Tykktarmskreft ved kronisk inflammatorisk tarmsykdom – en oppdatering

Kronisk inflammatorisk tarmsykdom (IBD) er en kronisk betennelse i tykktarmen (ulcerøs kolitt) eller tynn- og tykktarm (Crohns sykdom) med høy forekomst i Nord Europa^1,2. Debut av denne livslange sykdommen er vanligvis i tidlig voksen alder. Risikoen for tykktarmskreft (colorectalcancer, CRC) er økt ved affeksjon av kolon. Risikofaktorer er lang varighet av sykdommen (>8-10år), stor utbredelse av betennelsen i tykktarmen (totalkolitt), forekomst av sporadisk tykktarmskreft i familien, omfattende sequele etter høy sykdomsaktivitet (stenoser og pseudopolypper) samt ko-eksisterende kronisk betennelse i gallegangene (primær skleroserende cholangitt)^3-5. En pasient med ulcerøs- eller Crohns totalkolitt har for eksempel 7 ganger høyere risiko for tykktarmskreft 10 år etter sykdomsdebut enn normalbefolkningen⁶. Det som er verre er at medianalder for kreft diagnosen er mye lavere  enn ved sporadisk tykktarmskreft (hhv. 44år versus 72 år)⁷. Prognosen er også dårligere sammenlignet med sporadisk tykktarmskreft8, særlig ved multifokal neoplasi i tykktarmen, som er den mest vanlige formen ved IBD-CRC⁹.

Fare for overdiagnostisering og overbehandling ved endoskopisk surveillance

Guidelines fra den Europeiske Crohns`s and Colitis Organisasjonen (ECCO) anbefaler regelmessig koloskopi fra og med 8-10 års sykdomshistorie (endoskopisk surveillance). Man anbefaler chromoendoskopi hvor en dusjer slimhinnen med kontrastforsterkende blåfarge (indigo karmin) samt bruk av moderne utstyr med høyoppløselig optikk («high-definition colonoscopy»). Anbefalt intervall mellom hver endoskopi er avhengig av risikofaktorer som nevnt ovenfor (http://www.e-guide.ecco-ibd.eu). Evidensen for denne anbefalingen er svak. Dog tyder noen studier på at endoskopisk oppfølging fører til økt overlevelse ved tidlig diagnostikk av neoplasi i tykktarmen^10,11. På den andre siden er det fare for overdiagnostisering og overbehandling, på lik linje med håndtering av andre krefttyper som brystkreft og prostatakreft¹². Årlige konsultasjoner hos spesialist på sykehus har vist like høy reduksjon av CRC- IBD, som regelmessig inntak av inflammasjonsdempende medikamenter (5-ASA)¹³. Det er uavklart hvilken metode som gir best resultat; endoskopisk surveillance eller årlige konsultasjoner hos sykehus-spesialist som utfører endoskopi kun dersom symptomer tilsier det. Dette skal undersøkes i en prospektiv studie ved Akershus Universitetssykehus (REK Sør-Øst 2016/1774).

Bildet viser kolon transversum farget med indigo karmin. De små lesjonene en ser er lymfoide follikler.

SCENIC international consensus statement

I 2015  publiserte American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) et «consensus statement» om diagnostikk og håndtering av tidlige neoplastiske forandringer i tykktarmen ved IBD («SCENIC international consensus statement on surveillance and management of dysplasia in IBD»)¹⁴. Disse retningslinjene ble laget på bakgrunn av GRADE metoden¹⁵. Det har vært delt respons på SCENIC i det gastroenterologiske miljøet. Som Peter Higgins uttrykte i en leder i American Journal of Gastroenterology: “SCENIC….suggested that chromoendoscopy be considered in high-definition surveillance of chronic inflammatory colitis on the basis of “low-quality evidence”¹². Videre mente noen at SCENIC ikke var en overbevisende strategi på nåværende tidspunkt da det slett ikke er vist at deteksjon og reseksjon av dysplasi medfører en reduksjon av livstruende coloncancer (stadium 2-4)¹⁶.

Andre derimot synes SCENIC er et verdifullt forsøk å oppsummere kunnskapen som har tilkommet i løpet av de siste 10-15 år, selv om evidensen er av mindre kvalitet. Det er nytt at en klassifiserer neoplasi i polypoide og non-polypoide lesjoner, tilnærmet lik Paris klassifikasjonen av tarm polypper.  Uttrykk som «dysplasia associated lesion og mass (DALM)» ansees for å være uspesifikk og anbefales ikke brukt lenger. Det som også er nytt er håndteringen av neoplasi suspekte lesjoner. Tidligere anbefalte man kolektomi eller proctokolektomi ved dysplasi, i hvert fall ved verifisert høygradig dysplasi. Nå anbefaler man å fjerne dysplastiske områder endoskopisk dersom lesjonen bedømmes som reseserbar (makroskopisk skarp avgrensning mot frisk slimhinne, samt histologisk verifisert fravær av dysplasi i omgivende slimhinne) og dersom pasienten lar seg følge tett med endoskopiske kontroller. Anbefalingen er en direkte konsekvens av nyere studier som har vist at dysplasi i tykktarmen stort sett er synlig med moderne utstyr og undersøkelsesteknikk¹⁷. Insidens av CRC etter endoskopisk reseksjon av polypoide lesjoner ved IBD er lav (5.3/1000 pasientår)¹⁸. Det finnes imidlertid ingen studier som evaluerer reseksjon av non-polypoide lesjoner.  Kolektomi versus endoskopisk behandling må diskuteres nøye med pasienten.

