Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Kirurgisk behandling av ventrikkelcancer

”Verehrter Herr Kollege! Gern komme ich Ihrem Wunsche nach, Ihnen etwas über die am 29. Jänner d. J. von mir ausgeführte Resektion des Magens mitzutheilen. Handelt es sich doch um die so wichtige Frage, ob die so häufig vorkommenden Carcinome des Magens, gegen welche alle inneren Mittel vergeblich sind, auf operative Wege geheilt wärden können.” Dette skriver Theodor Billroth i 1881 og innleder derved den gastroenterologiske kirurgien. Jules Péan hadde utført den første ventrikkelreseksjonen to år tidligere, men pasienten døde fjerde postoperative dag. Therese Heller, Billroths pasient, levde i fire måneder.

 

Det dreier som om hvorvidt det så hyppig forekommende ventrikkelkarsinom kan helbredes ved kirurgi. På Billroths tid var ventrikkelcancer den mest utbredte av alle kreftformer. I dag er sykdommen i ferd med å bli en raritet i den vestlige verden med omkring 500 nye tilfeller årlig i Norge. For den som var født i Wien på slutten av 1800-tallet, var risikoen for å få ventrikkelcancer 10 ganger høyere enn for en som ble født på 1950-tallet. På verdensbasis er likevel sykdommen fortsatt et betydelig problem, og det er den nest hyppigste årsak til kreftrelatert død, hovedsakelig i Øst-Asia, Øst-Europa og enkelte steder i Sør-Amerika. Vi vet nå at det er en infeksjonssykdom der den viktigste risikofaktoren for det klassiske adenokarsinom i midtre og distale del av ventrikkelen er infeksjon med Helicobacter pylori.

 

Helbredes ved kirugi

Billroths hypotese, at ventrikkelcancer kan helbredes ved kirurgi, er bekreftet. I publiserte vestlige materialer er langtidsoverlevelsen etter radikal reseksjon rapportert å ligge mellom 25 % og 45 %. Bak disse relativt beskjedne tallene ligger flere dystre kjensgjerninger: I tillegg til de som får sine residiv, kommer de mange – kanskje over halvparten av alle diagnostiserte – som aldri blir operert på grunn av avansert sykdom eller komorbiditet. Tradisjonelt har inoperabilitet ofte ikke kunnet fastslås før ved laparotomi, men bedret diagnostikk og laparoskopi har i dag redusert denne gruppen. Nevnes må også den ikke neglisjerbare perioperative mobiditeten og mortaliteten, som i enkelte materialer har vært så høy som henholdsvis 40 % og 10 %.

 

D2-lymfadenektomi

Øst-Asia, med Japan i spissen, utmerker seg ikke bare ved høy forekomst, men også ved oppsiktsvekkende gode behandlingsresultater. Japanerne selv tilskriver dette sin utvidete, såkalte D2-lymfadenektomi, der lymfeknutene langs de store retroperitoneale kar systematisk eksideres og det gjøres splenektomi og reseksjon av cauda pancreatis. Dette er kirurgi på slakk line, og det er med en blanding av kollegial høflighet og dårlig skjult arroganse at japanerne har omtalt vestlige resultater i tidsskrift og på internasjonale kongresser. Resultatene etter D2-disseksjon har vært sammenlignet med lokal, D1-disseksjon, i en håndfull kontrollerte, randomiserte studier. En taiwansk studie falt ut til D2-disseksjonens fordel; i to meget omtalte europeiske multisenterstudier ga D2-disseksjon imidlertid ingen overlevelsesgevinst men derimot signifikant øket morbiditet og mortalitet. Komplikasjonene kunne for en stor del tilskrives splenektomien og pancreasreseksjonen, og denne delen av operasjonen har siden mer eller mindre blitt forlatt, også i Asia. De europeiske studiene har vært kritisert for at en stor del av inngrepene ble utført av uerfarne kirurger på avdelinger med lavt volum, og diskusjonen fortsetter. Det later likevel til å herske enighet om at D2-disseksjon, om enn i noe modifisert form, er å foretrekke så sant inngrepet utføres ved kvalifiserte avdelinger. Japanerne har også utviklet dataprogrammer der lymfeknutedisseksjonen tilpasses hver enkelt pasient basert på tumorlokalisasjon og pre- og peroperativ stadievurdering. Meg bekjent har ikke bruken av denne såkalte Maruyamaindeksen vunnet innpass i Europa.

 

Hvorfor bedre resultater i Japan?

