Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Koronarkirurgi – fortid, nåtid og fremtid

Koronarkirurgien utviklet seg på 60 tallet og ble en av de mest utførte kirurgiske prosedyrer i den vestlige verden.

 

Fig 1. Kolesovs anastomose instrument

 

Prosedyren var imidlertid beskrevet allerede av Carrell (1). MIDCAB (minimally invasive direct coronary artery bypass) ble beskrevet av Kolesov som 1967 anvendte kirurgisk stiftemaskin (2). Kolesov publiserte data om den første kliniske serien av CABG (coronary artery bypass graft).

 

USA utviklet koronarkirurgien videre og ble snart volummessig størst. Utbredning av koronarkirurgien satte først virkelig i gang etter utviklingen av hjertelungemaskin (3, 4), teknikker for å stanse hjertes bevegelse inkludert hypothermi kombinert med fibrillerende hjerte (5), intermitterende avklemming av aorta (5) og kardioplegi (6).

 

I mange år ble koronaroperasjoner nesten utelukkende utført med sternotomi og venebypass, men etter hvert ble det klart at arterielle graft hadde bedre langtids resultat og den mest vanlige operasjonen ble en kombinasjon av venstre mammaria interna (LIMA) som graft til LAD og et eller flere venegraft. Siden begynnelsen av 1990 tallet har det vært lansert mange metoder for å gjøre koronarkirurgien mindre invasiv og derved redusere antall komplikasjoner. I denne artikkelen vil jeg redegjøre for forskjellige aspekter ved koronaroperasjon og beskrive hvordan koronarkirurgi praktiseres i dag. Mulig fremtidig utvikling av denne type kirurgi beskrives.

 

Det bør innledningsvis nevnes at koronarkirurgi generelt har meget gode resultater og at mortaliteten har minsket på tross av økende risikoprofil blant pasientene (7).

 

Fig 2. Symmetry® proksimale anastomose system

 

Pasienttilgang
Pasientgruppen som henvises til bypass-operasjon i dag er svært forskjellig fra den gruppen som ble henvist for 30 år siden. Før Gruntzigs epokegjørende arbeid var perkutane intervensjoner ikke utført (8). Derfor var det prosentvis langt flere “enkle” prosedyrer og pasientene var vesentlig yngre. De pasientene som sendes til operasjon i dag er eldre og med høyere komorbiditet. På tross av dette, har det vært mulig å operere med bedre resultater enn tidligere. Dette skyldes i hovedsak forbedring av den intra- og peri-operative behandling (7). Utviklingen mot sykere pasienter ser ut til å fortsette pga. bedrede metoder for PCI (percutaneous coronary intervention) (9, 10). På tross av dårligere langtidsresultater av PCI for pasienter med trekarsykdom, velges ofte PCI i stedet for kirurgi pga mindre invasivt inngrep.

 

Utvikling av koronarkirurgi:Myokardiell beskyttelse ved standard koronar bypass og forbedret hjertelungemaskin
Standard koronaroperasjon utføres med sternotomi, sentral kannulering, avklemming av aorta og kombinasjon av arterielle og venegraft. Kardioplegi benyttes av de fleste hjertekirurger. Forskningen har dreiet seg om å beskytte myokard bedre ved bruk av forbedrede kardioplegiske løsninger noe som har gjort det mulig å operere på pasienten med dårligere ventrikkelfunksjon. Varm blod kardioplegi gir bedre beskyttelse enn kalde krystalloidoppløsninger (11). Administrasjon av kardioplegien retrograd gjennom koronarsinus kan forbedre myokards beskyttelse ved kritisk koronarsykdom og ustabile pasienter.

 

Forbedring av oksygenator og såkalt “coating” av hjertelunge kretsen har ført til mindre aktivering av bl.a. komplement ved hjertekirurgi (12).

Bruk av intraaorta ballong pumpe (IABP)
Økende bruk av IABP både intraoperativt og profylaktisk kan bedre resultatene ved koronarkirurgi på ustabile pasienter og pasienter med dårlig ventrikkelfunksjon.

