Rotatorcuff-ruptur

Skuldersmerter er en av de vanligste muskel- og skjelettplagene i primærhelsetjenesten.⁵ Hovedårsaken til smertene er rotatorcuff-tendinopati. Befolkningens generelle aktivitetsnivå er økende og også eldre pasienter ønsker i stor grad å opprettholde en aktiv livsstil med god skulderfunksjon. Ønsket om opprettholdt skulderfunksjon gjennom hele livsløpet samt bedre diagnostisering med ultralyd og MR medfører at spesialisthelsetjenesten i økende grad får henvist pasienter med rotatorcuff-tendinopati. 

Rotatorcuffen er en senemansjett som forbinder skapula med øvre humerus.  Den formes av senene fra fire muskler med utspring på skapula. Disse musklene er subskapularis fra skapulas fremside samt supraspinatus, infraspinatus og teres minor fra skapulas bakside. Via senemansjettens brede innfesting på øvre humerus formidles elevasjon og rotasjon av armen. I tillegg stabiliseres leddkulen i skulderskålen. Ved rotatorcuff-ruptur har en eller flere av senene helt eller delvis løsnet fra sitt feste på øvre humerus. Disse rupturene kan oppstå som ledd i aldringsprosessen hvilket er godt belyst gjennom epidemiologiske studier som rapporterer en økende forekomst fra 13 % blant personer under 60 år, opptil 54 % i aldersgruppen over 60 år.^7,13 Rupturer kan også oppstå som følge av mekanisk skade ved for eksempel fall, eller ved overbelastninger som for eksempel repetitiv bruk av armen over hodehøyde. De fleste degenerative rupturene er lokalisert i supraspinatus-senen. En rotatorcuff-ruptur kan medføre smerter og vanskeliggjøre bruk av armen ut fra kroppen og over skulderhøyde. Omfanget av smerte og funksjonssvekkelse varierer. Det er rapportert at 30-50 % av rotatorcuff-rupturer er symtpomgivende.¹⁸

Etiologien bak degenerasjon av rotatorcuffen er multifaktoriell og kompleks. Den involverer en rekke inflammatoriske signalstoffer, regulering av apoptose og remodeleringsevne.^11,20 Utviklingen av degenerative forandringer (tendinose) påvirkes av genetiske faktorer og av livsstilsfaktorer som hyperkolesterolemi, hyperlipidemi, hyperglukosemi, diabetes, røyking og overvekt.^1-3,17 I hvilken grad reduserte plassforhold omkring skulderen påvirker degenerasjonen av senevevet er omdiskutert.

Klassifisering

Rotatorcuff-rupturer deles utfra sykehistorien inn i traumatiske, kronisk degenerative og akutt-på-kroniske lesjoner ved traumatisk forverring av en eksisterende degenerativ lesjon. En ruptur kan affisere hele senens tykkelse (fulltykkelsesruptur) eller kun en del av tykkelsen (partiell ruptur). Det eksisterer flere forskjellige klassifikasjonssystemer som tar for seg størrelse i henhold til bredde, antall sener som er affisert og retraksjon.

Naturlig forløp

Det er beskrevet at 53 % av partielle rupturer øker i størrelse, og at de i 28 % av tilfellene utvikler seg til fulltykkelse-rupturer.¹⁹ Fulltykkelse-rupturer tilheler ikke og opptil 50 % blir større over tid.^14,16 Nyoppståtte smerter og forverring av eksisterende skuldersmerter er indikasjoner på økende størrelse av en bestående ruptur. Ved omfattende rupturer av rotatorcuffen med ledsagende høystand av leddkulen og evt. sekundære bruskforandringer i leddet betegnes tilstanden som cuff-artropati.

Utredning

Sykehistorien og resultatet av klinisk undersøkelse er avgjørende for vurdering av diagnostiske tiltak. Ved røntgen kartlegges skjelettskade, artrose, plassforhold og høystand av leddkulen. Ultralyd i øvede hender er godt egnet til å påvise rotatorcuff-ruptur. Ved mistanke om ruptur og manglende tilgang på god ultralydundersøkelse er MR anbefalt. Det er omfang av sekundær patologi som atrofi og fettinfiltrasjon i muskulaturen som definerer prognosen ved rotatorcuff-sutur.  Denne patologien kan best vurderes og klassifiseres ved bruk av MR eller CT.

Behandling

Det er godt dokumentert at ikke-operativ behandling er førstevalg ved kronisk degenerative lesjoner.⁹ Ikke operativ behandling inkluderer flere mulige tiltak.  Det kan utfra pasientens tilstand og symptomer tilbys medikamentell behandling (inkl. NSAID) for smertelindring og eventuelt ultralydveiledet injeksjonsbehandling med lokalanestetika og kortison dersom det dreier seg om en smertefull, atraumatisk tilstand. Initialt anbefales ved akutte smerter relativ hvile, bevaring av bevegelighet og etterhvert mer aktiv treningstilnærming veiledet av erfaren fysioterapeut. Dersom adekvat ikke-operativ behandling ikke fører frem i løpet av 3-6 måneder kan operativ behandling vurderes.

