Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

De siste dogmene: Ventrikkelsonde og null-per-os etter bukkirurgi

Rutinemessig bruk av nasogastrisk drenasje (ventrikkelsonde) og post-operativ faste (null per os) er to av hjørnesteinene i den tradisjonelle perioperative behandling ved bukkirurgi. Noen nytte er aldri blitt påvist vitenskapelig selv om selektiv bruk åpenbart har en plass i spesielle tilfeller. Begge modaliteter utelukker at pasienten kan spise vanlig mat. Målet med denne artikkelen er å gi en kort oversikt over disse dogmenes opprinnelse, samt argumentene og dokumentasjonen som legger føringer på hvorvidt pasienten skal tilbys vanlig mat uten opphold eller restriksjoner etter bukkirurgi (normal food at will). Temaet er mer utfyllende behandlet i avhandlingen Challenging nilby- mouth in digestive surgery: attitudes and evidence [1].

Dogmenes opprinnelse

Tilblivelsen av rutiner for den preoperative faste er godt dokumentert og oppsummert bl.a. av Maltby [2]. Den sprang ut av flere tilfeller av aspirasjon til luftveiene med fatalt resultat i tiden etter innføring av generell anestesi med eter og kloroform fra 1840-årene og utover. Allerede fra 1870-tallet hadde man nedskrevne retningslinjer for faste før induksjon av anestesi [2], og bukkirurgi hadde allerede da fått strengere restriksjoner enn andre typer kirurgi. De orogastriske sondene kom fra slutten av 1800-tallet og i 1921 ble nasogastriske sonder beskrevet av Levin [3]. Fokus på den tomme ventrikkel var altså markant. I 1949 brukes begrepet ”nil-by-mouth” for første gang [4]. De hundre første årene av den generelle anestesiens historie medførte strengere og strengere fasterutiner og dette fortsatte opp til 1970-tallet [2]. Scenen ble da overtatt av mer systematiske studier som kunne påvise minimal endring i mageinnholdets volum og pH når preoperativ faste ble pålagt utover 4 timer [5, 6]. Disse studiene danner grunnlaget for dagens rutiner for preoperativ faste som har hatt stort gjennomslag i de anestesiologiske miljøer. Tilblivelsen av det beslektede fenomenet postoperativ faste er derimot mer gåtefullt. Null per os etter operasjoner er kirurgens domene men det er ingen kjent redegjørelse for når eller hvorfor det første gang kommer i bruk. Det er imidlertid indikasjoner på at forklaringen er kirurgenes befatning med generell anestesi.

De første hundrede årene fra dens oppdagelse, ble generell anestesi gitt av kirurgene. Det dukker opp spesielt opplærte sykepleiere fra begynnelsen av 1900-tallet som overtok en del av administreringen, men ansvaret var kirurgens. Anestesi som egen medisinsk profesjon kom med den endotrakeale intubasjon på slutten av 1930-tallet. I flere decennier var det bare utvalgte avdelinger som hadde egen anestesiolog og det siste norske sykehuset fikk først anestesilege i 1994 [7]. Ansvaret for sikkerheten under og etter anestesi var altså kirurgens i alt fra 100-150 år avhengig av hvor man befant seg. I visse områder i verden er det slik fortsatt. Dagens toneangivende og ledende kirurger ble altså utdannet i en atmosfære som har vært preget – mer eller mindre åpenlyst – av en mer enn hundreårig kollektiv tradisjon der all kvalme og uvelhet etter anestesi (og derved etter kirurgi) ble behandlet med rigorøs faste. Vi vet at kvalme etter eter og kloroform var et problem og lenge trodde man at tarmparalyse etter bukkirurgi ble forverret ved disse to gassene [8]. Halotan avløste eter og kloroform i 1956 og moderne antiemetika så dagens lys, men det ville ikke være første gang en utdatert tradisjon overlevde som dogme alene. Det er et tankekors at anestesilegene, som utgjør en av de yngste medisinske profesjonene, i stor grad har kvalitetssikrede retningslinjer for preoperativ faste som følges bredt [9], mens kirurgene ikke engang har gjort forsøk på å etablere formell nasjonal konsensus for postoperative rutiner, med den følge at praksis spriker betydelig [10, 11].

