Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

NEKROTISERENDE FASCIITT OG FOURNIERS GANGREN

Nekrotiserende fasciitt (NF) er en alvorlig bløtdelsinfeksjon, som fører til nekrose av fascie og omliggende subkutant vev. Når infeksjonen er lokalisert til perineum, benevnes det Fourniers gangren. Sykdommen er raskt progredierende med høy morbiditet og mortalitet på opptil 76 % dersom ikke riktig behandling iverksettes tidlig (1). Tidlig mistanke med påfølgende riktig og rask utredning samt tidlig oppstart av kirurgisk og medikamentell behandling, reduserer morbiditeten og redder liv.

Det gis her en oversikt over tilstanden og behandling, basert på artikkelgjennomgang og egne erfaringer. I tillegg presenteres kort resultater fra en gjennomgang av materiale fra Oslo Universitetssykehus (OUS) i perioden 2006 – 2015.

 

EPIDEMIOLOGI

NF er en relativ sjelden tilstand, med en insidens på 0,3 – 15 tilfeller per 100 000 innbyggere (2). Tilstanden deles inn i fire undergrupper, der de to første er vanligst i Norge:

  • Type 1 er en polymikrobiell infeksjon med både aerobe og anaerobe bakterier. Angriper ofte pasienter med immunsuppresjon med abdominal patologi og er årsak til omtrent 80 % av NF.
  • Type 2 forårsakes av betahemolytiske Gruppe A streptokokker (GAS) alene, eller i kombinasjon med stafylococcus aureus. Type 2 er årsak til under 20 % av tilfellene.
  • Type 3 er en infeksjon med gramnegative monomikrobielle bakterier, oftest forårsaket av Vibrio species under bading eller etter inntak av østers, og har en høy mortalitetsrate på 30 – 40 %.
  • Type 4 opptrer sjeldent og forårsakes av soppinfeksjon, hovedsakelig hos pasienter med nedsatt immunforsvar (3).

 

RISIKOFAKTORER FOR NF

NF forekommer oftest hos pasienter over 50 år. Risikofaktorer inkluderer diabetes mellitus, immunsuppresjon, perifer karsykdom, kreftsykdom, intravenøst rusmisbruk, alkoholisme og overvekt (1,3).

 

KLINIKK

Symptomene på NF er lite spesifikke tidlig i forløpet, men sterke smerter uten uttalte kliniske funn er typisk («pain out of proportion»). Type 2 infeksjoner forårsakes ofte av brutt hudbarriere, for eksempel etter kirurgi, men kan også skyldes hematogen spredning. Infeksjonen sprer seg raskt langs fascien, som er dårlig sirkulert, mens huden over kan være upåfallende, og pasienten kan være palpasjonsøm utover området med synlig rubor. Den vanligste lokalisasjonen for NF er på ekstremitetene (4).

Etter hvert blir pasienten mer klinisk påvirket og kan utvikle septisk sjokk. Huden i det aktuelle området blir mer ødematøs med økende rubor, og etter hvert mer grålig utseende med bullae. Ved type 2 infeksjon med GAS, produseres exotoksiner, som virker som superantigen og gir kraftig inflammasjonsreaksjon. Exotoksiner kan også opptre som enterotoxiner, med påfølgende gastroenteritt. Omtrent halvparten av infeksjonene med GAS er assosiert med streptokokk toksisk sjokksyndrom, som har vist å øke mortaliteten fra under 40 % til 67 %. Massiv kapillærlekkasje fører til hypotensjon, disseminert intravaskulær koagulasjon og adult respiratorisk distress syndrom (3).

RADIOLOGI

NF er en klinisk diagnose og behandling skal ikke forsinkes av radiologisk utredning.

 

BLODPRØVER

Tidlig i forløpet kan blodprøver, inkludert CRP være tilnærmet normale. Men, CRP kan stige raskt spesielt ved type 2 infeksjon. Ved mistanke om NF, anbefales det å ta blodprøver som ved annen infeksjonssykdom, inkludert blodkultur og blodgass.

