Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Kirurgisk behandling av gynekomasti

Denne artikkelen fokuserer på hvilke valgmuligheter kirurgen har for håndtering av forøket mengde brystvev hos menn, med særlig fokus på innsikt i de anatomiske forholdene som ligger til grunn.

Det har vært påvist at ellers friske voksne menn normalt ikke skal ha palpabelt brystvev (1). Forøket mengde brystvev er likevel vanlig og presenterer seg gjerne i to hovedgrupper; tidlig i tenårene og i voksen alder. Over halvparten av alle gutter i tenårene opplever en forbigående fysiologisk gynekomasti i forbindelse med puberteten (2). Et mindretall kan imidlertid utvikle excessiv utvikling og/eller manglende regress av brystvev. I voksen alder ses en økende insidens av forøket brystvevsmengde med økende alder og kroppsvekt. En større prevalensstudie fant for eksempel palpabelt brystvev på minst 2 cm i diameter hos 36% av yngre og middelaldrende menn, 65% av eldre menn og 85% av menn med kroppsmasseindeks over 25 (3). 

Figur 1. Klassifisering av gynekomasti a.m. Cordova. Grad 1: Økning av brystvev begrenset til areolaområdet. Her ses samtidig lett prolabering av kjertelvevet gjennom den tynne areolahuden.  Figur 1. Klassifisering av gynekomasti a.m. Cordova. Grad 2: Hypertrofi av hele brystet, minimalt hudoverskudd, areola er over submammærfuren.

Figur 1. Klassifisering av gynekomasti a.m. Cordova. Grad 3: Hypertrofi av hele brystet, moderat hudoverskudd, areola er i samme høyde eller mindre enn 1 cm under submammærfuren.  Figur 1. Klassifisering av gynekomasti a.m. Cordova. Grad 4: Hypertrofi av hele brystet, uttalt hudoverskudd, areola er mer enn 1 cm under submammærfuren.

Etiologi

Bryst består av tre typer vev: brystkjertelvev, fett og hud. Enkelt forklart kan man ha forøket mengde av enten en, to eller alle tre av disse vevstypene. Proliferasjon av brystkjertelvev skyldes en overdreven stimulering fra kvinnelige kjønnshormoner i forhold til de mannlige. Dette kan skyldes en rekke tilstander, se Tabell 1. Som en huskeregel kan disse deles inn i fire grupper: fysiologiske årsaker, ukjent årsak, medikamenter og patologiske tilstander. Økt mengde fettvev i bryster kommer som regel sekundært etter vektøkning eller fedme, men kan også følge økt mengde brystkjertelvev. Økt hudmengde følger sekundært etter økning av brystets volum. 

Diagnostikk

Utredningen tar sikte på å avdekke eventuelle bakenforliggende patologiske årsaker til kjertelhypertrofien. En målrettet anamnese og klinisk undersøkelse anbefales derfor på alle pasienter, se Tabell 2. Påvises ingenting spesielt i anamnesen eller undersøkelsen, behøves som regel ingen videre diagnostikk (3). Mammografi og andre radiologiske undersøkelser anbefales kun hvis det er mistanke om malignitet. Hormonell utredning er ikke nødvendig med mindre det er snakk om nylig oppstått eller fortsatt økende brystvevsutvikling. Andre blodprøver tas kun på klinisk mistanke. 

Mannlig brystkreft er meget sjeldent i Norge med bare ca 20 tilfeller per år (4). Det er likevel en viktig differensialdiagnose man alltid skal ha i bakhodet ved vurdering av oppfylninger i bryst. Klinisk presentasjon er som regel ensidig, hard, fiksert og ofte perisentrisk tumor, gjerne med overliggende hudinndragning. Mammografi og/eller ultralyd samt finnålsbiopsi utføres ved klinisk mistanke om malignitet. Medianalder for brystkreft hos menn er 70 år, det vil si at dette i hovedsak rammer eldre. Unntak er pasienter med Klinefelters syndrom som har lik risikoprofil for brystkreft som kvinner. 

Figur 2. De svarte linjene markerer ”de estetiske linjene” i en manns brystkasse. Arr utenfor dette, særlig ut i fra areolakanten blir som regel mindre akseptert. Legg også merke til den lave plasseringen av areola i forhold til submammærfuren.

