forekommer og kan gi vesentlige plager.

• Mekaniske komplikasjoner dels i brystvegg og dels i diafragma forekommer og kan forebygges samt repareres når man mistenker dette under primæroperasjon.

• Risikofaktorer for lungesykdommer er ofte de samme som for hjertesykdommer, og fenomener som hjertesvikt, angina pectoris og rytmeproblemer forekommer etter lungekirurgi. Etter åpning av perikard i forbindelse med lungekirurgi kan man risikere dislokasjon av hjertet postoperativt (“hjertebrokk”) om man ikke lukker åpningen i hjerteposen tilstrekkelig – eventuelt med lapp.

I materialet fra Akershus universitetssykehus rapporteres at 67 av 98 opererte pasienter ikke hadde noen komplikasjon – altså hadde 31 av 98 en eller annen registrert komplikasjon etter kirurgi for lungekreft. Dette er trolig ganske representativt, og vi bør ha et felles mål å få døds- og komplikasjonsrater lavere.

Referanser

1. Demmy TL (ed) Lung Surgery Complications: Prevention and Management. Thorac Surg Clin 2006 (aug);16:3

2. Dahle G, Brøyn T, Stavem K. Kirurgisk behandling av ikke-småcellet lungekreft. Tidsskr Nor Legeforen 2003;123:11:1525-6

3. Rostad H, Naalsund A, Jacobsen R, Starnd T, Norstein J. Årsaker til mortalitet etter reseksjon for lungekreft. Tidsskr Nor Legeforen 2004;124:313-5