Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Kirurgi for arrbrokk – Skreddersøm eller eksakt vitenskap?

Postoperative arrbrokk er noe man helst bør unngå. De er i beste fall plagsomme, og kosmetisk skjemmende. I verste fall kan man dø av dette. Ikke blir de spesielt verdsatt heller, i DRG-sammenheng. Der blir de slått sammen med umbilicalhernier, og i beste (eller verste) fall utløse en DRG-refusjon på 50 000 kr. Noe som på langt nær er nok til å dekke utgiftene forbundet med komplekse postoperative arrbrokk. Så det beste er vel å ikke lage slike brokk. Men er det mulig å unngå det?

Her er det lagt ned mye godt arbeid, og mange kirurger har sterke meninger om dette. Diskusjonsemnene er mange; hvordan skal insisjonene legges, hvordan skal disse lukkes og med hva? Er arrbrokk kirurgens feil alene eller går det an å skylde på pasienten også? Sentralt i denne debatten står Leif Israelsson. Hans arbeider med den tekniske gjennomføring av bukveggslukning har klart vist at hvordan dette gjøres, påvirker frekvensen av postoperative arrbrokk(1). Det er hans fortjeneste at den vedtatte norm for lukking av midtlinjesnitt er fortløpende sutur med et forhold på 1:4 mellom lengde av sår og lengde av brukt sutur. Og at man prøver å lukke fascie uten å ta med muskulatur. Det han ikke har gitt noe definitivt svar på er valg av suturmateriale. Langsomt resorberbar monofil tråd har vært manges favoritt, men det finnes intet sikkert bevis for at dette er best. En nylig publisert tysk undersøkelse(2) har ikke bare unngått å bekrefte denne hypotesen, de har heller ikke klart å vise signifikant forskjell mellom avbrutt og 1:4 fortløpende suturteknikk ved lukning av midtlinjesnitt. Dette kan være relatert til studiens design, man fant en trend til fordel for fortløpende ved bruk av en type langsomt resorberbar sutur, men ikke med en annen type. Det mest overraskende funnet ved denne undersøkelsen er i midlertid forekomsten av arrbrokk etter ett år; den globale frekvensen ved denne randomiserte multisenterstudien var 12%. Det må også sies at institusjonsfrekvensen varierte mellom 0 og 25%, tallet er således å oppfatte som et minimumstall. Artikkelens hovedkonklusjon ble da at det viktigste profylaktiske tiltaket mot arrbrokk var å unngå kompromittering av bukveggens integritet. Minimal invasiv teknikk, som laparoskopi, er selvfølgelig den beste måten å oppnå dette på.

Livskvalitet er viktig

Nå er det ikke realistisk å tro at alle abdominalinngrep blir utført med minimal invasiv teknikk innen overskuelig framtid. Alternative metoder har derfor vært diskutert, særlig for høyrisiko grupper som pasienter med transplantater, aorta-aneurysmer og med BMI>30. Det synes i denne sammenheng betimelig å peke på at det kan tenkes verre skjebner enn å få et arrbrokk. Endepunktet her bør derfor ikke være fravær eller tilstedeværelse av brokk, men heller pasientens livskvalitet 1, 2 eller flere år etter gjennomgått kirurgi. En studie fra USA (3) peker på nettopp dette. En serie på 16 pasienter operert åpent for sykelig overvekt fikk implantert et profylaktisk nett på operasjonstidspunkt. Grunnet komplikasjoner fikk 5 av disse pasientene nettet fjernet etter relativt kort tid, og studien ble stoppet. Utsagnsverdien for denne studien er relativt begrenset; for disse 16 pasientene ble det benyttet 3 forskjellige nett. Disse var alle av kunststoff, og alle ble plassert intraabdominalt. Andre, randomiserte, studier er på gang, og det kan være fornuftig å avvente disse før man endrer sin behandlingspolicy. Det er svært sannsynlig at man ved riktig valg av nett, teknikk og indikasjon, kan finne et bruksområde for profylaktiske nett etter laparotomi.

Randomiserte studier

Disse tiltakene vil nok redusere behovet for kirurgi for postoperative arrbrokk, men behovet vil ikke forsvinne. Noe som medfører at diskusjonen om hvordan disse skal opereres vil fortsette med uforminsket styrke. Å skaffe seg et godt vitenskaplig grunnlag for egne meninger er ikke enkelt. Det finnes flere randomiserte studier, og flere metaanalyser på basis av disse, den siste publisert i vinter(4). Hovedkonklusjonen her gikk i favør av laparoskopi, grunnet kortere liggetid og færre postoperative komplikasjoner. De fant ingen forskjell i residiv eller i postoperativ smerte. Problemet med analysen er heterogenisiteten i underlagsmaterialet. Artikkelen omhandlet alle typer ventralhernier, da mange studier inkluderte både post-operative og andre ventralhernier. Operasjonsmetodikken varierte, både for åpen og laparoskopisk teknikk, definisjonen av residiv varierte, det samme gjorde sammensetningen av pasientmaterialet. Så det er nok rimelig å konkludere med at så lenge man bruker en type av nettplastikk, kan man finne støtte i litteraturen for de fleste behandlingsformer, men oftest kun som kliniske serier eller ekspertoppfatninger. Resultatene er blitt bedre, men det er usannsynlig at de komplekse herniene som ofte er assosiert med residiv, vil forsvinne. Disse er vanskelige og ressurskrevende å behandle, og de utgjør en pasientgruppe som sannsynligvis ville tjent på sentralisering. Økonomien i behandlingen av disse er imidlertid så dårlig, at det i våre økonomiske ulvetider ikke er noen som ser seg råd til å ta opp en slik aktivitet. Vårt finansieringssystem har således vridningseffekter, til disfavør av denne gruppen. Diskusjonen om refusjon for hjerteoperasjoner har vist at en sterk lobbygruppe kan utrette mirakler for pasientgrupper. En slik lobbygruppe finnes ikke for disse pasientene.

Finansiering gir uheldige utslag

DRG-systemet påvirker også valg av behandlingsmetode for lyskebrokk, mye tyder på at laparoskopisk behandling av disse er en fordel. Imidlertid er slik behandling dyrere for sykehusene enn åpen operasjon, finansieringssystemet tjener således til å konservere dagens behandlingsmetodikk. Intensjonene ved dagens stykkprisfinansiering er ikke å påvirke behandlingen av de enkelte pasientgruppene. At det likevel skjer, kanskje til pasientenes disfavør, burde det da ikke tilsi at systemet anvendes dynamisk, slik at man faktisk kan stimulere til ønsket medisinsk utvikling?

Referanser

1. Suture length to wound lendth ratio and healing of midline laparotomy incisions. Israelsson LA, Jonsson T. Br J Surg 1993; 89(10): 1284-6

2. Interrupted or continuous slowly absorbable sutures for closure of primary elective midline abdominal incisions: A multicenter randomized trial. Seiler C, Bruckner T, Diener M, Papyan A, Golcher H, Seidlmayer C, Franck A, Kieser M, Buchler M, Knaebel HP. Ann Surg 2009; 249(4): 576-82

3. Prophylactic mesh to prevent incisional hernia: A note of caution. Herbert GS, Tausch T, Carter PL. Am J Surg 2009; 197: 595-8

4. Laparoscopic versus open repair of incisional/ventral hernia: a meta-analysis. Sajid MS, Bokhari SA , Mallick AS , Cheek E, Baig MK. Am J Surg 2009; 197: 64-72