Klinisk presentasjon og behandlingsstrategi

Fysiologisk gynekomasti tidlig i tenårene presenterer seg gjerne med økt vevsfylde under en eller begge brystvorter (areolakomplekset), gjerne ledsaget med ømhet. Siden det store flertallet av disse guttene opplever en normal tilbakegang av symptomene, anbefales som regel å observere disse uten videre behandling. Imidlertid er tenårene en meget følsom tidsperiode hvor uttalt brystutvikling kan gjøre betydelig skade på både den sosiale og emosjonelle utviklingen. Eksempelvis vil det være vanskelig å drive med sport samt inngå intime relasjoner når man ikke tør å ta av seg t-skjorten. Det kan derfor bli aktuelt med kirurgiske inngrep på selv yngre tenåringer om forandringene er både uttalte og av lengre varighet.  

Et annet viktig problem hos mange tenåringer er brystvevsøkning grunnet fedme. Selv om førstelinjebehandling i slike tilfeller alltid skal være vektnedgang med aktive tiltak, lykkes dette ofte i liten grad. Noen kan utvikle uttalte forandringer med betydelig hudoverskudd, noe som kan gjøre det aktuelt med kirurgisk intervensjon også her. 

Hos voksne menn vil man se alle grader av gynekomasti avhengig av bakenforliggende årsak og kroppsvekt. Eksempelvis vil kroppsbyggeren med overdrevent inntak av steroidpreparater gjerne presentere en mer eller mindre smertefull oppfylning under areolakomplekset med svært lite omkringliggende fett, mens prostatakreftpasienten på antiandrogener uten profylaktisk brystbestråling vil fremvise et blandingsbilde av økt mengde kjertel- og fettvev. Det finnes også en stor gruppe med overvektspasienter med og uten kraftig vektnedgang som presenterer seg med mer eller mindre uttalt overskudd av både fett og hud, men med lite eller ingen kjertelvev. Sistnevnte benevnes ofte pseudogynekomasti

Det foreligger ingen klar enighet om indikasjon for operasjon av voksne pasienter med gynekomasti på det offentliges regning. De psykososiale aspektene tillegges som regel mindre vekt i forhold til gutter i tenårene, noe som gjør at de fleste mindre til moderate forandringer anses i hovedsak som inngrep på kosmetisk indikasjon. Tre momenter som imidlertid kan tale for operasjon i det offentlige helsevesenet er: smertefulle oppfylninger som for eksempel gir vansker med å sove i sideleie, uttalt hudoverskudd som gir intertrigoproblematikk, for eksempel etter bariatrisk kirurgi, og sist såpass uttalte forandringer at brystene er kvinnestore og da særlig etter bruk av farmakologiske midler tatt på medisinsk grunnlag.

Figur 3. Et semilunært snitt i nedre halvdel av areola er vanligste brukte tilgang ved mild til moderat gynekomasti. Her et 4 uker gammelt arr etter intrakutan sutur.

Ikke-kirurgisk behandling

Pasienter med fysiologisk gynekomasti samt de som ikke har noen besvær trenger ingen behandling da dette er en vanlig og godartet tilstand. Foreligger en farmakologisk årsak bør inntak av aktuelle substans seponeres eller endres. Er det andre underliggende sykdommer som ligger til grunn bør de behandles etter vanlige retningslinjer. Vekttap vil være effektiv behandling hos de med overskudd av fett som del i volumøkningen i brystet og for pasienter med hverken proliferert kjertelvev eller ikke-retraherbart hudoverskudd kan dette være tilstrekkelig behandling i seg selv. Hormonbehandling i form av antiøstrogener kan være effektivt i et tidlig stadium når kjertelvevet prolifererer, både tamoxifen og danazol har vist opp mot 80% responsrate på forandringer som har bestått mindre enn et års tid. 

Figur 4. Utthenting av kjertelvev gjennom innstikksåpningen fra fettsuging er mer krevende, men sparer pasienten for et periareolært arr.

Kirurgisk behandling

Omtrent et år etter oppstått brystkjertelhypertrofi, skjer en irreversibel fibrose og hyalinisering av det periduktale vevet og omgivende stroma. Etter dette er det kun kirurgisk behandling med fysisk eksisjon som er vist å hjelpe. I prinsipp vil bestående forandringer utgjøres av en tett fibrøs masse underliggende areolakomplekset og i varierende grad et nettverkt av fibrøst vev med eller uten fett i periferien av brystet. Dette perifere vevet kan således være krevende å fettsuge sett i forhold til for eksempel magefett. 

