Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

SKADER I BRYSTKASSEN; POTENSIELT LIVSTRUENDE, MEN INITIALBEHANDLINGEN ER OFTEST ENKEL

Brystkassen (thorax) er en enkel boks. Den inneholder et hjerte, to lunger og noen rør som er koblet til livspumpen vår. Får du ikke i deg oksygen, om pumpen stopper eller du går tom for blod i rørene, er livet over. Vi beskriver de vanligste skader mot brystkassen og hvordan vi kan løse problemene med enkle grep. Når den livreddende initialbehandlingen er gjennomført, kan man ringe en venn for forslag til endelig behandling.

THORAXSKADER VED OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

Ved vårt traumesenter ser vi thoraxskader daglig. Alvorlighetsgraden varierer, men som ellers i traumatologien, er det viktig å behandle alle pasienter standardisert. Det tas ingen snarveier. Man følger ABCDE-algoritmen slik at ikke noe overses. Ikke bare er det pinlig hvis pasienten kollaberer på grunn av en oversett miltskade, men det kan i verste fall ende fatalt. Som ved all traumebehandling, er indikasjon og rekkefølge på behandlingstiltakene av avgjørende betydning for utfallet. Årlig kommer det over 1800 pasienter inn i traumesløyfen vår. En firedel av disse har skader i bryst-kassen og av disse er halvparten alvorlig skadet med Injury Severity Score (ISS) over 15 (1).

SKADEPANORAMA

Vi må tenke enkelt. Fall og kollisjon er typiske stumpe skader med mye energi mot en større del av kroppen. Brystkassen er beskyttet av ribbena, men organene på innsiden kan alle være utsatt for skade grunnet deselerasjonsmekanismen. Derimot er skader forårsaket av spisse gjenstander eller kuler oftest begrenset til området rundt kanalen som gjenstanden lager på sin vei gjennom kroppen. I tillegg til klinisk undersøkelse må man alltid ta et røntgenbilde av brystkassen. Røntgen thorax er ikke-invasivt, lett tilgjengelig og lett å gjenta. I tillegg gir det svar på om noe er alvorlig galt i brystkassen. CT er mer spesifikt når det gjelder skadetype, men selv på et høyvolumsenter må pasienten flyttes til et annet rom og undersøkelsen tar overraskende lang tid. Kun dersom pasienten er hemodynamisk og respiratorisk normal, vil man eventuelt supplere med CT.

RIBBENSBRUDD

Selv om man forbinder akutt thoraxkirurgi med livreddende og heroiske prosedyrer, så er det ribbensbrudd som er den vanligste skaden, og kanskje den mest plagsomme over tid. Isolerte ribbensbrudd er ufarlige, men trenger adekvat smertelindring for å forebygge immobilisering og nedsatt respirasjonsbevegelse. Ved ribbensbrudd som ikke lar seg kupere umiddelbart med NSAIDs, bør man være tidlig ute med epiduralbedøvelse. Samtidig kontusjon av lungen fore-ligger nesten alltid, og PEP-fløyte, oksygentilførsel og event-uell bruk av CPAP/BiPAP er god behandling. Tidlig operativ stabilisering av multiple ribbensbrudd kan synes å bedre forløpet hos selekterte pasientgrupper (2), men indikas-jonsstillingen ligger utenfor rammene av denne artikkelen. Sternumfrakturer forekommer ofte i forbindelse med traum-er mot brystkassen. Selve frakturen gjør man veldig sjeldent noe med, men man må være på vakt med tanke på effektene av en underliggende hjertekontusjon. Dette gjøres ved å ta et 12-avlednings EKG for å se etter arytmi. Ved uttalt traume kan pasienten beholdes på telemetri til dagen etter. Hjerte-markører i form av Troponin T og CK-MB skal tas, og dersom disse er forhøyet må de gjentas for å se om de normaliserer seg. En sjelden gang ser man skader i klaffeapparatet, særlig i mitral- eller tricuspidalklaffen. Å lytte på pasientens hjerte er aldri feil. Dersom funn eller usikkerhet, henvises pasienten til ekkokardiografi.