Hva er dokumentert i dag?

Rutinemessig bruk av ventrikkelsonde og ”null-per-os” postoperativt er unødvendig – og sannsynligvis direkte uheldig – etter gynekologisk- [12, 13], urologisk- [14] og colorektal kirurgi [15, 16], samt etter retroperitoneal og transabdominal kirurgi på bukaorta [16, 17]. Det er til sammenligning påfallende lite dokumentasjon for store inngrep i øvre del av buken; dvs. inngrep på lever, sentrale galleveier, pancreas, ventrikkel og øsofagus. Det er for disse gruppene ingen litteratur som påviser noen gevinst ved rutinemessig bruk av ventrikkelsonde og null-per-os, men tilsvarende er det lite som bekrefter at det motsatte er trygt [18].

Leverkirurgi

Leverkirurgi medfører ikke anleggelse av anastomoser. En skulle forvente betydelig mer liberal praksis mht tidlig mat, men dette er ikke dokumentert. To av avdelingene i ERAS-samarbeidet har betydelig erfaring med slik behandling også ved leverkirurgi (Maastricht og Tromsø) og har publisert et abstract etter en prospektiv pilotstudie. En større studie er under gjennomføring. Det er velkjent at flere andre sentra også bruker lignende rutiner, men dette er ikke formelt dokumentert.

Pancreaskirurgi

Ved diskusjoner om behandling etter de ulike varianter av pancreatikoduodenektomier er det viet mye plass til ventrikkelretensjon (Delayed Gastric Emptying, DGE). En rekke studier har testet ulike medikamenter, avlastningsprosedyrer og rekonstruksjonsmodeller for å se om DGE kan reduseres uten at det foreligger enighet. Å ta ut sonden og tilby mat er ikke gjenstand for diskusjon. Wichmann [19], har publisert en serie om såkalt ”fast-track” etter Whipple, men der tilbys mat først fra tredje postoperative dag. Dog uten negative konsekvenser.

Subtotale ventrikkelreseksjoner

Disse kjennetegnes ved en ventrikkelrest – som til dels er en pendant til situasjonen etter Whipple prosedyrer og ved en gastrojejunostomi som generelt oppfattes mindre risikabel enn en øsofagojejunostomi. Det finnes noen studier som bekrefter at ventrikkelsonde er unødvendig [20-23], og i alle fall ett systematisk forsøk på å gi tidlig mat [21]. Dette arbeidet har imidlertid en del metodologiske betenkeligheter, og det tilbys ikke mat før 3. postoperative dag.

Totale gastrektomier

Her er det naturlig nok ingen ventrikkelrest, men en øsofagojejunostomi som tradisjonelt oppfattes mer risikabel enn gastrojejunostomiene. Det er flere publikasjoner som bekrefter at rutinemessig sonde (nasojejunal sonde) er unødvendig [22, 24-28]. Forsøk med tidlig mat er derimot begrenset til ett forsøk [22], og denne studien mangler sannsynligvis statistisk styrke.

Øsofagusreseksjoner

Flere forhold taler for at disse inngrepene står i en særstilling, selv om dokumentasjon stort sett mangler. Innvendingene mot å fjerne ventrikkelsonden og å gi mat dreier seg rundt følgene av kirurgi på halsen med affisert svelgrefleks og det de-innerverte ventrikkelinterponat (eller skjeldnere coloninterponat) i mediastinum eller thorax. Som interponat er ventrikkelen omgitt av negativt trykk motsatt det abdominale overtrykk. Sammen med vagotomien anses dette å disponere for distensjon som igjen, sammen med affisert svelgrefleks, antas å disponere for aspirasjon. Intuitivt virker resonnementene gode, men få forsøk er gjort på å dokumentere det. Et prisverdig og elegant unntak er Shackcloths studie [29], der det anlegges en pHprobe gjennom cricoidmembranen på øsofagusresisserte pasienter. Shackcloth finner at en standard ventrikkelsonde ikke reduserer surt aspirat til luftveiene sammenholdt med ingen sonde. Kun en ekstra grovkalibret sonde, med kontinuerlig sug, reduserer forekomsten av surt aspirat til luftveiene.