 

Bruk av alternative konduiter
Venegraft og venstre LIMA har vært de mest vanlige konduiter i bypassoperasjoner. Det er mye som tyder på at bruk av flere arterielle graft er fordelaktig. I Japan utføres nå over 50% av alle koronaroperasjoner med arterielle graft (13). I de fleste andre land brukers prosentvis færre arterielle graft. Årsaken er at fokus i den vestlige verden har vært svært fiksert på operativ mortalitet og ikke lang tids resultater.

 

Bypassoperasjon uten hjertelunge maskin (OPCAB)
Koronar bypass uten hjertelungemaskin (OPCAB) har vært et omstridt tema i internasjonal hjertekirurgi. Store studier har vist vesentlige fordeler ved OPCAB (14-18), men randomiserte undersøkelser har ikke vist tilsvarende fordeler (19-22). De randomiserte studiene har vært utført i lav risiko pasienter, mens fordelene ved OPCAB har vært demonstrert hos pasienter med høy risiko (14, 16). Bruk av OPCAB i høyrisk grupper krever en adekvat erfaring med metoden og kan derfor neppe brukes kun i høy risiko situasjoner (18). Det er interessant i denne forbindelse å notere at resultater fra Japan har demonstrert at kombinasjon av OPCAB og arterielle graft gir gode resultater identiske med resultater av operasjoner utført med hjertelungemaskin (23).

 

Fig 3. C-Port Distale anastomose instrument

 

Bruk av vaskulære stiftemaskiner
Allerede Kolesov brukte stiftemaskin (Fig. 1) til å utføre anastomose mellom LIMA og LAD fire år før Favalaros første venebypass ved Cleveland Clinic (24). Det tok mange år før slike instrumenter ble produsert kommersielt og tatt i bruk klinisk. Mange kirurger mente at slike stiftemaskiner kunne revolusjonere koronarkirurgien. Et av de første apparatene som kom på markedet var Symmetry® (St. Jude, Inc, Minneapolis, USA) (Fig. 2). Maskiner for proximale og distale anastomoser ble konstruert, men kun den proksimale varianten ble tatt i klinisk bruk. Selv om tidlige publikasjoner viste positive resultater (25, 26), skulle det snart vise seg at anastomoser konstruert med Symmetry gikk tett oftere enn tradisjonelle anastomoser (27). Dette førte til at de fleste anastomose instrumenter ble trukket tilbake eller aldri kom på markedet.

 

Som påpekt av Wolf i 2004 vil anastomosemaskiner kunne bli av avgjørende betydning for å gjøre OPCAB kirurgien enklere og anastomosene bedre (28). Et av de få produktene i bruk på det nåværende tidspunkt er PasPort og C-Port (Cardica, Inc. Redwood City, USA). Disse har vist gode kliniske resultater (29) noe som kan være av stor betydning for utviklingen (Fig. 3).

 

Bruk av alternativ kirurgisk tilgang
For mange kirurger anses sternotomi ikke som noe problem, men pasientene ser nok dette i et annet lys. Etter min mening vil den utviklingen som har skjedd innen abdominalkirurgien tvinge seg frem. Kolesov brukte allerede liten thorakotomi i sitt epokegjørende arbeid (24) og mulighetene for å utføre koronarbypass via thorakotomi (30-33) eller transabdominalt (34) er demonstrert klinisk med gode resultater. Mye av den minimalt invasive koronarkirurgien har begrenset seg til konstruksjon av en eller to bypass. Ved hjelp av robot, thorakoskop og stiftemaskin gjøres det nå full arterielle revaskularisering på bankende hjerte på rutinemessig basis (Sam Balkhy, MD, personlig meddelelse).

 

Thorakoskopi/ Robotikk
To dimensjonale skop var vanskelige å bruke til konstruksjon av anastomoser. Imidlertid er 3D visualisering blitt klinisk vanlig, noe som vil lette det thorakoskopiske arbeidet og gjøre det mulig for flere kirurger å utføre koronarkirurgi mindre invasivt. Intuitive Inc. har ledet utviklingen på dette feltet med sin Da Vinci robot (Fig. 4).

 

Kvalitetssikring av bypassgrafter
Mange hjertekirurger anser tilsynelatende at en bypass a priori er perfekt utført. Imidlertid har det vist seg i prospektive studier at 15-30% av venegraft er okkludert etter kort tid. Flere enkle metoder for å sjekke anatomi og flow i graft er klinisk tilgjengelig, inkludert intraoperativ angiografi (35) og transitt tid (36-38). Slike metoder kan forbedre resultatene av koronarkirurgi og er spesielt viktige ved innføring av nye teknikker.