Et operativt inngrep bør ha fokus på følgende: avflating av brystkassen, symmetrisering av de to brystene, best mulig arrplassering og fjerning av eventuelt hudoverskudd med riktig plassering av areolakomplekset. Ved valg av operasjonsmetode bør man gjøre en vurdering av hvilke av de tre vevstypene (kjertel, fett og hud) det er overskudd av og hvordan dette best korrigeres. Det kan imidlertid ved palpasjon være vanskelig å skille i hvilken grad et bryst inneholder kjertel- og/eller fettvev. Derfor anbefales å vurdere følgende to aspekter ved valg av operasjonsmetode: hvordan best ta bort volumoverskuddet og hvordan huden fremstår med tanke på både elastisitet og fysisk overskudd

For å avhjelpe valg av operasjon finnes en rekke klassifiseringssystemer for inndeling av gynekomasti. Det anbefales å bruke et system basert på vevsvolum og grad av hudoverskudd fremfor et system med inndeling av antatt vevstype i brystet. En inndeling som fungerer tilfredsstillende i så måte er presentert av italienske Cordova og det vises til Figur 1 (5). 

Tabell 1.

Grad 1: Hypertrofi begrenset til areolakomplekset

Som regel palperes en isolert oppfylning under areola som i varierende grad kan herniere igjennom areolas tynne hud. Kjertelvevet kan her tas ut ved hjelp av en nærliggende hudincisjon. Hudincisjon i forbindelse med alle gynekomastioperasjoner bør legges enten i overgang mellom brystvorte og vanlig hud eller eventuelt i submammærfuren (Figur 2). Den foretrukne incisjonen ved inngrep på grad 1 pasienter er oftest et semilunært snitt i nedre halvdel av areola (Figur 3). For å unngå en sekundær uthuling etter inngrepet, bør det gjenlates vev med tykkelse på rundt 5-10 mm under areola. Pectoralisfascien og helst også et tynt lag med fett over fascien bør beholdes intakt, dette for å unngå en potensielt smertefull sammenvoksning mellom areolakomplekset og pectoralismuskulaturen. Det er kun unntaksvis behov for å fjerne fettvev, men noen ganger kan være aktuelt med fettsuging for å jevne ut overgangen fra eksidert område til omkringliggende vev. Det er ikke behov for å eksidere hud ved grad 1 gynekomasti. 

Grad 2: Hypertrofi av hele brystet med minimalt hudoverskudd

Pasienter med grad 2 gynekomasti har behov for å eksidere både kjertelvev under areolakomplekset samt det omkringliggende fibrøse fettvevet. Dette gjøres som regel ved åpen subkutan mastektomi gjennom et semilunært snitt igjennom areola på samme måte som beskrevet for grad 1 pasientene. Imidlertid må man her gå mer perifert, noe som gjør inngrepet mer krevende. For å jevne ut kantene mot det ikke-eksiderte området og også underlette selve eksisjonen, vil det ofte være en fordel å gjøre fettsuging i samme seanse før man går inn åpent. Man kan også med tilpasset lang skalpell, skjærende fettsugingskanyle og tang, hente ut kjertelvev kun igjennom innstikksåpningen som gjøres i forbindelse med fettsuging (Figur 4). På den måten unngås en potensielt stigmatiserende incisjon rundt areola (6). Hos pasienter med  grad 2 gynekomasti kan man forvente at huden med tiden retraherer seg tilstrekkelig uansett hudkvalitet. Det er derfor som regel ikke nødvendig å eksidere hud.

