Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Urologi – på vei mot hovedspesialitet?

Urologi er en gammel spesialitet, og operasjons- og kateteriseringsmetoder er kjent fra langt tilbake i historien. Den moderne urologi begynte med Felix Guyon i siste halvdel av 1800-tallet, og en ny æra tok til med Max Nitze`s oppfinnelse av cystoskopet i 1879.

I de fleste land er urologi i dag en selvskreven hovedspesialitet. I Norge ble urologi første gang en spesialitet i 1948, og har fra 1977 vært en subspesialitet under Generell Kirurgi.  

Urologien har i Norge gjennom disse siste 35 årene vært en viktig del av de fleste kirurgiske avdelinger i Norge, og bidratt betydelig inn i generelle vaktordninger. Nå er det et faktum at veldig mange av de kollegaer som har hatt disse posisjonene rundt om i landet, befinner seg i aldersgruppen 55-67 år. Et generasjonsskifte er derfor «på trappene» i norsk urologi. 

Urologifaget har endret seg betydelig gjennom de siste 35 årene, og dette har akselerert det siste tiåret. Tradisjonelle åpne kirurgiske prosedyrer har avtatt. Vi har hatt en enorm utvikling innen transurethral endoskopi – både for diagnostikk og behandling. Mini-invasive teknikker som standard laparoskopi og robot-assistert laparoskopi har kommet den siste tiden, og antallet slike prosedyrer øker raskt. I tillegg begynner vi å ane konturene av eldrebølgen – den største økningen i pågang av pasienter ser vi innen den urologiske polikliniske aktiviteten. Utredning, diagnostikk og ikke-kirurgisk behandling av ulike tilstander utgjør en stadig større del av arbeidsoppgavene våre. 

Kombinasjonen av alle de overnevnte faktorer, samt at urologifaget gjennom de siste 10-15 årene har slitt med rekrutteringen, gjorde at Norsk Urologisk Forening (NUF) begynte et arbeid for at urologi skulle bli en hovedspesialitet. Forslaget om Urologi som egen hovedspesialitet ble fremmet, og ble avvist på Dnlf`s landsstyremøte i 2008. NUF har imidlertid fortsatt å jobbe med problemstillingen. 

I de følgende avsnitt skal jeg gå litt nærmere inn på våre hovedgrunner for å ville endre status. 

Er urologer annerledes enn andre kirurger?

Etter min mening er svaret til en viss grad ja. Urologi skiller seg fra de fleste andre kirurgiske spesialiteter ved at faget ikke har noen komplementær medisinsk spesialitet. Hjertekirurgene har kardiologene, gastrokirurgene har gastroenterologer etc. I motsetning til hva mange høyt utdannete og posisjonerte personer i helsevesenet tror – så har urologene omtrent ingen ting med nefrologene å gjøre. 

Dette betyr altså at hele spekteret av sykdomsbilder innen de urologiske sykdommene må dekkes av spesialiteten, og langt fra alle tilstander skal behandles med kirurgi. Tilstander som nevrourologi, lett til moderat BPH og andrologi er eksempler på dette. Behovet for urologer er derfor langt større enn behovet for kirurger som opererer urologiske sykdommer. 

– Å skape interesse og løfte frem disse delene av faget er vanskelig når man kun får lov til å rekruttere blant kolleger med kirurgien som drivkraft. Det er i Norge i dag et betydelig behov for dedikerte urologer til å heve nivået på den ikke-operative urologien.  

Endringer i urologisk kirurgi

Den operative delen av urologien har også gjennomgått en betydelig endring. Dels på grunn av rent faglige føringer, men også på grunn av mer politiske sådanne. Faglig sett har vi gått i retning av mer «skreddersøm» når det gjelder pasientbehandlingen. Som eksempel kan jeg nevne nyrekreftbehandlingen. For 15 år siden ble nesten alle nyresvulster i Norge behandlet med åpen nefrektomi uansett størrelse. Nå gjør vi flere partielle nefrektomier enn totale ved min avdeling på Haukeland. I tillegg benyttes både laparoskopi og robot ved begge typer operasjoner. Dessuten finnes andre mini-invasive svulst-abladerende metoder som kan vurderes. Disse endringene fører til profilering også innad i urologien. Den dyre teknologien som f.eks. robotkirurgien representerer, og kvalitetskrav fra myndigheter, leder også til denne typen profilering. 

Rekrutteringssvikten 

Tall vi har hentet ut fra Legeforeningen viser at gjennomsnittsalderen for nye urologer utdannet, etter norske regler i 2011, var 41 år for menn og 40,5 år for kvinner. Tiden til ferdig godkjennelse som urolog (subspesialist) for begge kjønn var mellom 9,5 og 10 år. Denne har ikke endret seg i særlig grad gjennom de 10 siste årene, til tross for at man har økt mulighetene for å kombinere tjenestetiden i hoved- og subspesialitet. Vi ser at andelen kvinnelige urologispesialister ikke øker vesentlig, til tross for at stadig flere avgangsstudenter er kvinner. 