Konklusjon:

Risikoen for tykktarmskreft er signifikant forhøyet hos pasienter med ulcerøs- eller Crohn`s totalkolitt og lang sykdomsvarig-het. IBD-relatert CRC oppstår ofte i ung alder og har dårligere prognose enn sporadisk tykktarmskreft. Bedre endoskopisk utstyr har ført til en endring av surveillance strategien, men evalueringen er mangelfull. Kolektomi versus endoskopisk behandling av neoplastiske lesjoner i tarmen må diskuteres nøye med pasienten.   

Referanser

1. Moum B, Vatn MH, Ekbom A, et al. Incidence of ulcerative colitis and indeterminate colitis in four counties of southeastern Norway, 1990-93. A prospective population-based study. The Inflammatory Bowel South-Eastern Norway (IBSEN) Study Group of Gastroenterologists. Scandinavian journal of gastroenterology. 1996;31(4):362-366.
2. Moum B, Vatn MH, Ekbom A, et al. Incidence of Crohn’s disease in four counties in southeastern Norway, 1990-93. A prospective population-based study. The Inflammatory Bowel South-Eastern Norway (IBSEN) Study Group of Gastroenterologists. Scandinavian journal of gastroenterology. 1996;31(4):355-361.
3. Jess T, Gamborg M, Matzen P, Munkholm P, Sorensen TI. Increased risk of intestinal cancer in Crohn’s disease: a meta-analysis of population-based cohort studies. The American journal of gastroenterology. 2005;100(12):2724-2729.
4. Jess T, Rungoe C, Peyrin-Biroulet L. Risk of colorectal cancer in patients with ulcerative colitis: a meta-analysis of population-based cohort studies. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2012;10(6):639-645.
5. Manninen P, Karvonen AL, Laukkarinen J, Aitola P, Huhtala H, Collin P. Colorectal cancer and cholangiocarcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis and inflammatory bowel disease. Scandinavian journal of gastroenterology. 2015;50(4):423-428.
6. Beaugerie L, Svrcek M, Seksik P, et al. Risk of colorectal high-grade dysplasia and cancer in a prospective observational cohort of patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2013;145(1):166-175 e168.
7. Brackmann SA, Andersen, S.N., Aamodt, G., Langmark, F., Clausen, O.P.F., Aadland, E., Fausa, O., Rydning, A., Vatn, M.H. Relationship between clinical parameters and the colitis-colorectal cancer interval in a cohort of patients with colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Scandinavian journal of gastroenterology. 2008;Apr 1:1-10. [Epub ahead of print].
8. Jensen AB, Larsen M, Gislum M, et al. Survival after colorectal cancer in patients with ulcerative colitis: a nationwide population-based Danish study. The American journal of gastroenterology. 2006;101(6):1283-1287.
9. Brackmann S, Aamodt G, Andersen SN, et al. Widespread but not localized neoplasia in inflammatory bowel disease worsens the prognosis of colorectal cancer. Inflammatory bowel diseases. 2010;16(3):474-481.
10. Choi CH, Rutter MD, Askari A, et al. Forty-Year Analysis of Colonoscopic Surveillance Program for Neoplasia in Ulcerative Colitis: An Updated Overview. The American journal of gastroenterology. 2015;110(7):1022-1034.
11. Ananthakrishnan AN, Cagan A, Cai T, et al. Colonoscopy is associated with a reduced risk for colon cancer and mortality in patients with inflammatory bowel diseases. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2015;13(2):322-329 e321.
12. Higgins PD. Miles to Go on the SCENIC Route: Should Chromoendoscopy Become the Standard of Care in IBD Surveillance? The American journal of gastroenterology. 2015;110(7):1035-1037.
13. Eaden J, Abrams K, Ekbom A, Jackson E, Mayberry J. Colorectal cancer prevention in ulcerative colitis: a case-control study. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14(2):145-153.
14. Laine L, Kaltenbach T, Barkun A, et al. SCENIC international consensus statement on surveillance and management of dysplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2015;148(3):639-651 e628.
15. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. Bmj. 2008;336(7650):924-926.
16. Marion JF, Sands BE. The SCENIC consensus statement on surveillance and management of dysplasia in inflammatory bowel disease: praise and words of caution. Gastroenterology. 2015;148(3):462-467.
17. Rutter MD, Saunders BP, Wilkinson KH, Kamm MA, Williams CB, Forbes A. Most dysplasia in ulcerative colitis is visible at colonoscopy. Gastrointestinal endoscopy. 2004;60(3):334-339.
18. Wanders LK, Dekker E, Pullens B, Bassett P, Travis SP, East JE. Cancer risk after resection of polypoid dysplasia in patients with longstanding ulcerative colitis: a meta-analysis. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2014;12(5):756-764.