Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Laparoskopisk partiell nefrektomi – erfaringer fra Drammen Sykehus

Nefronsparende kirurgi har vært et velkomment alternativ til nefrektomi.

En betydelig økning i insidens av små nyretumores har tilkommet de siste årene. Dette skyldes i stor grad økt tilgjengelighet og bruk av stadig videreutviklet og forbedrede bildediagnostiske undersøkelser. Hos pasienter med små nyretumores ser man i tillegg økt prevalens av nyredysfunksjon (1). Sammenheng mellom nyresvikt og økt morbiditet og mortalitet, på grunn av annen sykdom, er godt dokumentert (2). Nefronsparende kirurgiske teknikker som et alternativ til nefrektomi har derfor vært en velkommen utvikling.

Partiell nefrektomi ble først beskrevet i Journal of Endourology i 1993 (3). I 2011 er laparoskopisk partiell nefrektomi godt etablert som behandlingsalternativ for nyretumores under 7 cm (4). Onkologiske prinsipper opprettholdes og kombineres med fordelene ved minimal invasiv tilgang. Teknikken er krevende og anbefales utført i sentra med særskilt fokus på laparoskopisk kirurgi. Drammen Sykehus startet med laparoskopisk partiell nefrektomi (LPN) i 2009. Vi ønsker med dette å presentere våre erfaringer med teknikk og resultater.

Pasient seleksjon

Seleksjon av pasienter til LPN er avgjørende for å redusere pasientmorbiditeten. Erfaringsnivå til kirurgen og gjeldende nasjonale/EAU-retningslinjer skal tas i betraktning. Små og eksofyttiske tumores er å foretrekke. Innvekst i samlesystemet er ikke kontraindikasjon. Større eller sentralt beliggende tumores kan vurderes for LPN på imperativ indikasjon (dvs, singel fungerende nyre). Utredning med fire-fases CT av nyrene med kontrast kreves på samtlige pasienter for risikoklassifisering av tumors malignitetspotensiale (5). Slik radiologisk fremstilling vil kartlegge anatomien og muliggjøre preoperativ vurdering av:

  1. Beliggenhet av tumor i forhold til nyrehilus/kar og nyrebekkenet
  2. Innvekst i samlesystemet
  3. Hilusstrukturer – kar og nyrebekken

Små nyretumores vokser som oftest sakte. Det er i litteraturen ikke sett signifikant bedring av overlevelse hos de eldste pasientene når operativ behandling sammenlignes med observasjon(6). Hos yngre pasienter, hvor progresjon og spredning kan forventes å øke morbiditet og mortalitet i fremtiden, er det aktuelt med tidlig operativ behandling og vurdering for LPN.

Bilde 1. Portplassering som vist i bildet. Vi benytter i tillegg en ekstra 5mm port rett kranialt for crista.  Bilde 2. Colon medialiseres. Gerota’s fascie insideres ved nedre nyrepol for mobilisering av nyren. Med et godt løft av nedrepol kan vi etablere en bred tilgang til nyrehilus. En generell oppfatning er at dette vanskeliggjør videre arbeid fordi nyren blir for mobil. Vår erfaring er imidlertid at dette tillater en bredere oversikt og derfor en tryggere disseksjon.

Bilde 3. På venstre side medialiseres milten. Pankreas halen kan ligge inntil øvre, venstre nyrepol og må ikke skades. På høyre side må duodenum medialiseres. En ekstra subxiphoidal 5mm port benyttes for leverretraksjon dersom høyre leverlapp ligger over nyrehilus. Bilde 4. Ureter identifiseres og følges opp mot nyrebekken og hilus for mobilisering av nyren. Tumor lokaliseres og perinefrittisk fettvev forsøkes bevart på selve tumoroverflaten. Fripreparering av nyrekapsel rundt hele tumor kreves for å kunne se reseksjonsnivå og plassere suturer senere.

Bilde 5. Arteria og vena renalis friprepareres så sentralt som mulig. Nøye disseksjon og identifikasjon av hiluskarene er viktig for å sikre total ischemi under selve reseksjonen. Aesculap Bulldogs benyttes for avklemming av kar.

