Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Hvordan behandle organtransplanterte pasienter som trenger annen kirurgisk behandling?

Spesielle forholdsregler ved kirurgi hos transplanterte pasienter.

Alle pasienter som er organtransplanterte må ha livslang immun-dempende behandling. Selv kortvarig suboptimal immunsuppresjon vil gi økt risiko for rejeksjon (avstøtning) av det transplanterte organ. Regelmessig monitorering av serumkonsentrasjon av immundempende medikamenter er derfor en viktig forutsetning for at transplanterte organer kan fungere tilfredsstillende over lang tid. Langvarig over-dosering av immunosuppressiv terapi kan gi alvorlige bivirkninger som økt infeksjonstendens og malignitet.

Standard immunsuppresjon
De fleste organtransplanterte pasienter får i dag trippel medikasjon med steroider (Prednisolon), calsinevrinhemmer (CNI) med cyklosporin A (Sandimmun Neoral®) eller takrolimus (Prograf/Advagraf®) og nukleotidsyntesehemmer med mykofenolat mofetil eller mykofenolsyre (Myfortic®). En mindre del av pasientene får sirolimus (Rapamune®) eller everolimus (Certican®) i stedet for CNI. Disse medikamenter blokkerer intracellulær signaltransduksjon (m-TOR inhibitor) som fører til nedsatt lymfocyttaktivering.

I følge standard protokoll for alle transplanterte organer skal serumkonsentrasjonen for CNI eller m-TOR inhibitor gradvis reduseres i løpet av de første 6 mnd etter inngrepet. I tillegg kan steroidmedikasjonen hos utvalgte nyre- og levertransplanterte pasienter som ikke har hatt rejeksjonsepisoder seponeres etter 12 mnd.

Postoperativ immunsuppresjon
Det er viktig at immundempende behandling av transplanterte pasienter opprettholdes i forbindelse med kirurgiske inngrep og at serumkonsentrasjon monitoreres hyppig.

Et hvert kirurgisk inngrep vil representere en «stress-situasjon» og steroidbehandlingen bør kortvarig økes. Intravenøs tilførsel av Solu-Medrol i stedet for Prednisolon er adekvat når dosen dobles. Alternativt kan man gi Solu-Cortef 100 mg/d i.v.

Begge CNI finnes tilgjengelig i i.v. formulering. Ved bruk av Sandimmun Neoral gis 1/3 av opprinnelig per orale dose. Absorpsjonen fra ventrikkel/jejunum er ofte tilfredsstillende og et godt alternativ er å gi mikstur på ventrikkelsonde. Ved bruk av Prograf i.v. gis 1/5 av opprinnelig per orale dose i kontinuerlig infusjon over 24 timer. Om mulig er administrering via ventrikkelsonde å foretrekke.

Av mykofenolat preparatene er det bare CellCept® som finnes tilgjengelig i i.v. formulering. Doseringen er 1:1 når preparatet brukes i.v.

Per i dag er ikke m-TOR inhibitorene tilgjengelig i i.v. formulering. Rapamune og Certican må derfor administreres via ventrikkelsonde. På grunn av risiko for betydelig forsinket sårtilheling kan det ved enkelte kirurgiske inngrep i en viss periode postoperativt være aktuelt å bytte ut disse medikamenter med annen adekvat immunsuppresjon. Dette bør overlates til spesialister med kompetanse på immunsuppresjon hos organtransplanterte. Ved planlagte kirurgiske inngrep bør slikt bytte skje før operasjonen. Imidlertid vil det være aktuelt å seponere disse medikamenter etter inngrepet de da gir. Pasienten må da i mellomtiden bruke CNI medikamenter.

Antibiotikaprofylakse ved kirurgisk inngrep
Det anbefales å gi standard intravenøs antibiotikaprofylakse ved intraabdominale og større karkirurgiske operasjoner. I tillegg bør det vurderes å gi sopp-profylakse med Diflucan® i.v. hos pasienter som har redusert allmenntilstand og som før inngrepet har brukt bredspektrede antibiotika. Infeksjonsfaren er økt spesielt hos overimmunsupprimerte pasienter.

Akutt abdomen hos organtransplanterte pasienter
Pasienter med akutte buksmerter som får steroidbehandling, har ofte beskjedne kliniske funn ved undersøkelse av abdomen. Det er ikke uvanlig at abdomen er helt bløt uten slippømhet selv om det foreligger tarmperforasjon.Det understrekes at adekvat diagnostikk blir utført ved uavklarte buksymptomer med rtg-oversikt abdomen eventuelt supplert med CT-undersøkelse.

Spesielt er det viktig å være klar over at CMV-infeksjoner kan føre til tarmperforasjon. Monitorering av CMV-PCR i blod er særlig indisert hos CMV-negative resipienter som har fått organ fra CMV-positiv donor. Reaktivering eller primær CMV-infeksjon kan komme mange år etter selve transplantasjonen. Ofte vil man samtidig kunne detektere et moderat fall i leukocytter og lett stigende leverfunksjonsprøver. Spesifikk behandling med i.v. ganciklovir (Cymevene®) eller peroral valganciklovir (Valcyte®) er indisert hos disse pasienter og behandlingen må kontinueres til det minst foreligger to negative CMV-PCR prøver med noen ukers mellomrom. For å komplisere diagnostikken ytterligere kan en immunsupprimert pasient ha organmanifest CMV-sykdom uten samtidig å ha positiv CMV-PCR i blod. Biopsi fra affisert organ er da eneste mulighet til å stille riktig diagnose.

PTLD (Post Transplant Lymfoproliferative Disorder) Etter lang tids immunsuppresjon er det økt forekomst av malignitet. Insidensen av PTLD er betydelig økt, 20-40 ggr, sammenliknet med normalpopulasjonen.

PTLD tumor kan finnes både i selve transplantatet og i andre organer. I 80% av tilfellene av er PTLD assosiert med funn av positiv EBV-PCR (Epstein-Barr virus) i blod. EBV reaktivering finner sted hos 5-10% av transplanterte pasienter og vil ofte affisere tarmmukosa i ventrikkel og tynntarm som forårsaker gastrointestinal blødning.

Behandling og klassifisering av PTLD er faglig krevende. Det er nødvendig med en tverrfaglig vurdering av onkolog og transplantasjonsmedisinsk ekspertise. EBV assosiert PTLD som oppstår tidlig etter transplantasjonen har ofte relativt god prognose og i mange tilfelle vil man kunne få kontroll over sykdommen kun ved å redusere pasientens immunosuppressive behandling. Ved mer alvorlige PTLD tilstander vil kirurgisk reseksjon av tumor kunne være indisert. I tillegg må spesifikk cytostatika behandling supplert med Rituximab® (anti B-celle antistoff) vurderes.

Akselerert aterosklerose etter langvarig immunsuppresjon
Pasienter som har brukt immundempende behandling i mange år, vil ha økt kardiovaskulær morbiditet pga betydelig akselerert aterosklerose. Pasientene bør alltid betraktes som høy risiko pasienter både under selve inngrepet og i det post-operative forløpet. Hvis situasjonen tillater det, er det ønskelig med en grundig preoperativ hjertemedisinsk vurdering av disse pasienter.