 

Bruk av plateinhibitorer
Thrombocyttenes rolle i graft okklusjon har vært velkjent siden Cheseboros studie (39), som viste betydningen av administrasjon dipyridamol og aspirin perioperativt. Imidlertid har det skjedd en betydelig utvidelse av kunnskapen om platenes rolle i forbindelse med utviklingen av PCI og effekten på andre manifestasjoner av arteriosclerose (40, 41). Clopidogrel har blitt brukt for å forbedre resultatene ved bruk av stiftemaskin i koronarkirurgi (42). Spørsmålet har blitt reist Clopidogrel burde brukes ved all koronarkirurgi som gjøres på bankende hjerte (43). Venøse bypass har færre okklusjoner når clopidogrel blir administrert (44). Det er interessant at bruk av platehemmere ser ut til å ha liten effekt på arterielle graft (44).

 

Fig 4. Da Vinci Robot og C-Port distale anastomose system

 

Kommentarer
Den invasive (åpne) behandlingen av koronarsykdom vil sannsynligvis fortsatt være viktig i mange år fremover. Profylaksen og medisinsk behandling av manifest koronarsykdom har blitt bedre, men økningen i den eldre del av befolkningen vil føre til at behovet for både PCI og koronarkirurgi blir betydelig også i fremtiden. Endovaskulære metoder forbedres kontinuerlig og har redusert behovet for invasiv behandling. Selv om mindre invasive kirurgiske metoder nå er utviklet, har koronarkirurgene fortsatt å konsentrere seg om sternotomi, hjertelungemaskin og utstrakt bruk av venøse graft. Dette gjelder spesielt der det er liten eller ingen konkurranse om pasientene, slik som i Skandinavia, hvor svært lite koronarkirurgi gjøres på annen en standard måte (45). I Japan hvor volumet av koronarkirurgi er relativt lite utføres nå 60% av all koronarkirurgi på bankende hjerte og en tilsvarende prosent utføres uten venøse graft (13, 23).

 

I den aldrende befolkningen, som i økende grad henvises til koronarkirurgi, bør etter forfatterens mening* OPCAB benyttes som standard terapi. Utviklingen av bedre thorakoskopisk utstyr og muligheten til å lage anastomoser med stiftemaskiner bør kunne føre til at de fleste koronaroperasjoner gjennomføres thorakoskopisk, med arterielle graft uten manipulasjon av aorta.

 

*koronar bypass uten hjertelungemaskin

 