Alternativet

Med den stadig sterkere interessen for enteral ernæring har bruken av kateterjejunostomi etter store, øvre bukinngrep vært populært ved en rekke sentra, og serier med tusenvis av pasienter er publisert med overveiende positive erfaringer [30-32]. Det motsatte har dog også vært tilfelle, og i en nylig publisert stor serie fra Rotterdam konkluderes det med en betydelig kateterrelatert re-laparotomirate og letalitet [33].

Den norske multisenterstudien

Med dette som bakgrunn gjennomførte de gastrokirurgiske avdelingene ved UNN-Tromsø, St. Olavs Hospital, Arendal Sykehus, Stavanger Universitetssykehus og Haukeland Sykehus i årene 2001-2006 en stor prospektiv multisenterstudie. 447 pasienter operert med stor, åpen kirurgi i øvre abdomen ble randomisert til enteral ernæring via kateterjejunostomi og ellers null per os eller fri tilgang på vanlig mat umiddelbart. Rutinemessig ventrikkelsonde ble ikke brukt i noen av gruppene. Resultatene ble presentert på Høstmøtet i fjor, og kommer i sin helhet om kort tid [Annals of Surgery – in press]. Hovedkonklusjonen er at vi ikke kunne påvise noen økning i morbiditet ved fritt å tilby mat til disse pasientene.

Referanseliste

1 Lassen K. Challenging nil-by-mouth in digestive surgery: attitudes and evidence. Thesis: Faculty of Medicine, University of Tromsø, 2007.

2 Maltby JR. Fasting from midnight–the history behind the dogma. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20(3):363- 378.

3 Levin AL. A new gastroduodenal catheter. JAMA 1921; 76:1007.

4 Hunt AM. Anaesthesia principles and practice. New York: GP Putnam’s Sons, 1949.

5 Hester JB, Heath ML. Pulmonary acid aspiration syndrome: should prophylaxis be routine? Br J Anaesth 1977; 49(6):595-599.

6 Miller M, Wishart HY, Nimmo WS. Gastric contents at induction of anaesthesia. Is a 4-hour fast necessary? Br J Anaesth 1983; 55(12):1185-1188.

7 Strømskag KE. Et fag på søyler: Anestesiens historie i Norge. 1 ed. Tano Aschehoug, 1999.

8 Condon RE, Cowles V, Ekbom GA, Schulte WJ, Hess G. Effects of halothane, enflurane, and nitrous oxide on colon motility. Surgery 1987; 101(1):81-85.

9 Hannemann P, Lassen K, Hausel J, Nimmo S, Ljungqvist O, Nygren J et al. Patterns in current anaesthesiological perioperative practice for colonic resections: a survey in five northern-European countries. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50(9):1152-1160.

10 Lassen K, Hannemann P, Ljungqvist O, Fearon K, Dejong CH, Meyenfeldt MF et al. Patterns in current perioperative practice: survey of colorectal surgeons in five northern European countries. BMJ 2005; 330:1420-1421.

11 Lassen K, Dejong CH, Ljungqvist O, Fearon K, Andersen J, Hannemann P et al. Nutritional Support and Oral Intake after Gastric Resection in Five Northern European Countries. Dig Surg 2005; 22(5):346-352.

12 Schilder JM, Hurteau JA, Look KY, Moore DH, Raff G, Stehman FB et al. A prospective controlled trial of early postoperative oral intake following major abdominal gynecologic surgery [see comments]. Gynecol Oncol 1997; 67(3):235-240.

13 Steed HL, Capstick V, Flood C, Schepansky A, Schulz J, Mayes DC. A randomized controlled trial of early versus ”traditional” postoperative oral intake after major abdominal gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol 2002; 186(5):861-865.

14 Brodner G, Van Aken H, Hertle L, Fobker M, Von Eckardstein A, Goeters C et al. Multimodal perioperative management–combining thoracic epidural analgesia, forced mobilization, and oral nutrition–reduces hormonal and metabolic stress and improves convalescence after major urologic surgery. Anesth Analg 2001; 92(6):1594- 1600.