Labarotory Risk Indicator for Necrotising Fascitis (LRINEC) er et scoringssystem som sier noe om sannsynligheten for at pasienten har NF, basert på blodprøvesvar som CRP, kreatinin, hemoglobin, leukocytter, natrium og serum glukose. En score på 6 gir mistanke om NF, mens score over 8 gir sterk mistanke. Det er sett 11 % mortalitet ved score under 6 og 21 % mortalitet ved score over 6 (3). En oversiktsartikkel fra 2017 fant gjennomsnittlig score på 6,06 hos pasienter med NF og 2,45 hos pasienter uten NF. Konklusjonen var at LRINEC-score er et viktig diagnostisk verktøy ved mistanke om NF (5).

BEHANDLING

Ved tvil om diagnosen, kan man foreta en 2 cm lang incisjon ned til muskelfascien, som inspiseres. Ved OUS har vi lav terskel for å utføre dette. En positiv finger-test, der fascien løsner fra subcutant fettvev ved å stryke fingeren langs den, er indikasjon på fasciitt. Fascien kan være grålig misfarget og det vil i tillegg ofte være ødem med væske rundt, farget som «oppvaskvann». Det tas vevsprøve fra fascien, som sendes både til dyrkning og direkte mikroskopi. Funn av grampositive kokker styrker mistanken om NF, men negativ mikroskopi utelukker ikke diagnosen. Ved tvil tas pasienten til operasjon for eksplorasjon. Aggressiv kirurgi kan være livreddende. Ved infeksjon med GAS kan infeksjonen bre seg peroperativt, og det kirurgiske inngrepet bli mer omfattende enn først planlagt. Det er essensielt å fjerne alt vev som er dårlig sirkulert og nekrotisk med god margin. Inngrepet bør gjøres av en erfaren kirurg, da den kliniske vurderingen er vanskelig. Muskulatur kan være affisert ved langtkommen infeksjon, og kontraksjonen kan testes med diatermi dersom pasienten ikke har fått muskelrelaksantia. Såret legges deretter åpent, og dekkes med lett fuktede og tørre, absorberende kompresser. Antibiotika startes på operasjonsstua, umiddelbart etter adekvat prøvetaking. Etter avsluttet kirurgi, flyttes pasienten til kirurgisk intensiv avdeling med isolasjon, der det gis viktig støttebehandling med blant annet væsketerapi, korrigering av elektrolyttforstyrrelser og blodtransfusjon. Pasienten overvåkes nøye, og dersom pasientens tilstand forverres, skal vakthavende kirurg varsles umiddelbart for å vurdere behov for ytterligere kirurgi. Ved stabile forhold, gjøres det «second look» på operasjon neste dag. Ofte er det behov for flere revisjoner.

I Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus, foreligger anbefalinger for antibiotikaregime ved nekrotiserende bløtdelsinfeksjon (Figur 1). Klindamycin stopper exotoxinproduksjonen fra GAS, og gir lavere risiko for utvikling av septisk sjokk (3).

Når bakteriologisk prøvesvar foreligger, skiftes antibiotika etter resistensbestemmelse. Det anbefales å gi antibiotika inntil kirurgi er avsluttet og pasienten har vært feberfri i minst to til tre døgn (6).

 

Symptomene på NF er lite spesifikke tidlig i forløpet, men sterke smerter uten uttalte kliniske funn er typisk .

REKONSTRUKSJON

Etter flere revisjoner har mange pasienter store sårflater med behov for dekningsprosedyre. Dette kan ofte gjøres med delhudstransplantat, eventuelt etter noen runder med vakuumassistert sårterapi. Noen ganger kan det være aktuelt med lokale eller frie mikrovaskulære lapper.

