Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

VATS ved lungecancer)

Thorakoskopi har vært benyttet i diagnostisk eller terapeutisk øyemed helt siden den svenske lungelegen Jacobaeus gjorde sin første thorakoskopi i 1910 med bruk av cystoskop. Helt frem til slutten av 1980-tallet var teknikken først og fremst i bruk for diagnostikk av pleuralidelser og for behandling av tuberkulose inntil medikamentell behandling kom i bruk. Thorakoskopi ble da brukt til å dele adheranser og inaktivere syke lungeavsnitt, for eksempel ved hjelp av kunstig pneumothorax eller parafinplombe.

 

Bilde 1. Standard sideleie ved VATS

 

Bilde 1. Standard sideleie ved VATS


Det var først da videoteknikken kom i bruk fra 1980-årene at det for alvor ble utvikling i den moderne thorakoskopiske kirurgien, parallelt med utvikling av laparoskopisk kirurgi. Den mest brukte internasjonale betegnelsen er nå «Video Assisted Thoracic Surgery» (VATS ). Vanlige thoraxkirurgiske inngrep utføres med en mindre invasiv tilgang. Det benyttes oftest 3 eller 4 små insisjoner, og den store fordelen fremfor åpen thorakotomi er at det ikke er nødvendig å sperre fra hverandre ribbene, noe som gir mye postoperative smerter og redusert funksjonen av brystveggen. Indikasjoner for thorakoskopiske prosedyrer er vist in

 

Bilde 2. Armen anlegges lavt for ikke å komme i veien for instrumentene.

 

Bilde 2. Armen anlegges lavt for ikke å komme i veien for instrumentene.

 

Anestesiteknikk og leiring


En forutsetning for VATS er at man skaffer seg arbeidsrom og oversikt i pleurahulen. En kontraindikasjon er derfor massive adheranser mellom lunge og brystvegg, for eksempel etter tidligere kirurgi, gjennomgått empyem eller pleuritt. Det må benyttes en anestesiteknikk som får lungen til å falle sammen, og det finnes følgende alternativer:

 

1. Lokal anestesi

2. Narkose med spontan ventilasjon

3. Narkose med kontrollert ventilasjon + insufflering av gass i pleura

4. Narkose med kontrollert enlungeventilasjon (med dobbel lumen tube)

 

Bilde 3. Ved VATS kan man bruke en blanding av konvensjonelle og spesielt designede instrumenter.

 

Bilde 3. Ved VATS kan man bruke en blanding av konvensjonelle og spesielt designede instrumenter.


De aller fleste inngrep gjøres med alternativ 4, men ved sympatektomi er alternativ 3 mest hensiktsmessig. Pasienten leires i sideleie. Med oppad konveks skoliose i columna (nyreknekk eller lignende). Dette gir økt avstand mellom ribbene og bedre arbeidsrom (Bilde 1). Det er viktig at armen er lavere enn skulder slik at armen ikke kommer i veien for instrumentene (Bilde. 2).

 

Figur 4. Kumulativ overlevelse etter VATS lobektomi ved stadium 1A.

 

Figur 4. Kumulativ overlevelse etter VATS lobektomi ved stadium 1A.


Instrumenter


Det er ikke nødvendig med gassinsuflasjon under VATS og det er derfor heller ikke nødvendig å bruke gasstette porter til instrumentene. En kan derfor i større grad benytte vanlige kirurgiske instrumenter som man er vant med fra åpen kirurgi, noe som gjør inngrepet enklere og mindre kostbart (Bilde. 3).

 

 

Diagnostikk


Thorakoskopi kan brukes ved diagnostiske inngrep, f.eks biopsi fra lymfeknuter som ikke er tilgjengelige ved mediastinoskopi (nedre og bakre mediastinum). Dessuten kan VATS anvendes ved operabilitetsvurdering for å vurdere tumorutbredelse og evt. innvekst i omgivelsene.

 

Behandling


Hvis man på grunn av pasientens tilstand ønsker å gjøre en begrenset reseksjon av en lungecancer, er thorakoskopisk kilereseksjon et godt alternativ. Dette er også aktuelt ved fjerning av single lungemetastaser.