PNEUMOTHORAX

I tillegg til smerte, typisk akutt med forverrelse over de neste ti dagene, kan selve ribbensbruddet føre til sammenfall av lungen. Spisse benfragmenter punkterer lungehinnen og fører til et hull i lungen. Luft kommer da inn mellom pleuralagene og vi får en pneumothorax. Luft tar minste motstands vei. Enten strømmer luften kun inn og ut av hullet i lungen, eller den kan også dissekere seg inn i muskulaturen og under huden der lesjonen i brystveggshinnen er. I dette tilfellet stemmer bokbeskrivelsen med virkeligheten: Ved trykk mot huden kjenner man følelsen av kram snø – pasienten har subkutant emfysem. På røntgen thorax eller CT kan man også ofte se luft i mediastinum, og man lurer på om det er en lesjon i sentrale luftveier som er årsaken. Lesjon i sentrale luftveier er meget sjeldent tilfelle, pneumomediastinum skyldes oftest luft fra thoraxhulen som har dissekert seg derfra. Det er pasientens klinikk som avgjør hvor alvorlig en pneumotho-rax er, men den har som oftest en sammenheng med graden av lungens kollaps sett på røntgen og eventuell utvikling av trykkpneumothorax. Behandlingen for pneumothorax er thoraxdren. Prosedyren er fint beskrevet i dette nummeret av Kirurgen (3).

Når skal man legge dren på pasienter med pneumothorax? Hovedregelen er at pasienter som er fysiologisk påvirket, med forhøyet respirasjonsfrekvens, åndenød, smerter ved respi-rasjon, skal ha thoraxdren. Trykkpneumothorax skal alltid dreneres. Husk at selv om det kan være en akutt prosedyre, skal man gjøre det minst mulig traumatisk for pasienten. Dersom pasienten er våken, behandler man som i en elektiv setting, bare litt raskere. Informasjon til pasienten og god smertelindring skal være i fokus. Når drenet er lagt, er halve jobben gjort, det gjenstår å koble til en drenskasse. Oppsam-lingskammeret og sugeregulatoren i denne kassen er to av tre komponenter, men det er den siste komponenten som er viktigst: Vannlåsen. Enkel og genial. Pasienten skyver ut luften fra pleurahulen ved sin egen pustebevegelse og luften fanges i vannet.

HEMOTHORAX

For de som husker anatomien, så vet man at kar- og nerves-trengen ligger i underkant av hvert ribben. Ved ribbensbrudd kan disse blodårene skades med påfølgende blødning inn mellom pleurabladene. Tilstanden heter hemothorax, og er ofte ledsaget av pneumothorax. Skader på selve lungen kan også blø og føre til hemothorax. Små mengder blod i pleura-hulen kan observeres, men røntgenkontroll er nødvendig i løpet av de neste dagene for å se at mengden ikke tiltar. Blodet levrer seg raskt, og dersom det ikke fjernes, kan det gi et protrahert forløp på grunn av manglende ekspansjon av lun-gen. Drenasje av blodet med thoraxdren og samtidig drag av lungen ut mot brystkassen som tamponerer blødningsstedet, er den beste behandlingen for en moderat eller større hemo-thorax. Dersom røntgenkontroll lenger ut i forløpet viser at det er behov for drenasje, kan man bruke ultralydveiledet teknikk for å legge et 14-16F pig-tailkateter, så lenge blodet ikke har rukket å organisere seg. Det kan være lurt å kon-trollere pasientens koagulasjonsprøver, særlig ved bruk av antikoagulantia og / eller multimorbiditet, slik at man ikke overser en korrigerbar blødningsdiatese. Ved retinert hemo-thorax som ikke lar seg drenere, er det viktig å være tidlig ute med torakoskopisk debridement. Dersom ditt sykehus ikke kan tilby slik behandling, bør du overveie overflytting av pasienten.

HVEM BLIR BEHANDLET MED THORAXDREN?

