Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Brokkseminaret på Losby gods 8.-9. april 2010: Et paradigmeskifte?

Hvilke forventninger har man til et spesialisert møte med hovedvekt på lyskebrokk og arrbrokk? Er ikke Liechtenstein gullstandard ved lyskebrokk og arrbrokk noe man snurper sammen med eller uten nett?

 

Nei, så enkel er ikke verden lenger. Det fikk vi erfare gjennom to dager med engasjerende foredrag av eksperter fra Skan-dinavia, Tyskland og Skottland. Den ene myten etter den andre stod for fall, og på flyet hjem kom erkjennelsen av at det kanskje var på tide med en ommøblering i egen virksomhet.

 

Lyskebrokk – TEP som ny gullstandard?
Allerede under velkomstlunsjen første dag gikk dr. Steve Nixon fra Edinburgh i strupen på de som mener at Liechtenstein skal være gullstandard ved lyskebrokk. Han mente at flere nyere studier, deriblant skandinaviske, viste at recidiv frekvensen i virkeligheten er mye høyere enn den etablerte 1%-raten som har vært hevdet i tidligere studier. Ved å operere laparoskopisk med Total Ekstraperitoneal Prosedyre (TEP), ville man ikke bare oppnå færre recidiv, men færre andre komplikasjoner, mindre smerter, bedre anatomisk oversikt og kortere operasjonstid. Flere videosnutter av teknikken ble vist og som tilhører erkjente man behovet for at også denne prosedyren – i likhet med Liechtenstein – må læres gjennom trening.

 

Nixons foredrag ble fulgt opp neste dag med en spennende historisk oversikt over åpne teknikker av Inge Glambek. Siste nytt var bruk av selvheftende nett ved Liechtenstein prosedyre, noe som reduserte operasjonstiden. Glambek stilte også spørsmål ved om det er riktig eller nødvendig å bruke nett på unge voksne med indirekte lyskebrokk. Deretter fulgte Sven Bringman opp med en detaljert gjennomgang av TEP-prosedyren med vekt på å bruke stort nok nett (12×15 cm) som skal dekke midtlinjen, samt en svært forsiktig bruk av staplere/tacs for å unngå smerter og blødninger. Bringman la også vekt på at TEP gir mindre kroniske smerter og kortere sykemelding enn åpen operasjon. Det framkom sterke argumenter for å gjøre TEP som primærinngrep og Liechtenstein som sekundær inngrep ved recidiv.

 

Arrbrokk: “The force that caused the hernia will cure the hernia”
Sam Smedberg redegjorde for personlige erfaringer med en modifisert Rives-Stoppa teknikk med “sublay nett” og ved behov relakserende laterale incisjoner. Overskriften henspiller på den betydelig økte recidivraten ved “onlay” sammenlignet med “sublay teknikk”. Selv om recidivraten er lav de første fem årene ved “sublay” (ca. 5%), forventes det en økt recidivrate de neste fem årene. En britisk meta-analyse av RCTer viser samme recidivrate ved åpen og ved laparoskopisk teknikk, men kortere sykehusopphold og færre infeksjoner ved laparoskopisk teknikk. Jan Lambrecht refererte fra en randomisert studie ved Gjøvik sykehus hvor man sammenlignet ulike måter å feste nettet på.

 

Sven Bringman var den eneste som snakket om forebygging av arrbrokk ved å bruke kort avstand mellom suturene, smale framfor brede suturer og aponeurose framfor masse-suturer samt enten ikke resorberbar eller langsomt resorberbar sutur ved lukking av bukveggen. For øvrig mente han at bruk av endoskopiske og laparoskopiske prosedyrer framfor åpne inngrep også er et middel for å redusere arrbrokk. For å redusere smerter ved laparoskopisk arrbrokk kirurgi anbefalte han å lukke brokkporten med suturer før nettet ble lagt på. Tanken var at nettet da ville gi mindre drag i nettfestene og derved mindre smerter. Ved brokkporter over 10 cm i diameter anbefalte han åpen brokkoperasjon. Uwe Klinge fra Tyskland gikk gjennom tilgjengelige nett fra et materialteknologisk og klinisk synspunkt. Det er her en betydelig utvikling, og det ideelle nettet for intraabdominal bruk eksisterer ennå ikke. Det er derfor vanskelig å komme med kategoriske anbefalinger om bruk av nettype. Ved valg av nett må man ha kjennskap til nettets egenskaper, styrke og svakheter.

 

Nasjonale brokk-registere – bare ikke i Norge?
Sam Smedberg presenterte det nasjonale svenske brokkregisteret som et grunnlag for både systemiske og lokale forbedringer samt for å bidra med materiale til forskning. P.g.a. det store antallet registreringer, er det mulig å oppnå statistisk signifikans i forhold til mindre forskjeller som for eksempel økt antall recidiv ved bruk av resorberbare suturer versus ikke-resorberbare ved Liechtenstein plastikk eller økt antall recidiv ved invaginering av brokksekk istedenfor reseksjon av den. Et annet interessant funn var at antall recidiv var mindre for kirurger som opererte mer enn 25 brokk per år, men økte igjen for de som opererte mer enn 100 per år samtidig som operasjonstiden deres ble kortere! Videre ble det danske nasjonale ventralbrokk registeret presentert med en registreringsandel på over 90%. Et av de viktigste funnene fra Danmark var at det ikke var noen forskjell i lengde på sykehusopphold og heller ingen forskjell i komplikasjoner etter h.h.v. åpen og laparoskopisk brokkirurgi.

 

Odd Mjåland informerte om erfaringene med det tidligere cholecystectomi registeret som ble avsluttet etter 33 måneder uten at man egentlig kunne forklare hvorfor! Det var da lagt ned svært mye arbeid innledningsvis for å få dette til å fungere. Man diskuterte om Norsk Pasient Register kunne benyttes for å ekstrahere brokkdata. Videre ble det gjort rede for erfaringer med et lokalt brokkregister ved Einar Amlie fra Lovisenberg sykehus hvor en PC automatisk sendte ut spørreskjema til pasienten etter 3 og 12 måneder hvoretter svarene ble scannet inn i registrert. Responsraten var 85% og registeret fungerer med relativt små sekretær- og legeressurser. Arne Seternes sin multisentriske, norske RCT var også et eksempel på hva det er mulig å få til med et sterkt, personlig engasjement.

 

Sluttbemerkninger
“Krever fremtidens brokkirurgi en ny måte å tenke på? Fra å tenke lukking av et hull til en helhetsforståelse av biologiske og pasientrelaterte faktorer som har forårsaket tilstanden samt behandle disse faktorene (kollagennedbryting, systemisk sykdom etc.), altså en mer individuell tilnærming til den enkelte pasient?” Dette var ett av flere viktige spørsmål som ble diskutert under avslutningen ved siden av spørsmål om systematisk opplæring, hvem og hvilke sykehus som skal drive med dette i framtiden o.s.v.

 

Oppsummert var dette et velarrangert, velproporsjonert og hyggelig møte med en passe mengde forelesninger i passe porsjoner mellom hyppige kaffepauser og i vakre omgivelser – både ute og inne! Allerede under dette møtet gikk det rykter om at møtet ville recidivere til neste år, og i så fall bør malen for årets møte bli en “gullstandard” for årene som kommer.