Kirurgisk behandling tilpasses symptomer, lesjonens omfang, pasientens fysiologiske alder, komorbiditet samt krav til skulderfunksjon. Akutte traumatiske lesjoner skal vurderes for rask operativ behandling. Det er relativ enighet om at akutte traumatiske fulltykkelsesrupturer bør opereres så raskt som mulig og helst innen 3 måneder.⁴ Etter ruptur av rotatorcuffen inntreffer atrofi og etterhvert fettinfiltrasjon av den tilhørende muskulaturen. Atrofi er til en viss grad reversibel, men fettinfiltrasjon er irreversibel og reduserer tilhelingspotensialet betydelig. Fettinfiltrasjon etableres i løpet av 3 måneder i dyremodeller.¹⁵ Ved traumatisk rupturer hos mennesker er det grunn til å anta en raskere progresjon av irreversible sekundære muskelforandringer enn ved degenerative rupturer hvor disse utvikler seg over år.¹²

Ved rotatorcuff-sutur refikseres den skadde senen til festet på øvre humerus via suturankere. Inngrepet gjøres i dag som regel artroskopisk og valg av teknikk tilpasses skaden og vevets kvalitet. I tillegg til sutur av senen gjøres ofte et debridement og eventuelt akromionreseksjon. Avhengig av skaden og kliniske symptomer gjøres også kirurgisk behandling av den lange bicepssenen med løsning av denne (tenotomi) eller refiksering av denne til et nytt feste på overarmen (tenodese). Rehabilitering etter rotatorcuff-sutur inkluderer en periode med immobilisering i fatle i 3-6 uker.  I denne tiden gjøres kun enkle øvelser passivt for å bevare noe av bevegeligheten. På grunn av lang tilhelingstid for sene til ben anbefales ikke belastning av skulderen i 3 måneder etter operasjonen, oppstart av tyngre belastning anbefales tidligst etter 6 måneder og totalt beregnes ca. 1 års rehabilitering.

Komplikasjoner

Infeksjon opptrer hos ca. 1 %, adhesiv kapsulitt blant ca. 3 % og omtrent 10 % av pasientene har noe vedvarende leddstivhet 1 år etter operasjonen. Ved tidlig infeksjon er vår erfaring at aktiv intervensjon med artroskopisk debridement uten fjerning av implantater og målrettet antibiotikabehandling kan sikre et godt resultat.⁸

Resultater

De kliniske resultatene av rotatorcuff-sutur er generelt gode til tross for at tilhelingsraten, spesielt ved store rupturer, er lav. Det rapporteres tilhelingsrate på 90 % ved mindre skader, mens det ved større skader som omfatter mer enn 2 sener rapporteres manglende tilheling i opptil 73 %.6 Inntil vi klarer å identifisere en måte å påvirke biologien på for å bedre tilheling, vil spesielt pasienter med store rupturer ofte oppleve varig svekket skulderfunksjon etter rotatorcuff-sutur.  Dette er spesielt utfordrende hos unge pasienter med store krav til både kraft og bevegelighet i skulder-en. Ved omfattende rotatorcuff-svikt med funksjonstap og smerter kan senetransfer være et godt alternativ. Ved senetransfer flyttes en sene som ikke inngår i rotator-cuffen til øvre humerus slik at den transfererte senen kan overta funksjonen som mangler på grunn av skaden.  Vanligvis flyttes latissimus dorsi ved skader av bakre del av rotatorcuffen og pectoralis major ved skader av subskapularissenen. Man kan hos mange pasienter uten store fysiske krav til skulderfunksjon oppnå tilfredstillende funksjon ved delreparasjon med reetablering av balansen mellom deltoid og rotatorcuff. Ved omfattende rotatorcuff-skade, etablert høystand av leddkulen og eventuelt artrose, er reversert skulderprotese et godt alternativ, spesielt blant eldre pasienter. Da plasseres en plattform med leddkule på glenoid og leddskålen plasseres på en protesedel i overarmen. Skuldermekanikken endres slik at deltoidmuskelen får øket tensjon og evnen til å bruke armen med mindre smerter bedres. Inngrepet gir relativt forutsigbar smertelindring og det rapporteres gode langtidsdata med 90 % proteseoverlevelse etter 10 år i det nordiske proteseregisteret.