Kirurgisk teknikk

Pasienten legges i sideleie med abdomen hengende utover kanten på operasjonsbordet for å optimalisere plassforholdene intraabdominalt. Pasienten leires med maksimal nyreknekk for å øke avstand mellom nedre costa og crista iliaca. Vakuummadrass benyttes da den gir optimal stabilisering.

Bilde 6. Reseksjonsmargin demarkeres med diatermi før kald disseksjon rundt tumor. Blødning inntil ca. 200ml (rest blod i nyre) kan forventes. Fortløpende inspeksjon av sårflaten gjøres for å sikre makroskopisk fri margin. Økt billedkvalitet med bruk av HD-kamera er en betydelig fordel. Tumor enukleasjon eller reseksjon med akseptabel parenkymatøs margin gjøres. Dersom makroskopisk ufrie marginer oppdages peroperativt, utføres umiddelbar dypere reseksjon. Preparatet inspiseres før den plasseres i Endobag for senere fjerning fra buken. Bilde 7. Reseksjonsflaten adapteres med fortløpende 2-0 V-Loc 90 sutur (22 cm) med Hemo-lock klips som pledgets. V-Loc suturen har mothaker som fester seg i nyreparenkymet og gir god stramming. Hemo-lock klips hindrer at tråden river gjennom nyrekapsel mellom hvert tak. Samme sutur kan benyttes til å lukke arterier og samlesystemet først.

Bilde 8. Reseksjonsflaten adapteres med fortløpende 2-0 V-Loc 90 sutur (22 cm) med Hemo-lock klips som pledgets. V-Loc suturen har mothaker som fester seg i nyreparenkymet og gir god stramming. Hemo-lock klips hindrer at tråden river gjennom nyrekapsel mellom hvert tak. Samme sutur kan benyttes til å lukke arterier og samlesystemet først.  Bilde 9. Reseksjonsflaten adapteres med fortløpende 2-0 V-Loc 90 sutur (22 cm) med Hemo-lock klips som pledgets. V-Loc suturen har mothaker som fester seg i nyreparenkymet og gir god stramming. Hemo-lock klips hindrer at tråden river gjennom nyrekapsel mellom hvert tak. Samme sutur kan benyttes til å lukke arterier og samlesystemet først.

Resultater

Siden august 2009 har vi operert 34 pasienter med LPN. 21 (62 %) av disse hadde tilfeldig funn av nyretumores. 9 (26 %) var kvinner. Figur 1 viser pasienter registrert i kronologisk rekkefølge.

Gjennomsnitt tumorstørrelse var 2,4 cm med median på 2,0 cm. 2 av 34 var over 4 cm med størrelse på henholdsvis 4,5 og 5,0 cm. Resterende var tumores under 4 cm. Minste tumor var 0,8 cm. Dette representerte tumorkomponenten av en større malignitetssuspekt nyrecyste (Bosniak III) som ble fjernet.

Pasientene var relativ unge i forhold til nyrekreftpasienter generelt. Gjennomsnittlig alder var 63,5 år med median 65,5 år. Vi opererte en på 83 år på imperativ indikasjon.

Ischemitid (minutter) er beregnet som tid fra okklusjon av nyrehilus til utført reseksjon med påfølgende revaskularisering av nyren. Gjennomsnittstid var 19,7 min med median på 20,0 min. Maksimum tid var 31 min. Flere er registrert med 0,0 min. Her er det 3 pasienter som har hatt blødninger fra reseksjonsstedet (ingen effektiv ischemi i nyren). Hos 4 pasienter er det ikke registrert ischemitid i journalen.

Blødning fra reseksjonssted var i gjennomsnitt 354 ml med median volum på 200 ml. Maksimum blødning var på 3000 ml.

Figur 2 viser antall tumores klassifisert etter funn ved histologisk analyse postoperativt.

Figur 3 viser en oversikt over komplikasjonene våre med eventuell tiltak.

Bilde 10. Nyren revaskulariseres. Hemostase sjekkes over en 5 min periode. Preparatet fjernes og inspiseres på nytt. Deretter fjernes porter før lukking av fascie og hud.

Bilde 11. Nyren revaskulariseres. Hemostase sjekkes over en 5 min periode. Preparatet fjernes og inspiseres på nytt. Deretter fjernes porter før lukking av fascie og hud.