Den lange tiden det fortsatt tar å bli subspesialist er et problem. Det er vanskelig å få yngre kolleger til å ville begynne med et fag som det vil ta 10 år før de vil kunne fokusere ordentlig på. Pålagt tjeneste i generell kirurgiske vaktordninger, kombinert med moderne arbeidstidsbestemmelser, gjør at tiden som blir igjen til fordypning i urologifaget blir redusert. For norske helsemyndigheter bør det være et tankekors at man har en så lang utdannelse, at antall år som aktiv spesialist blir redusert med opptil 20 prosent. Et annet problem er at Norge altså får mye eldre og til dels mindre urologisk skolerte spesialister enn i de fleste andre land. Dette møter vi når vi skal delta i urologiske utdanningsprogrammer i regi av europeiske organisasjoner som EAU (”European Association of Urology”) og EBU (”European Board of Urology”). Våre norske «B-grenister» er ofte 5-10 år eldre enn alle andre deltagere. Det sier seg selv at dette ikke er heldig med tanke på å knytte internasjonale relasjoner. 

Sverige gikk for noen år siden over fra urologi som hovedspesialitet til den norske modellen med generell kirurgi og subspesialiteter. I følge ledende svenske urologer har dette hatt en svært negativ innvirkning på rekrutteringen. Nå har svenskene på nytt fattet vedtak om å gjøre urologi til hovedspesialitet fra 2014. 

Dagens situasjon og begynnende paradoksale effekter av et utdatert system.

Det er pr. i dag en mangel på urologer i Norge, i hvert fall utenfor det sentrale Østlandet. Innenfor Helse-Vest området har alle de fem urologiske avdelingene minst 1 ledig overlegestilling.  

Mange av våre flotte kolleger som trekker på årene er slike som i stor grad har holdt hjulene i gang på mindre avdelinger, og som helt frem til nylig har inngått (eller fortsatt inngår) i generell kirurgiske vaktordninger. Kravene i urologi øker, mulighetene til å holde gastrokirurgiske ferdigheter ved like er små. Kvalitetsmessig kan man lure på om det er riktig at urologer, som på dagtid ikke driver med mage-tarm kirurgi, på natten forventes å skulle takle gastrokirurgiske problemstillinger.

Det er altså tydelig at få nye yngre urologer er interessert i å overta som «alene-urolog» på små steder. De fleste av dagens yngre kolleger ønsker å være del av ett større faglig felleskap. Det er dessuten relativt uoverkommelig for en som sitter alene å beherske dagens spekter av ulike urologiske prosedyrer kvalitetsmessig godt nok.  

Dagens utdaterte system begynner nå å medføre noen paradokser. Det har vært hevdet at for å dekke vaktberedskap på de mindre sykehusene, så må urologene delta, og da må de være generelle kirurger. Som beskrevet ovenfor, så ønsker svært få norske nyutdannete urologer denne typen stillinger. Disse blir da stående ledige, ettersom det også er mangel på urologer sentralt. De små sykehusene trenger så urologer, og via ulike «hjelpsomme» bemanningsfirmaer tilbys man utenlandske urologer. Som det fremgikk tidligere, så er altså disse hovedspesialister i urologi uten generell kirurgisk kompetanse. Spesialistgodkjennelsen i urologi overføres på grunn av EU reglene, og de kan begynne å jobbe på små steder. De kan imidlertid ikke gå generelle bakvakter. 

Paradokset er at situasjonen altså kan bli snudd på hodet i forhold til hvordan den burde ha vært. Vi kan ende opp med at vi på større sentrale sykehus får urologer med ”generell kirurgisk kompetanse” som går subspesialiserte vakter, mens vi på mindre sykehus får ”hovedspesialiserte urologer” som skulle gått generelle vakter, men som ikke kan gjøre det. I en slik situasjon er det definitivt på tide å tenke nytt! 

Nye signaler

NUF ble lenge møtt med motstand når dette ble tatt opp, både fra legeforeningen, helsemyndighetene og dessverre også det gastrokirurgiske miljøet. Det siste året har imidlertid dette endret seg dramatisk. Når det gjelder helsemyndighetene så tror jeg at i hvert fall en del av forklaringen ligger i ”20-dagersregelen”. 25 prosent av all nyoppstått kreft i Norge pr år er urologisk kreft. Alle disse pasientene skal gjennom en urolog, og mangelen på urologispesialister er blitt veldig tydelig for dem som er ansvarlig for å holde de avgitte behandlingsløfter.  

Helsedirektoratet har iverksatt et større prosjekt for å se på spesialiststrukturen. Legeforeningen under den nye presidenten har også sett trendene, og har også nedsatt en gruppe som skal se på det samme. Gastrokirurgene er også mer positive. Det nye i situasjonen er at holdningen har skiftet fra et i utgangspunktet negativt syn på flere hovedspesialiteter, til at man nå innser at en endring må til. I større grad dreier diskusjonen seg nå om hvordan ulike problemstillinger skal løses. At også andre subspesialiteter som ”Bryst- og endokrinkirurgi” har mye av de samme problemer som oss, bidrar ytterligere til at vi nå må finne en ny løsning.

Norsk kirurgi står ved et veiskille i spesialiseringsstrukturen… …for norsk urologi ser det ut til målet om en egen hovedspesialitet er kommet nærmere enn før.

Fremover

Det gjenstår selvfølgelig en god del utfordringer som må løses. Skal det være en felles plattform for alle? Hvor lang skal denne være og hva skal den inneholde? Hva med vakter på mindre sykehus? Dette er etter min oppfatning løsbare problemstillinger. 

Konklusjon

Hovedsaken er at pr. i dag er jeg mye mer optimistisk med tanke på urologiens fremtid i Norge. Jeg ser nå muligheter for et kortere og faglig bedre spesialiseringsløp for våre spesialistkandidater, noe som vil lette rekrutteringen. Vi vil lettere kunne delta i internasjonale utdanningsløp, og tilslutt vil dette bety bedre tjenester for alle urologiske pasienter i Norge.