I sin studentoppgave undersøkte Snartland (4) hvilke pasienter med ribbensbrudd og eventuell ledsagende pneumo-, hemo- eller hemopneumothorax som ble behandlet med thorax-dren. Av de 1750 pasientene tatt imot ved Oslo universi-tetssykehus (OUS) Ullevål via traumemottak i 2017, hadde 15 % ribbensbrudd. Av de 203 inkluderte pasientene hadde 44 % ledsagende pneumo- og/eller hemothorax. Halvparten av disse ble behandlet med thoraxdren, majoriteten innen seks timer etter ankomst. De pasientene som fikk innlagt tho-raxdren, hadde signifikant lavere systolisk blodtrykk og Glas-gow Coma Scale, samt signifikant høyrere laktat, ISS score og behov for intubasjon i mottak. Lateral pneumothorax over 2 cm, tydelig deformasjon av brystveggen og sløring som tegn på hemothorax, var hyppigere blant pasientene som ble behandlet med thoraxdren sammenlignet med som ikke ble drenert.

TRYKKPNEUMOTHORAX

Intuberte pasienter blir overtrykksventilert og utvikler lettere trykkpneumothorax. Tilstanden oppstår dersom det er en vedvarende enveis luftlekkasje ut i pleurahulen fra en skade i lunge / bronkie. Luftmengden i thorax øker for hver respirasjonssyklus og dermed øker det intratorakale trykket på affisert side. Lungen blir presset sentralt og mellomgulvet nedover, men det er kompresjonen med overskytningen av mediastinum som er utslagsgivende. Den venøse returen til hjertet blir redusert, og vi får i verste fall et sirkulatorisk kollaps (bilde 1). Trykkpneumothorax må behandles umiddel-bart. Igjen, vi skal ikke til månen. Vi skal lage en forbindelse mellom pleurahulen og omgivelsene. Oftest har vi en perifer venekanyle (PVK) for hånden. Stikk den inn på mistenkt side. Alltid over brystvortenivå og der avstanden til thoraxhulen er minst, nemlig der du ville lagt inn et thoraxdren. Vær sikker på at du har tatt av plastkorkene som sperrer lumen på PVKen eller ta ut hele mandrengen. Da vil du høre en plystrelyd og pasienten blir momentant bedre . Hvis du ikke har en nål, men har en skalpell, lag et 2 cm stort snitt lateralt i femte in-terkostalrom midtaksillært og stikk et butt instrument kon-trollert inn i pleurarommet. Følg på med en finger for å utvide kanalen. Begge disse tiltakene etterfølges av et thoraxdren og kontroll røntgen thorax.

BILDE 1: Høyresidig trykkpneumothorax. Forskyvning av mediastinum mot venstre med avklemming av venøs retur til hjertet. Illustrasjon av Maria Devold Soknes.

FUNKER DET?

Dersom man har lagt et dren, men ikke oppnår ønsket effekt er det lurt å reevaluere. Ta et kontroll røntgen thorax. Der-som dette ikke avklarer situasjonen, vil det være aktuelt med CT dersom pasientens fysiologi tillater det. Gjør det enkelt. Ligger drenet og alle drenasjehull intratorakalt? Er det åpent og uten knekk? Ligger det i en lungelappespalte? Ligger det der væsken eller luften samler seg lettest? Dren uten funks-jon skal erstattes av et nytt dren som har bedre plassering. Dersom vedvarende luftlekkasje, kontakt en venn for videre råd. Ved pågående blødning på drenet, over 200 ml per time, selv om lungen er godt ekspandert mot brystveggen, har man to valg. Dersom pasienten er sirkulatorisk påvirket, er det in-dikasjon for torakotomi. Om man ikke er på et traumesenter, bør transport til traumesenter vurderes hvis fysiologien tillat-er det. Konferer med traumesenteret. Transfusjon kan være indisert i påvente av inngrepet. Coilembolisering nevnes ikke som et alternativ utenfor traumesentrene, fordi det kun skal brukes i utvalgte tilfeller og da med torakotomiberedskap.

BILDE 2: Sirkulatorisk påvirket pasient med trykkpneumothorax. Perifer venekanyle for akutt avlastning. Husk å fjerne mandreng. Illustrasjon av Maria Devold Soknes.