Bilde 12. Nyren revaskulariseres. Hemostase sjekkes over en 5 min periode. Preparatet fjernes og inspiseres på nytt. Deretter fjernes porter før lukking av fascie og hud.

Diskusjon

LPN bevarer så mye nyrefunksjon som mulig og gir forsvarlige onkologiske resultater. Men uansett vil det være en fare for residiv og/eller spredning etter reseksjon, noe våre tall demonstrerer med progresjon av sykdom hos 2 av 34 pasienter. Kunkle et al. kunne vise til residiv hos 2,6 % av 5037 utførte nyrereseksjoner (åpen og laparoskopisk) etter en median oppfølgning på 54 måneder. I samme studie ble progresjon til metastatisk sykdom registrert hos 5,6 % (8). Slike erfaringer har gjort at flere institusjoner har etablert nomogrammer for oppfølgning av nyrereseserte (og nefrektomerte) pasienter. Haukeland Universitetssykehus kontrollprogram for nyrekreft er et eksempel på dette og finnes lett tilgjengelig via helsebiblioteket.no (9). Denne, i likhet med andre fra større utenlandske sentra, anbefaler en risiko klassifisering av pasienter ut i fra bevist prognostiske faktorer (primær tumor stadium og størrelse, regional lymfeknute status, kjernegrad og tumor nekrose). På denne måten kan oppfølgningen tilpasses risikoen for residiv eller spredning. Denne risikoen, som er størst de 2 første årene etter kirurgi, avtar vesentlig med tid. Etter 5 år er risikoen såpass liten at oppfølgning stoppes.

Figur 1. * Risiko profil etter Mayoklinikkens scoringssystem (7).

I vårt materiale har vi 2 pasienter med mikroskopisk ufrie marginer. Det foreligger ingen klare retningslinjer om videre håndtering av disse pasienter. I utgangspunktet kan man enten: 1) utføre ny reseksjon; 2) utføre nefrektomi; eller 3) observere videre før eventuell ny operativ tiltak. Tradisjonelt har man anbefalt nytt operativ inngrep, noe som kan utsette pasienten for fremtidig økt co-morbiditet og mortalitet på grunn av ytterligere redusert nyrefunksjon (2). Nylig har Bensalah et al. vist manglende signifikant forskjell i cancer-relatert overlevelse hos 664 nyrereseserte pasienter med frie marginer sammenlignet med 111 med ufrie mikroskopiske marginer utover en median oppfølgingstid på 34 måneder (10). Yossepowitch demonstrerte lik sykdomsfri overlevelse hos de med ufrie og frie mikroskopiske marginer i opptil 10 år etter nyrereseksjonen (11). Med bakgrunn i nevnte og lignende studier har vi valgt å observere pasienter med mikroskopisk ufrie marginer fremfor ny kirurgi. Vi har klassifisert de som høy risiko for residiv / spredning uavhengig av andre prognostiske faktorer og følger Haukeland Universitetssykehus kontrollprogram.

Figur 2.

Nomogrammene baserer seg imidlertid på pasienter med frie marginer etter endt operativ behandling. Risikoprofilen hos våre 2 pasienter med små, reseserte tumores og mi
roskopisk ufrie marginer er sannsynligvis annerledes. Eventuelt residiv vil vokse svært langsomt og det betyr at en lengre oppfølging vil være mest fornuftig. Hvor lenge og hvordan man skal utføre dette finner vi ingen svar på i litteraturen.

Pasient 25 fikk residiv og lymfeknutemetastaser etter reseksjon med mikroskopisk ufrie render. Histologisvar viste også tumorinfiltrasjon gjennom nyrekapsel og ut i perirenalt fettvev (således stadium pT3a). Imperativ indikasjon for reseksjon og tumor stadium gir høyere risiko for residiv. Men vesentlig co-morbiditet og høy alder talte i mot utvidet re-reseksjon etter funn av ufrie render.