I asiatiske høyinsidensland kan endoskopiske masseundersøkelser forsvares, og dette har medført at sykdommen påvises i tidlige stadier. I Japan er omkring halvparten av tilfellene såkalte tidligcancere, der tumor kun infiltrerer mucosa eller submucosa. Andelen tidligcancere er økende også i Vesten, men ikke større enn 20 % – 30 %, og i publiserte norske materialer har den vært langt lavere. Denne forskjellen i stadiefordeling er en åpenbar forklaring på noe av diskrepansen mellom vestlige og asiatiske resultater. Men også andre faktorer har vært vurdert, som alder og ikke minst det faktum at asiatiske pasienter er slankere – og derved enklere å operere – enn den typiske europeer eller amerikaner. I en studie ble pasienter fra Memorial Sloane-Kettering Cancer Center i New York, som på det tidspunkt var nærmest alene om å utføre D2- disseksjoner i USA , og to japanske sentra sammenlignet. En rekke demografiske og onkologiske parametre ble vurdert, og man fant at den bedrete overlevelsen i Japan kunne tilskrives to forhold: at tumor hos amerikanske pasienter infiltrerte dypere og var lokalisert mer proksimalt. For det er dokumentert at proksimale cancere har dårligere prognose; det er også et kjent epidemiologisk fenomen at ventrikkelcanceren, med synkende forekomst av Helicobacter pylori og synkende insidens, har vandret mot cardia.

 

Terapianbefalinger ved kirurgi for ventrikkelcancer. Kilde: Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av ventrikkelcancer. (Shdir 15-1527)

 

Terapianbefalinger ved kirurgi for ventrikkelcancer. Kilde: Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av ventrikkelcancer. (Shdir 15-1527)


Kjemoterapi

”All medisinsk behandling er forgjeves,” skriver Billroth og har inntil nylig hatt sine ord i behold. Men i 2001 viste en amerikansk studie bedret overlevelse etter postoperativ radiokjemoterapi, i 2006 ble MAGI C-studien publisert, som dokumenterte effekt av perioperativ kjemoterapi og i 2008 viste japanerne effekt av adjuvant S-1, et peroralt fluorouracil. Den adjuvante kjemoterapien omtales i en egen artikkel. Jeg nevner det her fordi vi som kirurger etterhvert må forholde oss til en differensiert behandling av ventrikkelcancer. Det er ikke lenger bare et spørsmål om total eller subtotal gastrektomi. Vi må preoperativt ta stilling til om det foreligger en T1-situasjon som ikke skal ha neoadjuvant kjemoterapi, og gjør det det, vil det dessuten kreves av oss at vi vurderer endomukosal eller lokal eksisjon i de tilfeller tumor ikke infiltrerer submucosa. Disse utfordringene involverer i høyeste grad også radiologer og medisinske gastroenterologer.

 

Noen resultater

Japanerne publiserer materialer med langtidsoverlevelse over 70%; i de britiske og nederlandske D2 vs. D1-studiene var 5 års-overlevelsen henholdsvis ca. 45% og 35%; i MAGI C-studien, der kirurgi alene ble sammenlignet med kirurgi og perioperativ kjemoterapi, er langtidsoverlevelsen etter kirurgi alene ikke oppgitt, men synes å ligge mellom 30% og 35%. Jeg nevner disse tallene fordi vi vet pasienter ved referanseinstitusjoner er ytterst selekterte, noe som gjenspeiles i at deres mediane alder gjennomgående er 10 år lavere enn ved alminnelige avdelinger. Når det tar åtte år å rekruttere 503 pasienter til en verdensomspennende multisenterstudie, betyr det at de ikke er representative. På Aker har vi vært stolte av 35% 5 års-overlevelse. En tilfeldig pasient med resektabel ventrikkelcancer har neppe mer enn 20% – 25% sannsynlighet for å leve i 5 år.

 

Vi er nå i en situasjon der de siste representantene for generasjonen av ventrikkelkirurger – som var like fortrolige med BI-reseksjoner som vi er med hemikolektomier – er i ferd med å pensjoneres. Samtidig synker insidensen av ventrikkelcancer, behandlingen blir tverrfaglig og kirurgien kanskje mer krevende. Det sier seg selv at dette ikke bør spres på for mange steder. Men uansett hvor mye vi sentraliserer, vil vi aldri få et M. D. Anderson eller et Memorial Sloane-Kettering i Norge. Det er min personlige oppfatning at norsk kirurgis styrke ikke ligger i volum, men i et samlet fagmiljø. Rectumcancerbehandlingen har vist at vi ved bred implementering av nasjonale standarder, opplæring i kirurgisk teknikk og nasjonal registrering kan oppnå resultater på landsbasis som ikke står tilbake for nasjoner der enkelte institusjoner har opptaksområder på størrelse Norge.