Eksperimentelle teknikker

Det har blitt lansert såkalte redningsteknikker ved omfattende skader av rotatorcuffen hvor protese ikke ønskes. Disse inkluderer blant annet mekaniske forsterkninger med forskjellige typer graft, rekonstruksjon av øvre kapsel med eget senegraft, sene-allograft, dermalt xenograft eller dermalt allograft, samt implantering av en ballong subakromialt. Målsetningen ved disse teknikkene er å sentrere leddkulen i glenoid for å gjenopprette balansen i skulderleddet. Resultatene inkludert tilheling av graft etter rekonstruksjon av øvre kapsel har i følge publikasjoner per i dag ikke kunnet reproduseres av andre enn de som har utviklet teknikken og produktene.¹⁰ Ved bruk av disse teknikkene bør pasientene informeres om at dette er eksperimentelt, og pasientene bør følges nøye opp med klinisk og radiologisk etterundersøkelse.

---

Referanser

1. Abboud JA, Kim JS. The effect of hypercholesterolemia on rotator cuff disease. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(6):1493-1497.
2. Baumgarten KM, Gerlach D, Galatz LM, et al. Cigarette smoking increases the risk for rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(6):1534-1541.
3. Bedi A, Fox AJ, Harris PE, et al. Diabetes mellitus impairs tendon-bone healing after rotator cuff repair. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(7):978-988.
4. Bjornsson HC, Norlin R, Johansson K, Adolfsson LE. The influence of age, delay of repair, and tendon involvement in acute rotator cuff tears: structural and clinical outcomes after repair of 42 shoulders. Acta Orthop. 2011;82(2):187-192.
5. Brox JI, Sunde P, Schroder CP, et al. [Non-traumatic shoulder pain]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2010;130(21):2132-2135.
6. Diebold G, Lam P, Walton J, Murrell GAC. Relationship Between Age and Rotator Cuff Retear: A Study of 1,600 Consecutive Rotator Cuff Repairs. J Bone Joint Surg Am. 2017;99(14):1198-1205.
7. Hashimoto T, Nobuhara K, Hamada T. Pathologic evidence of degeneration as a primary cause of rotator cuff tear. Clin Orthop Relat Res. 2003(415):111-120.
8. Jenssen KK, Lundgreen K, Madsen JE, Dimmen S. Targeted intervention of acute postoperative infection after rotator cuff repair results in good functional outcomes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018;26(1):285-291.
9. Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J, et al. Treatment of non-traumatic rotator cuff tears: A randomised controlled trial with one-year clinical results. Bone Joint J. 2014;96-B(1):75-81.
10. Leroux TS. Editorial Commentary: Superior Capsule Reconstruction With Dermal Allograft: Effective Marketing or the Real Deal? Arthroscopy. 2018;34(1):102-104.
11. Lundgreen K, Lian OB, Engebretsen L, Scott A. Tenocyte apoptosis in the torn rotator cuff: a primary or secondary pathological event? Br J Sports Med. 2011;45(13):1035-1039.
12. Melis B, DeFranco MJ, Chuinard C, Walch G. Natural history of fatty infiltration and atrophy of the supraspinatus muscle in rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(6):1498-1505.
13. Moosmayer S, Smith HJ, Tariq R, Larmo A. Prevalence and characteristics of asymptomatic tears of the rotator cuff: an ultrasonographic and clinical study. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(2):196-200.
14. Moosmayer S, Tariq R, Stiris M, Smith HJ. The natural history of asymptomatic rotator cuff tears: a three-year follow-up of fifty cases. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(14):1249-1255.
15. Safran O, Derwin KA, Powell K, Iannotti JP. Changes in rotator cuff muscle volume, fat content, and passive mechanics after chronic detachment in a canine model. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(12):2662-2670.
16. Safran O, Schroeder J, Bloom R, Weil Y, Milgrom C. Natural history of nonoperatively treated symptomatic rotator cuff tears in patients 60 years old or younger. Am J Sports Med. 2011;39(4):710-714.
17. Warrender WJ, Brown OL, Abboud JA. Outcomes of arthroscopic rotator cuff repairs in obese patients. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20(6):961-967.
18. Yamamoto A, Takagishi K, Kobayashi T, Shitara H, Osawa T. Factors involved in the presence of symptoms associated with rotator cuff tears: a comparison of asymptomatic and symptomatic rotator cuff tears in the general population. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20(7):1133-1137.
19. Yamanaka K, Matsumoto T. The joint side tear of the rotator cuff. A followup study by arthrography. Clin Orthop Relat Res. 1994(304):68-73.
20. Yuan J, Murrell GA, Trickett A, Landtmeters M, Knoops B, Wang MX. Overexpression of antioxidant enzyme peroxiredoxin 5 protects human tendon cells against apoptosis and loss of cellular function during oxidative stress. Biochim Biophys Acta. 2004;1693(1):37-45.