 

VATS lobektomi


Et skånsomt alternativ ved lungecancer i stadium IA (T1 N0) og små cancere (<4cm) i stadium IB (T2 N0) som ligger perifert i lungen. I tillegg til å fjerne lungelappen kan det gjøres adekvat lymfeknutedisseksjon i mediastinum. Inngrepet kan derfor bli like radikalt som en åpen lobektomi. Kontraindikasjoner for VATS lobektomi er:

 

• Dårlig definert/manglende lappespalte

• Store infiltrerende lymfeknuter

• Fibrotisk hilus

• Sentrale lesjoner

• Tumor >4 cm

• Innvekst i brystveggen

• Tumorvekst krysser lappespalten

 

 

Personlige erfaringer med thorakoskopisk kirurgi (VATS)


Egne erfaringer med thorakoskopisk kirurgi er hovedsakelig fra Østfold Sentralsykehus Fredrikstad 1994-2002 og fra Akershus Universitetssykehus 2006-2007. Pasientmterialet inkluderer 584 VATS – inngrep av totalt 1207 thoraxinngrep (48%). Ytterligere 54 ble konvertert til åpen operasjon (8,4%).

 

Eget pasientmateriale med VATS lobektomi for lungecancer Eget pasientmateriale med VATS klobektomi for lungekreft består av 54 pasienter: 30 menn, 24 kvinner. Gjennomsnittsalder var 63,5 år (42-79 år). Det har fortrinnsvis vært mindre perifere tumores i preoperativt stadium IA-B, dvs. uten påvist suspekt lymfeknutespredning.

 

Per- og postoperative data


• Median operasjonstid: 120 min (75-210 min)

• Median perop. blødning: 200ml (50- 1000 ml)

• Median drenstid: 4 d (1-40 d)

• Median postoperativ liggetid: 7 d (3-55 d)

 

Reoperasjoner


• Blødning (1)

• Pneumothorax (reinnleggelse av dren) (8)

 

Komplikasjoner


• Pneumoni (6)

• Pneumothorax/langvarig lekkasje (9)

• Blødning (1)

• Hjertesvikt (1) (mors dag 40)

• Lungesvikt/ARDS (1) (mors dag 55)

 

Lang tids overlevelse


• 52 pasienter ble observert i minimum 1 år.

• 31 pasienter >5 års observasjonstid

• 14 av 52 er døde (lungecancer 10, annet 4)

• 5 års overlevelse for hele materialet var 60%; ved stadium IA 78% (Fig. 4)

 

 

Konklusjon


VATS -teknikk kan ukes ved et stort spekter av inngrep innenfor den generelle thoraxkirurgien. Åpen thorakotomi er en de tilgangene i kirurgien som medfører mest postoperative plager. En miniinvasiv tilgang har derfor store fordeler. Man må imidlertid huske på at mange av pasientene er skrøpelige på forhånd, slik at også torakoskopiske inngrep medfører en viss morbiditet og mortalitet. Inngrep som for eksempel lobektomi er fortsatt et stort inngrep for den aktuelle pasientgruppen, selv om det utføres med torakoskopisk teknikk. Kompliserende sykdommer hos pasienten må derfor veie like tungt i indikasjonsstillingen som ved åpen kirurgi.

 

Referanser


1. Hatzinger M et al. Hans-Christian Jacobaeus (1879- 1937): The inventor of human laparoscopy and thoracoscopy. Urologe A 2006;45(9): 1184-6.

2. Mack MJ et al. Video-assisted thoracic surgery: as technology found its place? Ann Thorac Surg. 1997; 64(1): 211-5.

3. McCarthy JF, Hurley JP, Wood AE. The diverse potential of thoracoscopic assisted surgery. Int Surg. 1997;82(1):29-31.

4. Dienemann H, Hoffmann H. Endoscopic thoracic surgery: Indications, feasibility and limitations. Chirug. 2003;74(4):324-32.

5. Eget materiale for VATS lobectomi for lungecancer ble presentert på Norsk Kirurgisk Forenings høstmøte 2005.