 

TILLEGGSBEHANDLING

Intravenøs immunoglobuliner (IVIG) ved gram positiv sepsis kan ha effekt ved å inaktivere superantigen. Det er få bivirkninger ved IVIG, men det er ingen studier som har vist bedring av morbiditet eller mortalitet, og det er anbefalt at man gjør en individuell vurdering. Anbefalt dosering er 2 g/kg, eventuelt med en ny dose etter 24 timer (3).

Hyperbar oksygenbehandling (HBOT) øker oksygeneringen i vevet, som potensielt dreper anaerobe bakterier og bedre leukocyttfunksjonen. HBOT anbefales av flere, men gis ikke rutinemessig, da enkelte studier ikke har vist noen overbevisende effekt på morbiditet eller mortalitet (7,8). I tillegg er det få sykehus som har trykktank tilgjengelig.

 

PROGNOSE

De fleste studier rapporterer en mortalitet på rundt 20 % (1,4). Lav Natrium-verdi, høy laktat, acidose, stor utbredelse av infeksjon i areal, over 24 timer fra symptomdebut til operasjon, infeksjon med GAS, perifer karsykdom, komorbiditet og høy alder medfører dårligere prognose (1,3).

 

RESULTATER FRA OUS

Ved gjennomgang av materiale fra OUS i perioden 2006 – 2015, der man så på forekomst, behandling og utfall hos pasienter behandlet for NF, fant man totalt 129 tilfeller der 66 tilfeller (51 %) var type 1 infeksjon og 57 (44 %) type 2 infeksjon. Hos seks pasienter (5 %) fikk man ingen bakterieoppvekst. Vanligste lokalisasjon var hode / hals (39 %), etterfulgt av underekstremitet (30 %) og overekstremitet (13 %). Median alder var 57 (6 – 92), og de mest vanlige komorbiditetene var hjerte- / karsykdom (26 %), diabetes (17 %), kreftsykdom (12 %) og immunsuppresjon (10 %). Median tid fra pasienten utviklet symptomer til behandling med kirurgi var to dager (0 – 16). De fleste hadde da allerede startet med antibiotikabehandling. Median antall operasjoner var fem (0 – 73) og antall liggedøgn var 21 (1 – 262). Sju pasienter (5 %) fikk HBOT og mortaliteten var 15 % i løpet av de første seks månedene etter innleggelsen.

REFERANSER

  1. Wong CH, Chang HC, Pauspathy S et al. Necrotizing fasciitis: Clinical presentation, microbiology, and determinants og mortality. J Bone Joint Surg 2003; 85:1454-60
  2. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med 2017; 377: 2253-65
  3. M.S Morgan. Diagnosis and management of necrotizing fasciitis: a multiparametric approach. J Hosp Infect 2010; 75: 249-57
  4. Golger A, Ching S, Goldsmith CH et al; Mortality in patients with Necrotizing fasciitis, Plast Reconstr Surg 2007; 1803-7
  5. Bechar J, Sepehripour S, Hardwicke J et al. Laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis (LRINEC) score for the assessment of early necrotizing fasciitis: a systematic review of the literature. Ann R Coll Surg Engl 2017; 99: 341-6
  6. Helsedirektoratets nasjonale anbefalinger for antibiotika i sykehus, sist faglig oppdatert 08.januar 2018: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika- i-sykehus/hud-og-blotdelsinfeksjoner/nekrotiserende-blotdelsinfeksjoner
  7. Shaw JJ, Psoinos C, Emhoff TA et al. Not just full of hot air: Hyperbaric Oxygen Therapy Increases Survival in cases of necrotizing soft tissue infections. Surg infect 2014; 15: 2014: 328-35
  8. Anwar MU, Haque AK, Rahman et al. Early radical surgery and antimicrobial therapy with hyperbaric oxygen in necrotizing fasciitis. Plast Reconstr Surg 2008; 121: 360-1