NØDTORAKOTOMI

Hittil har vi snakket om de vanlige skadene og de som stort sett kan håndteres med smertestillende eller et enkelt plastrør koblet til en vannlås. Hva om det kommer inn en pasienten som er i ferd med å dø? Den agonale tilstanden kan skyldes skader mot hjertet eller de store karene i thorax, eller utblød-ning forårsaket av skader nedenfor diafragma. Trykkpneu-mothoraxen har man utelukket allerede ved å legge bilaterale thoraxdren. Igjen må vi ta et halvt minutt og samle tilgjengelig informasjon for å ta en beslutning.

Prehospital melding, rapport fra ambulansepersonell og et team med definerte oppgaver klare til å handle er avgjørende. Målet vårt er komme inn i thorax raskest mulig, åpne hjerte-posen for å evakuere en potensiell tamponade og få tilgang til aorta descendens for å klemme av denne og sentralisere transfundert blod til hodet og hjertet. I tillegg kan vi forsøke å kontrollere en eventuell blødningskilde i thorax med en hånd eller kompresser og utføre intern hjertekompresjon.

BILDE 3: Nødtorakotomi. Husk langt snitt. Illustrasjon av Maria Devold Soknes.

Klinisk indikasjon for nødtorakotomi er oppsummert i tabell 1. Hos en agonal pasient gjør man en venstresidig fremre lateral torakotomi med pasienten liggende på rygg. Armen løftes opp og bort for å få fri tilgang til hele brystkass-en. Snakk med anestesipersonalet og fortell hva du gjør. Incis-jonen skal være helt fra sternum til så langt bak mot ryggen du kommer. Laaaangt snitt. Gå bestemt ned med kniven til ribbena, omtrent en håndflate under aksillen, i samme nivå som du hadde lagt et thoraxdren. Når du kjenner ribbena, be anestesien å ikke ventilere, gå stumpt inn med en butt saks i overkant av ribben og sprik i lengderetningen med en fin-ger. Med halvåpen saks følg kurvaturen av ribben forover og bakover for å oppnå full åpning. Bruk en thoraxsperre, fino-chietto, for å åpne godt opp. Hjerteposen pleier å være godt utspilt og mørk / svart ved en tamponade og man kan da inci-dere den direkte med en skalpell, utvide så med en saks eller fingre (pass på nervus phrenicus hvis du kan). Dersom man er usikker, kan man ta tak i perikard med en kocher, ikke en pinsett (den får ikke tak), og så klippe hull i perikard og åpne helt parallelt med og foran nervus phrenicus. Da dette er gjort, kontrollerer man eventuell blødning fra hjertet med direkte kompresjon eller utfører intern hjertekompresjon ved stans. Ikke bruk enhåndskompresjon. Tommelen lager da lett et hull i høyre ventrikkel. Legg én håndflate under hjertet og én over. Klapp i hendene med en frekvens på 100 i minuttet. For å klemme av aorta må du ha flere hender. Hos en utblødd pasient ligger aorta knapt følbar over kolumna på venstre side. Der skal man legge sin håndflate eller finger og holde. Intravenøse tilganger som nå skal være på plass, sørger for at transfusjoner fyller rørsystemet. Da vil man kjenne at aorta fyller seg. Informer teamet om hva som skjer og slipp gradvis opp trykket fra håndflaten din i samarbeid med anestesiper-sonell som monitorerer effekt på vitalia. Igjen er det viktig å bevare logisk tankegang. Dersom hjertet ikke kommer i gang etter nødtoraktomi, er det ikke indikasjon for å gå videre med en nødlaparotomi.

I sin studentoppgave undersøkte Igland (5) data retrospektivt fra alle nødtorakotomipasienter tatt imot med traumeteam ved OUS over en elleveårs periode (2008-2018). Av totalt 68 pasienter var det 16 % som overlevde. Pasientdata er presentert i tabell 2. Hos de 11 pasientene som overlevde, var det penetrerende skader som var den dominerende traumemekanismen. Videre var det økt forekomst av livstegn på skadested og kortere tid til nødtorakotomi hos denne gruppen. Ved gjennomgang av data ser man at alle nødtorakotomiene var utført etter protokoll og på riktig indikasjon. Sammenlignet med tidligere perioder (6) er hyppigheten av nødtorakotomier redusert i vår institusjon. Nedgangen skyldes etter vår mening bedre drillet traume-team og ikke minst samarbeid med prehospitaltjeneste helt fra skadested.