Referanser
1. Rankin JS, Harrell FE, Jr. Measuring the therapeutic efficacy of coronary revascularization: Implications for future management. J Thorac Cardiovasc Surg 2006 May;131(5):944-8.
2. Konstantinov IE. The first coronary artery bypass operation and forgotten pioneers. Ann Thorac Surg 1997 Nov;64(5):1522-3.
3. Gibbon. Artificial maintenance of the circulation during experimental occlusion of the pulmonary artery. Arch Surg 1937(34):1105-34.
4. Gibbon JH. The development of the heart-lung apparatus. Am J Surg 1978;135:608-19.
5. Korbmacher B, Simic O, Schulte HD, Sons H, Schipke JD. Intermittent aortic cross-clamping for coronary artery bypass grafting: a review of a safe, fast, simple, and successful technique. J Cardiovasc Surg (Torino) 2004 Dec;45(6):535-43.
6. Liu Z, Valencia O, Treasure T, Murday AJ. Cold blood cardioplegia or intermittent cross-clamping in coronary artery bypass grafting? Ann Thorac Surg 1998 Aug;66(2):462-5.
7. Ferguson TB, Jr., Hammill BG, Peterson ED, DeLong ER, Grover FL. A decade of change–risk profiles and outcomes for isolated coronary artery bypass grafting procedures, 1990-1999: a report from the STS National Database Committee and the Duke Clinical Research Institute. Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg 2002 Feb;73(2):480-9; discussion 9-90.
8. Luderitz B. Andreas R Gruntzig (1939-1985). J Interv Card Electrophysiol 2004 Apr;10(2):177-8.
9. Hannan EL, Racz MJ, McCallister BD, Ryan TJ, Arani DT, Isom OW, et al. A comparison of three-year survival after coronary artery bypass graft surgery and percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1999 Jan;33(1):63-72.
10. Balmer F, Rotter M, Togni M, Pfiffner D, Zeiher AM, Maier W, et al. Percutaneous coronary interventions in Europe 2000. Int J Cardiol 2005 Jun 8;101(3):457-63.
11. Elvenes OP, Korvald C, Myklebust R, Sorlie D. Warm retrograde blood cardioplegia saves more ischemic myocardium but may cause a functional impairment compared to cold crystalloid. Eur J Cardiothorac Surg 2002 Sep;22(3):402-9.
12. Fosse E, Thelin S, Svennevig JL, Jansen P, Mollnes TE, Hack E, et al. Duraflo II coating of cardiopulmonary bypass circuits reduces complement activation, but does not affect the release of granulocyte enzymes : a European multicentre study. Eur J Cardiothorac Surg 1997 Feb;11(2):320-7.
13. Kobayashi J. [Off-pump coronary artery bypass grafting in Japan]. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2006 Jan;107(1):9-14.
14. Bergsland J, Hasnain S, Lajos TZ, Salerno TA. Elimination of cardiopulmonary bypass: a prime goal in reoperative coronary artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1998 Jul;14(1):59-62; discussion -3.
15. Bergsland J, Hasnan S, Lewin AN, Bhayana J, Lajos TZ, Salerno TA. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass–an attractive alternative in high risk patients. Eur J Cardiothorac Surg 1997 May;11(5):876-80.
16. Puskas JD. Off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting. Innovations 2005;1(1):3-27.
17. Albert A, Peck EA, Wouters P, Van Hemelrijck J, Bert C, Sergeant P. Performance analysis of interactive multimodal CME retraining on attitude toward and application of OPCAB. J Thorac Cardiovasc Surg 2006 Jan;131(1):154-62.
18. Sergeant P, Wouters P, Meyns B, Bert C, Van Hemelrijck J, Bogaerts C, et al. OPCAB versus early mortality and morbidity: an issue between clinical relevance and statistical significance. Eur J Cardiothorac Surg 2004 May;25(5):779-85.
19. Lingaas PS, Hol PK, Lundblad R, Rein KA, Mathisen L, Smith HJ, et al. Clinical and radiologic outcome of off-pump coronary surgery at 12 months follow-up: a prospective randomized trial. Ann Thorac Surg 2006 Jun;81(6):2089-95.
20. Lingaas PS, Hol PK, Lundblad R, Rein KA, Tonnesen TI, Svennevig JL, et al. Clinical and Angiographic Outcome of Coronary Surgery with and without Cardiopulmonary Bypass: A Prospective Randomized Trial. Heart Surg Forum 2004 Jan;7(1):37-41.
21. Novitzky D, Shroyer AL, Collins JF, McDonald GO, Lucke J, Hattler B, et al. A study design to assess the safety and efficacy of on-pump versus off-pump coronary bypass grafting: the ROOBY trial. Clin Trials 2007;4(1):81-91.
22. Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, Collins JF, McDonald GO, Kozora E, et al. On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2009 Nov 5;361(19):1827-37.
