Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Minimalt invasiv hud-lukning ved hjelp av vevslim – ved laparoskopisk uttak av nyre fra levende giver

Forskjellige typer vevslim har vært forsøkt anvendt i mange år. Imidlertid har metoden så langt ikke fått noe stort gjennomslag; verken ved traume/kutt eller ved lukning av kirurgiske snitt.De senere års utvikling har frembrakt vevslim med bedrede kvaliteter, særlig med hensyn på herdingstid, non-toxisitet og holdfasthet. Vi har nå benyttet et nytt vevslim (Liquiband/Cyanoacrylat) til hud-lukning ved ’Laparoskopisk, hånd-assistert living donor nefrectomi’.Den initiale erfaringen er klart positiv; med hensyn på vevsvennlighet/atraumatisitet, operasjonstid (særlig gevinst ved korte snitt/laparoskopi-kanaler) og økonomi. Hvis dette kan bekreftes i flere, seriøse studier, tror vi det representerer fremtiden - da det må anses å være et nytt, lite skritt i retning av mindre traumatisk kirurgi; foreløpig i hudnivå.

 

Figur 1. Applisering av Liquiband Laparoscopic i Pfannenstiel-snittet ved laparoskopisk, hånd-assistert living donor nefrectomi

 

Historikk/Innledning
Forskjellige typer vevslim har vært anvendt i mange år, først og fremst til lukning i hudnivå. uten at metoden så langt har fått noe stort gjennomslag; verken ved traume/kutt eller ved lukning av kirurgiske snitt. Dog har noen ansett det som anvendelig, for eksempel ved kutt hos barn, da liming kan gjennomføres helt uten lokalbedøvelse og “stikk”.
Cyanoacrylat ble først fremstilt i1949 og ble i 1959 tatt i klinisk bruk for hudlukning. De kjemiske variantene som ble anvendt i begynnelsen var 2-metyl-2-etyl-cyanoacrylat. Selv om disse var rimelig effektive viste det seg at de korte alkyl-kjedene raskt ble nedbrutt til toxiske produkter som cyanoacetate og formaldehyd, med inflammatorisk potensiale.

 

Figur 2. Applisering av Liquiband Laparo-scopic i laparotomi-kanal ved laparoskopisk, hånd-assistert living donor nefrectomi.

 

De nyutviklede produktene inneholder lengre alkyl-kjeder, hvilket resulterer i betydelig færre toxiske degraderingsprodukter. Og dessuten er herdingstiden redusert fra ca. ett minutt til 7-10 sekunder. Hemmeligheten ligger i blandingen av lange og korte alkylkjeder; nå 90% n-butyl, 10% 2-octyl (Liquiband). Uansett kreves god hemostase og tørre forhold under herding. Publikasjoner fra de senere år, inkludert oversiktsartikler (1-4) har konkludert med at moderne cyanoacrylat er et godt alternativ til konvensjonell hudlukning med sutur. Denne dokumentasjonen antyder at siste generasjon cyanoacrylat er mindre traumatisk, raskere og bidrar til minst like god sårtilheling som sutur eller agraffer. Man unngår det traumet mot huden som ligger i nålegjennomføring/sutur transcutant eller intradermalt.

 

Videre har metoden et betydelig antimikrobielt potensiale; på grunn av kjemisk antibakterielle egenskaper og den okkluderende “bandasjen” som limet legger over såret.

 

Det er ingen problemer med å kombinere cyanoacrylat og lokal-anestesi.

 

Figur 3. Utvendig resultat 5 dager etter laparoskopisk, hånd-assistert living donor nefrectomi, med bruk av Liquiband Laparoscopic.

 

Metode: Liquiband (cyanoacrylat) brukt til hudlukning ved ‘ hånd-assistert living donor nefrectomi’
Ved uttak av nyre fra levende giver har vi de senere år benyttet laparoskopisk teknikk, via 3-4 porter (1-2 cm) og et Pfannenstiel-snitt (7-11 cm) for håndassistanse og uthenting av nyren (Fig. 1-4). I fascie/muskulatur-nivå har kanalene/portene vært lukket med Polysorb 1 ved hjelp av EndoClose. Pfannenstiel-snittet har blitt lukket med fortløpende PDS 1 i fascienivå og Polysorb 3-0 subcutant (svarende til Scarpa’ fascie). Og til hudlukning har vi de siste 2-3 år benyttet intracutan sutur (Caprosyn 4-0) og “bandasjering” med Dermabond vevslim (også et cyanoacrylat produkt), uten ytterligere konvensjonelle bandasjer.

 

Fra februar 2010 har vi hos 24 nyregivere brukt Liquiband Laparoscopic for liming av dermis og “bandasje”, til erstatning for både intracutan sutur og Dermabond (Figs 1-2). Vi har fortsatt anvendt subcutan sutur i Pfannenstiel-snittet.

 

For aproksimasjon og nivellering av hud-kantene ved påføring av vevslim har vi benyttet litt forskjellige teknikker og befinner oss fortsatt i treningsfasen:
(I) Kun fingre, dels ved å dytte hudkantene sammen, dels ved å strekke i endene
(II) Pinsetter, ved å knipe hudkantene sammen og strekke i endene
(III) Kombinasjon av fingre og pinsett

 

Det er viktig at såret/dermis er helt tørt får påføring av vevslim.