15 Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral feeding versus ”nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ 2001; 323(7316):773-776.

16 Han-Geurts IJ, Jeekel J, Tilanus HW, Brouwer KJ. Randomized clinical trial of patient-controlled versus fixed regimen feeding after elective abdominal surgery. Br J Surg 2001; 88(12):1578-1582.

17 Mukherjee D. ”Fast-track” abdominal aortic aneurysm repair. Vasc Endovascular Surg 2003; 37(5):329-334.

18 Lassen K, Revhaug A. Early oral nutrition after major upper gastrointestinal surgery: why not? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9(5):613-617.

19 Wichmann MW, Roth M, Jauch KW, Bruns CJ. A prospective clinical feasibility study for multimodal ”fast track” rehabilitation in elective pancreatic cancer surgery. Rozhl Chir 2006; 85(4):169-175.

20 Wu CC, Hwang CR, Liu TJ. There is no need for nasogastric decompression after partial gastrectomy with extensive lymphadenectomy. Eur J Surg 1994; 160(6-7):369-373.

21 Hirao M, Tsujinaka T, Takeno A, Fujitani K, Kurata M. Patient-controlled dietary schedule improves clinical outcome after gastrectomy for gastric cancer. World J Surg 2005; 29(7):853-857.

22 Suehiro T, Matsumata T, Shikada Y, Sugimachi K. Accelerated rehabilitation with early postoperative oral feeding following gastrectomy. Hepatogastroenterology 2004; 51(60):1852-1855.

23 Chan DC, Liu YC, Chen CJ, Yu JC, Chu HC, Chen FC et al. Preventing prolonged post-operative ileus in gastric cancer patients undergoing gastrectomy and intraperitoneal chemotherapy. World J Gastroenterol 2005; 11(31):4776-4781.

24 Doglietto GB, Papa V, Tortorelli AP, Bossola M, Covino M, Pacelli F. Nasojejunal tube placement after total gastrectomy: a multicenter prospective randomized trial. Arch Surg 2004; 139(12):1309-1313.

25 Chung HY, Yu W. Reevaluation of routine gastrointestinal decompression after gastrectomy for gastric cancer. Hepatogastroenterology 2003; 50(52):1190-1192.

26 Gianotti L, Braga M, Vignali A, Balzano G, Zerbi A, Bisagni P et al. Effect of route of delivery and formulation of postoperative nutritional support in patients undergoing major operations for malignant neoplasms. Arch Surg 1997; 132(11):1222-1229.

27 Yoo CH, Son BH, Han WK, Pae WK. Nasogastric decompression is not necessary in operations for gastric cancer: prospective randomised trial. Eur J Surg 2002; 168(7):379-383.

28 Lee JH, Hyung WJ, Noh SH. Comparison of gastric cancer surgery with versus without nasogastric decompression. Yonsei Med J 2002; 43(4):451-456.

29 Shackcloth MJ, McCarron E, Kendall J, Russell GN, Pennefather SH, Tran J et al. Randomized clinical trial to determine the effect of nasogastric drainage on tracheal acid aspiration following oesophagectomy. Br J Surg 2006; 93(5):547-552.

30 Sarr MG. Appropriate use, complications and advantages demonstrated in 500 consecutive needle catheter jejunostomies. Br J Surg 1999; 86(4):557-561.

31 Ryan AM, Rowley SP, Healy LA, Flood PM, Ravi N, Reynolds JV. Post-oesophagectomy early enteral nutrition via a needle catheter jejunostomy: 8-year experience at a specialist unit. Clin Nutr 2006; 25(3):386-393.

32 Myers JG, Page CP, Stewart RM, Schwesinger WH, Sirinek KR, Aust JB. Complications of needle catheter jejunostomy in 2,022 consecutive applications. Am J Surg 1995; 170(6):547-550.

33 Han-Geurts IJ, Verhoef C, Tilanus HW. Relaparotomy following complications of feeding jejunostomy in esophageal surgery. Dig Surg 2004; 21(3):192-196.