23. Ko
ayashi J, Tashiro T, Ochi M, Yaku H, Watanabe G, Satoh T, et al. Early outcome of a randomized comparison of off-pump and on-pump multiple arterial coronary revascularization. Circulation 2005 Aug 30;112(9 Suppl):I338-43.
24. Konstantinov IE. Vasilii I Kolesov: a surgeon to remember. Tex Heart Inst J 2004;31(4):349-58.
25. Eckstein FS, Bonilla LF, Englberger L, Immer FF, Berg TA, Schmidli J, et al. The St Jude Medical symmetry aortic connector system for proximal vein graft anastomoses in coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2002 Apr;123(4):777-82.
26. Eckstein FS, Bonilla LF, Englberger L, Stauffer E, Berg TA, Schmidli J, et al. Minimizing aortic manipulation during OPCAB using the symmetry aortic connector system for proximal vein graft anastomoses. Ann Thorac Surg 2001 Sep;72(3):S995-8.
27. Bergsland J, Hol PK, Lingas PS, Lundblad R, Rein KA, Andersen R, et al. Intraoperative and intermediate-term angiographic results of coronary artery bypass surgery with Symmetry proximal anastomotic device. J Thorac Cardiovasc Surg 2004 Nov;128(5):718-23.
28. Wolf. Anastomotic devices for coronary surgery. Minim Invasive Ther Allied Technol 2004 Feb;13(1):4-10.
29. Matschke KE, Gummert JF, Demertzis S, Kappert U, Anssar MB, Siclari F, et al. The Cardica C-Port System: clinical and angiographic evaluation of a new device for automated, compliant distal anastomoses in coronary artery bypass grafting surgery–a multicenter prospective clinical trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2005 Dec;130(6):1645-52.
30. Benetti F. Minimally invasive coronary bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1998 Jan;115(1):256.
31. Benetti F. Historical evolution of minimally invasive coronary surgery. Heart Lung Circ 2001;10(2):A24-5.
32. Calafiore AM, Vitolla G, Iovino T, Iaco AL, Mazzei V, Commodo M. Left anterior small thoracotomy (LAST): mid-term results in single vessel disease. J Card Surg 1998 Jul;13(4):306-9.
33. D’ G, Karamanoukian H, Lajos T, Ricci M, Bergsland J, Salerno T. Posterior thoracotomy for reoperative coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass: perioperative results. Heart Surg Forum 2000;3(1):18-22; discussion -3.
34. Benetti F, Dullum MK, Stamou SC, Corso PJ. A xiphoid approach for minimally invasive coronary artery bypass surgery. J Card Surg 2000 Jul-Aug;15(4):244-50.
35. Hol PK, Lingaas PS, Lundblad R, Rein KA, Vatne K, Smith HJ, et al. Intraoperative angiography leads to graft revision in coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 2004 Aug;78(2):502-5; discussion 5.
36. D’ G, Karamanoukian HL, Ricci M, Schmid S, Spanu I, Apfel L, et al. Intraoperative graft patency verification: should you trust your fingertips? Heart Surg Forum 2000;3(2):99-102.
37. D’ G, Karamanoukian HL, Salerno TA, Ricci M, Bergsland J. Flow measurement in coronary artery surgery. Ann Thorac Surg 2000 Apr;69(4):1300-1.
38. D’ G, Karamanoukian HL, Salerno TA, Schmid S, Bergsland J. Flow measurement in coronary surgery. Heart Surg Forum 1999;2(2):121-4.
39. Chesebro JH, Clements IP, Fuster V, Elveback LR, Smith HC, Bardsley WT, et al. A platelet-inhibitor-drug trial in coronary-artery bypass operations: benefit of perioperative dipyridamole and aspirin therapy on early postoperative vein-graft patency. N Engl J Med 1982 Jul 8;307(2):73-8.
40. Hacke W. From CURE to MATCH: ADP receptor antagonists as the treatment of choice for high-risk atherothrombotic patients. Cerebrovasc Dis 2002;13 Suppl 1:22-6.
41. Easton JD. Future perspectives for optimizing oral antiplatelet therapy. Cerebrovasc Dis 2001;11 Suppl 2:23-8.
42. Kempfert J, Opfermann UT, Richter M, Bossert T, Mohr FW, Gummert JF. Twelve-month patency with the PAS-port proximal connector device: a single center prospective randomized trial. Ann Thorac Surg 2008 May;85(5):1579-84.
43. Bergsland J. Twelve-month patency with the PAS-port proximal connector device: a single center prospective randomized trial. Invited commentary. Ann Thorac Surg 2008 May;85(5):1584-5.
44. Mujanovic E, Nurkic M, Caluk J, Terzic I, Kabil E, Bergsland J. The effect of combined clopidogrel and aspirin therapy after off-pump coronary surgery. Innovations 2009;4:265-8.
45. Hansen KH, Hughes P, Steinbruchel DA. Antithrombotic- and anticoagulation regimens in OPCAB surgery. A Nordic survey. Scand Cardiovasc J 2005 Dec;39(6):369-74.