 

Figur 4. Pfannenstiel-snittet 5 dager etter laparoskopisk, hånd-assistert living donor nefrectomi, med bruk av Liquiband Laparoscopic.

 

Resultater: Liquiband Laparoscopic
I henhold til vår erfaring kunne Dermabond ikke brukes som ”, men kun som okkluderende “bandasje”, i tillegg til intracutan sutur. Da vi i ett tilfelle forsøkte Dermabond i Pfannenstielsnittet (med noen få intracutane støtte-suturer) sprakk såret opp og måtte resutureres noen timer postoperativt.

 

Vår initiale erfaring med Liquiband Laparoscopic, både som “sutur” og ” bandasje” er klart positiv. Det gir en rask herding/liming (7-10 sekunder), og med perfeksjonert teknikk kan man lime så mye som 3-4 cm av gangen; dvs. at laparoskopiske kanaler kan limes i ett. Vi har ikke sett noen tegn på umiddelbar toxisitet/inflammasjon. Og vi har ikke hatt noen tilfeller av sårruptur (resutur-trengende) innen de 5-7 dagene pasientene har ligget hos oss.

 

Ved inspeksjon av såret ved utskrivelse (5-7 dager postoperativt) har det vårt påfallende reaksjonsløse/bleke forhold omkring sårene (Fig. 4); subjektivt bedømt mindre ruborøst enn ved konvensjonell sutur med intracutan eller transcutan teknikk (der man ofte ser rubor-punkter svarende til suturkanalene).

 

Vi har ikke hatt noen dokumenterte tilfeller av sårinfeksjon.

 

Operasjonstid:
Med noe trening er applikasjon av Liquiband Laparoscopic helt klart raskere enn lukning med intracutan (eller transcutan) sutur; anslagsvis 2-4 minutter med Liquiband Laparoscopic og 7-10 minutter med intracutan sutur + Dermabond.
– Spesielt er de korte laparoskopi-kanalene uforholdsmessig mye raskere å lukke med Liquiband Laparoscopic enn med intracutan sutur.

 

Problemer/ulemper:
Vi har fått rapportert 2 tilfeller med partiell sprik i “sutur-linjen”, uten at dette har medført reoperasjon.
– Selv om metoden synes enkel er det helt klart en læringskurve, særlig med hensyn på aproksimasjon/nivellering av hudkantene.
– Under påføring av vevslimet er det viktig ikke å dyppe applikator-tuppen ned i såret, men kun føre den helt overfladisk – ellers vil den “plugge til”.

 

Kostnadseffektivitet:
I de fleste tilfeller har vi kun brukt 1 stk Liquiband Laparoscopic til lukning av 3 laparoskopi-kanaler + Pfannenstiel-snittet. Dette gjør det hele svært rimelig i forhold til tidligere lukning; under halve prisen:

 

– 2 intracutane suturer (Caprosyn 4-0) + Dermabond (1 stk): ca. Kr. 180
– Liquiband Laparoscopic (1 stk): ca. Kr. 85

 

(i begge tilfeller uten konvensjonell bandasjering).

 

Diskusjon/Konklusjon
På bakgrunn av teoretiske betraktninger, dokumentasjon (1-4) og vår initiale erfaring har liming av huden med Liquiband betydelige potensielle fordeler:

 

• Minimal invasiv mot huden; med mindre vevstraume og inflammatorisk reaksjon

 

• Raskere enn sutur – særlig gevinst ved korte snitt/laparoskopi-kanaler

 

• Antimikrobielt potensiale på grunn av:
– Kjemiske antibakterielle egenskaper
– Ingen transcutane kanaler utenom eller under sårlinjen
– Okkluderende (mekanisk-kjemisk) membran

 

• Intet behov for konvensjonell bandasje
– Og dermed mulighet for umiddelbar/direkte sårinspeksjon
– Samt økt pasient-komfort ift dusjing etc

 

• Intet behov for sutur-fjerning

 

• Godt kosmetisk resultat

 

• Relativt lett å lære – dog en lærekurve

 

• Kostnadseffektivt

 

Vi tror nå tiden er inne for denne type vevslim – og at grunnen til at det ikke har slått igjennom før – som vanlig – er konservatisme/skepsis og hang til konvensjonell sutur.

 

Referanser
1 Coulthard P, Worthington H, Esposito M, Elst M, Waes OJ. Tissue adhesives for closure of surgical incisions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004; 2:Cd004287.
2 Singer AJ, Thode HC Jr. A review of the literature on octylcyanoacrylate tissue adhesive. American Journal of Surgery 2004;187:238-48.
3 Penoff J. Skin closures using cyanoacrylate tissue adhesives. Plastic Surgery Educational Foundation DATA Committee. Device and Technique Assessment. Plastic and Reconstructive Surgery 1999; 103:730-1.
4 Naz S, Ellams J, Ray-Chaudhari S, Mcwhinnie DL. Evaluation of a New Tissue Adhesive for Closure of Laparoscopic Surgical Incision in Day Surgery. The Journal of One-Day Surgery 2009; 17(2):67-69.