Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Single port laparoskopisk kolecystektomi.

Bakgrunn I 2006 ble det utført 1446 hjerteklaffoperasjoner I Norge, hvorav 1206 for aortaklaffesykdom. 191 av disse ble utført på pasienter over 80 år. Hjertekirurgi har blitt mer og mer vanlig på eldre pasienter I denne aldersgruppen de siste 10 årene. 30 dagers mortalitet for hele pasientgruppen er 2,7% I følge Nasjonalt hjerteregister. Med økende alder må en også regne med en økende andel komplikasjoner. Hos eldre pasienter bidrar mange tilleggssykdommer at ca 1/3 av pasientene med alvorlig aortaklaffellidelse ikke blir tilbudt kirurgi. Nye transkateter baserte metoder for implantasjon av aortaklaffer har på kort tid vunnet frem som en potensielt lovende metode hos pasienter med høy risiko eller inoperabilitet pga. høy alder, tidligere hjertekirurgi eller alvorlige tilleggssykdommer. I tillegg til UNN, har Feiringklinikken satt inn 10 slike klaffeproteser. Transvaskulære og transapikale tilganger er det som anvendes i dag, og disse regnes som komplementære. Norske Helsemyndigheter er skeptiske Nasjonalt Råd for kvalitet og prioritering I helsetjenesten har ansett denne behandlingen som eksperimentell, og at slik behandling ikke skal utføres I Norge. Rolf Busund, avdelingsoverlege ved Thoraxkirurgisk avdeling sier til Pingvinen at en ved UNN har valgt å gå på tvers av anbefalingene til Nasjonalt Råd. Akseptable resultater Hos de 20 pasientene som er operert ved UNN, forteller Busund til Pingvinen at en har hatt gode resultater med behandlingen så langt. Det har til nå ikke vært behov for noen intensive liggedøgn, og pasientene har blitt utskrevet tidligere enn ved åpen kirurgi. Om noen år tror Busund at denne behandlingenn vil være standard for utvalgte pasienter. Norske helsemyndigheter har begrunnet sin skepsis med å henvise til internasjonale publikasjoner som viser til høye postoperative komplikasjoner og dødelighet. Likevel er dette en pasientgruppe som helhet med meget begrensede leveutsikter, livskvalitet og funksjonsnivå, og ved en komplikasjonsfri behandling vil mange pasienter komme seg raskt. Kilder: -"Suksess med kontroveriell metode" -Helsemagasinet Pingvinen, Universitetssykehuset Nord-Norge. -"Høringsuttalelse - innføring av kateterbasert implantat av aortaklaffer"- Norsk thoraxkirurgisk forening v/Rune Haaverstad

Mindre kirurgisk stress, mindre smerter, bedre oversikt i feltet og kortere liggetid var overbevisende selv for de mest innbitte skeptikerne. I dag er laparoskopiske metoder en selvfølge for alle nyutdannede gastrokirurger. Metoden er veletablert og akseptert. Man har utviklet faste operative standarder for de vanligste laparoskopiske inngrepene (galleoperasjoner, appendectomier, brokk).

Megatrenden innen gastrokirurgi går i retning av minimalt invasiv kirurgi og forenkling av prosedyrene. Et naturlig spørsmål er om man fortsatt kan forbedre metoden ytteligere eller om vi er kommet til veis ende når det gjelder utvikling av laparoskopisk metode (konferer NOTES ).

 

phpThumb_generated_thumbnailjpg-4

Figur 1: Forberedelse av utstyret preoperativt

Single port

I dette perspektivet har vi utført en single port kolecystektomi. Metoden går i korthet ut på at kolecystektomien utføres gjennom kun en 15 mm port i navlen, – i motsetning til ”gamlemåten” hvor man gjør prosedyren via 4 porter.

phpThumb_generated_thumbnailjpg-5

Figur 2: Det legges initialt en insisjon i navlebunnen

Flere firmaer har utviklet singel port system med en port med plass til flere troikarer. Enkelte klinikker har etablert en metode med 3 porter i umbilicus gjennom ett snitt i hud og tette, men separate innstikk i fascien. Vi fikk tilbud om å prøve et single port system utviklet av Covidien.

 

phpThumb_generated_thumbnailjpg-6

Figur 3: Det er viktig å smøre SILS-porten før den introduseres

Operasjonen ble utført ved Intervensjonssenteret, Rikshospitalet 24.02.09 av undertegnede og Bjørn Edwin. Pasienten var en kvinne, 26 år, slank, uten cholecystitt i anamnesen. Preoperativ Ul hadde verifisert tynnvegget galleblære og flere mindre konkrementer. Hun var på forhånd informert om pilot-prosjektet og hadde akseptert at vi skulle operere med en for oss ny tilgang til bukhulen.