BILDE 4:  pning av perikard og tilgang til hjertet. Pass p  nervus phrenicus. Illustrasjon av Maria Devold Soknes.

KARSKADER I THORAX

Karskader i thorax er ikke hyppige, men krever utpreget tver-rfaglig samarbeid for vellykket resultat. Hos pasienter som blir utsatt for kraftig stumpt traume, må man utelukke aortaruptur. Det er regelen at dersom man er i live ved ankomst akuttmottak, så har man noe tid på seg til å stelle med den partielle aortarupturen. Likevel må man ha en plan for å identifisere skaden og behandle den dersom det er indikasjon. Så snart pasientens fysiologi tillater det, vil CT-undersøkelse være indisert hos pasienter med mistenkt aortaruptur. In-timaskader behandles konservativt, med antikoagulasjon i form av Fragmin under oppholdet og tre måneder med acetylasalisylsyre. CT-kontroll gjennomføres innen syv dager samt tre måneder etter utskrivelse. Alle andre aortaveggskad-er skal vurderes for stenting med intervensjonsradiolog ved regionalt traumesenter. Det krever beredskap for kirurgisk tilgang i lysken og nødtorakotomi. Denne prosedyren skal helst foregå på en hybridstue. Stabilisering av blodtrykk med alfa- og betablokkeren Trandate er ofte benyttet og iverksettes før eventuell transport.

Subclavia- og carotisskader krever noen ganger sentral kontroll. Dette kan oppnås ved at en ballong anlegges proksi-malt i skadet kar av intervensjonsradiolog, eller ved venstre-sidig nødtorakotomi (subclaviaskader) eller sternotomi med videre utvidelse av snittet på halsen for tilgang til aortabuen og carotis. Tidlig varsling av karkirurgisk kompetanse er viktig og intervensjonsradiolog kan også bidra med stent-ing av subclaviaskader. Samarbeid med en tydelig leder er nøkkelen her som ved alle mottak av kritisk skadde pasienter.

FIGUR 1: Fordelingen av thoraxskader hos traumepasienter ved Oslo universitetssykehus i 2019.

SPILL HVERANDRE GODE OG BE OM HJELP

Thoraxskader er hyppige, men heldigvis er brystkassen robust og beskytter organene den har ansvar for. Det går som regel hardest utover ribbena, og løsningen er god smertelindring og thoraxdren ved pneumo- eller hemothorax. Overtrykkspneumothorax og hjertetamponade er dødelige tilstander som må oppheves kjapt og bestemt med enkle midler. Vi må understreke betydningen av et godt organ-isert traumeteam og protokoller for blodtransfusjoner og hemostatisk monitorering for et vellykket resultat uansett skadetype eller lokalisasjon. Ved skader i thorax, selv de mest dramatiske, må man forberede seg best mulig før pasienten ankommer, høre på den prehospitale rapporten, følge algo-ritmen etter ATLS-prinsippene og stabilisere. Det er helt riktig å be om hjelp fra erfarne kolleger og aldri være i tvil om at det er åpen linje inn til det regionale traumesenteret for råd. Lykke til. Dette får du til.

REFERANSER

  1. Traumeregisteret OUS, Ullevål
  2. Majak P, Næss PA. Rib fractures in trauma patients: does operative fixation improve outcome? Curr Opin Crit Care 2016; 22(6): 572-577.
  3. Tahir A, Woldbæk PR, Kaljusto ML. Indikasjon og innleggelsesteknikk for thorax-dren. Kirurgen 2021; 1.
  4. Snartland VM. Pneumothorax and hemothorax in rib fracture patients at Oslo University Hospital – Ullevål. UiO DUO 2019.
  5. Igland MT. Nødtorakotomi ved Oslo universitetssykehus Ullevål (OUSU) 2008-2018. UiO DUO 2020.
  6. Pahle AS, Pedersen BL, Skaga NO et al. Emergency thoracotomy saves lives in a Scandinavian hospital setting. J Trauma 2010; 68(3): 599-603.