Ischemitid og peroperativ blødning er viktig variabler som påvirker postoperativ nyrefunksjon (12). Poenget med nyrereseksjon er å bevare mest mulig nyrefunksjon. Derfor skal ischemitid og blødning holdes på et lavt nivå, fortrinnsvis under 30 min med ischemi. 3 pasienter i det første året fikk større peroperative blødninger og kan derfor ikke hatt fullstendig ischemi. I startfasen etablerte vi hilustilgang kun medialt fra og fikk ikke tilstrekkelig oversikt over karene. Etter endring av teknikken til den nevnt ovenfor med mobilisering av nyren har vi ikke opplevd store blødninger. Sutursvikt var også et problem da vi fikk blødning på 3000ml, noe som førte til endring av suturteknikken.

Pasient 34 fikk post-operativt en blødning fra vena renalis dextra, sannsynligvis fra innmunningen til en liten sidegren som var blitt revet av under nyrehilusdisseksjonen. Dette er vår eneste vesentlig komplikasjon. Første blødningstegn kom 14 timer postoperativt og krevde akutt laparotomi med sutur av defekten i nyrevenen. Han har bevart nyren. Resultatene våre er sammenlignbare med resultater fra andre store institusjoner (12).

Figur 3.

Konklusjon

Laparoskopisk partiell nyrereseksjon er et etablert og attraktivt behandlingsalternativ hos yngre pasienter med små nyretumores. Slik nefronsparende kirurgi vil bidra til å redusere fremtidig risiko for annen sykdom hos pasienten sammenlignet med nefrektomi. Prosedyren er teknisk krevende. Pasientseleksjon og fokus på laparoskopiske ferdigheter hos kirurgen er viktig for å sikre gode resultater. Med økende bruk av denne prosedyren kan vi kanskje forvente oss flere pasienter med mikroskopiske ufrie marginer. Videre forskning og diskusjon om korrekt håndtering av disse pasientene er nødvendig.

Referanser

1) Miller DC, Ruterbusch J, Colt JS, et al. Contemporary clinical epidemiology of renal cell carcinoma: insight from a population based case-control study. J Urol 2010; 184(6): 2254-2258.
2) Weight CJ, Larson BT, Fergnay AF, et al. Nephrectomy induced chronic renal insufficiency is associated with increased risk of cardiovascular death and death from any cause in patients with localized cT1b renal masses. J Urol 2010; 183(4): 1317-1323.
3) Winfield HN, Donovan JF, Godet AS, et al. Laparoscopic partial nephrectomy: initial case report for benign disease. J Endourol 1993; 7(6): 521-526.
4) Ljungberg B, Cowan N, Hanbury DC, et al. Guidelines on renal cell carcinoma. European Association of Urology 2010.
5) Bosniak MA. The current radiological approach to renal cysts. Radiology 1986:158:1-10
6) Beisland C, Hjelle KM, Reisaeter LA, et al. Observation should be considered as an alternative in management of renal masses in older and comorbid patients. Eur Urol 2009; 55: 1419-1427
7) Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC, et al. Prediction of progression after radical nephrectomy for patients with clear cell renal cell carcinoma – a stratification tool for prospective clinical trials. Cancer 2003; 97(7): 1663-1671.
8) Kunkle DA, Egleston BL, Uzzo RG. Excise, ablate or observe: the small renal mass dilemma – a meta-analysis and review. J Urol 2008; 179: 1227-1234.
9) Haukeland Universitetssykehus: Nyrekreft kontrollprogram. http://www.helse-bergen.no/pasient/undersokelser/Sider/nyrekreft-kontrollprogram.aspx
10) Bensaleh K, Pantuck AJ, Rioux-Leclercq N, et al. Postive surgical margin appears to have negligible impact on survival of renal cell carcinomas treated by nephron-sparing surgery. Eur Uro 2010; 57: 466-473.
11) Yossepowittch O, Thompson RH, Leibovich BC, et al. Predictors and oncological outcomes following positive surgical margins at partial nephrectomy. J Urol 2008; 179(6): 2158-2163.
12) Jeldres C, Bensalah K, Capitanio U, et al. Baseline renal function, ischaemia time and blood loss predict the rate of renal failure after partial nephrectomy. BJUI 2008; 103: 1632-1635.
12) Halvorsen DL, Kjøbli E, Egey A, et al. Laparoskopisk nyrereseksjon ved St. Olavs Hospital 2007 – 2010. Kirurgisk høstmøte 2010. Vitenskapelige forhandlinger. Abstrakt nr.: 67.