 

phpThumb_generated_thumbnailjpg-7

Figur 4: SILS-porten på plass i umbilicus

Inngrepet ble utført via en port som kan romme to 5 mm troikarer og en 10 mm troikar (SILS-port, Covidien, fig. 1). Man står fritt til å velge å bruke kun 5 mm troikarer, fordi porten er laget av et mykt materiale. Vi brukte fleksible instrumenter og et 5 mm Olympus skop (fig. 2).

Selve kolecystektomien ble gjort etter etablerte prinsipper. Peritoneum på lateralsiden og medialsiden av galleblæren ble incidert først. Deretter fripreparering av Chalots triangel, isolering av a. cystica og ductus cysticus som ble klipset og delt. Galleblæren ble løsnet fra galleblæresengen med hook monopolar diatermi og fjernet gjennom umbilicalsnittet. Fascien ble lukket med en kryssutur og intracutan sutur i hud. Selve prosedyren tok 75 minutter. Hun ble utskrevet til hjemmet dagen etter, og var tilbake i full jobb som førskolelærer 1 uke etter operasjonen. Pasienten opplyste 4 uker etter operasjonen at eneste plage etter inngrepet var litt stølhet i navleområdet de første dagene. Navlen grodde pent uten tegn til infeksjon.

 

phpThumb_generated_thumbnailjpg-8

Figur 5: Instrumenter på plass i SILS-porten

Hvilke erfaringer fikk vi?

Hele prosedyren ble utført med instrumentering gjennom SILS-porten. Den største utfordringen var å koordinere høyre og venstre hånd, fordi portens konstruksjon krever at man klarer å administrere instrumentene når de er krysset. Det betyr at man bruker venstre hånd i høyre del av synsfeltet og omvendt for høyre hånd som dekker venstre del av synsfeltet.

Medisinsk teknisk industri har utviklet fleksible instrumenter til laparoskopisk bruk. Vi brukte noen av disse under operasjonen (grasper, dissektor og saks). Erfaringen viste at det fortsatt er et utviklingspotensiale for noen av disse instrumentene. De har uten tvil en nødvendig plass på assistanse-bordet, men begrensningen ligger i dårlig stabilitet i det fleksible leddet. Vi valgte å bruke ett rett instrument sammen med ett fleksibelt instrument.

Tidsbruket var noe lengre enn ved vanlig 4-hulls kolecystektomi. Dette må tilskrives uvant metode og manglende erfaring med fleksible instrumenter i krysset posisjon. Erfaringer hos andre operatører er at operasjonstiden blir etter hvert den samme som ved vanlig konvensjonell 4-hulls laparaskopi.

 

phpThumb_generated_thumbnailjpg-9

Figur 6: Preparatet ekstraheres

Hvilke fordeler kan man forvente at singleport-prosedyren gir pasienten?

Pasienten får ingen synlige arr på magen. Noen pasienter vil muligens se på dette som en fordel. Færre insisjoner gir sannsynligvis mindre smerter postoperativt, mindre infeksjonsrisiko og redusert risiko for portblødning og portbrokk. Men dette er kun en antagelse. Vi mangler randomiserte studier som sammenligner 4-hulls prosedyre med single-port prosedyre. Hvorvidt peroperative kostnader ved single-port prosedyre kan konkurrere med 4-hulls prosedyre er ikke avklart.

phpThumb_generated_thumbnailjpg-10

Figur 7: Det umiddelbart postoperative resultatet

Hvilke prosedyrer kan gjøres med SILS-metoden?

Appendectomier kan gjøres med kun en port (Tae Ho Hong et. Al, 2009). Her presenteres et materiale på 33 pasienter, hvor man startet med transumbilical tilgang. Operatørene måtte konvertere til 3-hulls laparaskopi hos 2 av pasientene. Outcome totalt var sammenlignbart med vanlig 3-hulls laparaskopisk appendektomi. Laparoskopiske lyskebrokk-operasjoner (TEP) vil sannsynligvis også kunne gjøres via en port.

Det gjenstår å prøve metoden på flere pasienter og flere diagnosegrupper. Så langt ser det ut til at metoden er fullt gjennomførbar og at man kan forsvare tidsbruken og nødvendig læringskurve. Til slutt blir det vel et spørsmål om pris: Hva er prisen på en operasjon uten arr på magen, sammenlignet med prisen på en operasjon med arr.

Referanse

1 Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques Vol 19, nr 1 (75-78)2009, Tae Ho Hong et al