Figur 5. Ved uttalt gynekomasti kan det være behov for å eksidere hud. Her er tre bilder fra en operasjon hvor det ble gjort sirkulær hudeksisjon og subkutan mastektomi. Som det midtre bildet viser oppnås en større tilgang ved denne metoden fremfor å gå i areolakanten. Det ses også en egen stikkåpning etter fettsuging. Lukning er gjort med fortløpende små suturer med vicryl rapid. Figur 5. Ved uttalt gynekomasti kan det være behov for å eksidere hud. Her er tre bilder fra en operasjon hvor det ble gjort sirkulær hudeksisjon og subkutan mastektomi. Som det midtre bildet viser oppn&arin
;s en større tilgang ved denne metoden fremfor å gå i areolakanten. Det ses også en egen stikkåpning etter fettsuging. Lukning er gjort med fortløpende små suturer med vicryl rapid. Figur 5. Ved uttalt gynekomasti kan det være behov for å eksidere hud. Her er tre bilder fra en operasjon hvor det ble gjort sirkulær hudeksisjon og subkutan mastektomi. Som det midtre bildet viser oppnås en større tilgang ved denne metoden fremfor å gå i areolakanten. Det ses også en egen stikkåpning etter fettsuging. Lukning er gjort med fortløpende små suturer med vicryl rapid.

Grad 3: Hypertrofi av hele brystet med moderat hudoverskudd

Pasienter i denne gruppen vil ha nokså mye ekstra hud og hudkvaliteten vil her avgjøre hvorvidt dette behøves eksideres eller ikke. Yngre menn med god hudkvalitet vil oppleve god hudretraksjon etter et volumreduserende inngrep og kan således opereres med standard subkutan mastektomi. Skulle det bli vedvarende hudoverskudd i ettertid, kan dette korrigeres etter behov senere. For eldre pasienter og pasienter etter kraftig vektnedgang, vil huden ha dårligere evne til retraksjon, noe som ofte nødvendiggjør eksisjon av hud i tillegg til det andre vevet. En god operasjonsmetode vil her være å gjøre en sirkulær hudeksisjon rundt areola (1-3 cm i bredde rekker som regel) ved å gjøre en deepitelialisering med skalpell eller saks (ta gjerne en litt bredere stripe nede da ”attraktive” mannlige brystkasser gjerne har areola relativt lavt plassert mot submammærfuren, se for eksempel figur 2). Gjør så standard subkutan mastektomi igjennom et semilunært snitt i det deepitelialiserte området (Figur 4). En fordel med denne metoden er at tilgangen blir større, noe som underletter operasjonen. Lukkingen kan gjøres med fire til åtte subkutane suturer med absorberende tråd (for eksempel monocryl 3-0) og i huden med fortløpende små, tette suturer med for eksempel vicryl rapid 4-0 (Figur 4). Man behøver ikke suturere intrakutant da grensen mellom areola og vanlig hud hos menn uansett er noe diffus. Gjøres fettsuging i samme seanse vil dette nesten alltid forbedre resultatet ved at kantene mot eksidert område utjevnes.

Figur 6. Operasjonsmetode for uttalt gynekomasti. Det første bildet viser deepitelialiseringen av stilken som skal gi blodforsyning til areolakomplekset. Det er også opptegnet hud og underliggende vev som skal tas bort i en horisontal båtfasong samt avtegnet en ring hvor areola skal plasseres til slutt. Det midtre bildet viser ferdig uttatt lapp mens det siste bildet viser hvordan det ser ut før de siste suturer settes.

Figur 6. Operasjonsmetode for uttalt gynekomasti. Det første bildet viser deepitelialiseringen av stilken som skal gi blodforsyning til areolakomplekset. Det er også opptegnet hud og underliggende vev som skal tas bort i en horisontal båtfasong samt avtegnet en ring hvor areola skal plasseres til slutt. Det midtre bildet viser ferdig uttatt lapp mens det siste bildet viser hvordan det ser ut før de siste suturer settes.

Figur 6. Operasjonsmetode for uttalt gynekomasti. Det første bildet viser deepitelialiseringen av stilken som skal gi blodforsyning til areolakomplekset. Det er også opptegnet hud og underliggende vev som skal tas bort i en horisontal båtfasong samt avtegnet en ring hvor areola skal plasseres til slutt. Det midtre bildet viser ferdig uttatt lapp mens det siste bildet viser hvordan det ser ut før de siste suturer settes.

Grad 4: Hypertrofi av hele brystet med uttalt hudoverskudd

Foreligger uttalt ptose av brystet, gir dette stort hudoverskudd som nødvendiggjør hudeksisjon uansett hudkvalitet. Det er beskrevet en rekke operasjonsmetoder for slike pasienter med ulike kombinasjoner av hudeksisjon og teknikker for å beholde blodforsyning til areolakomplekset. Subkutan mastektomi igjennom periareolær sirkulær hudeksisjon beskrevet under grad 3 pasientene vil også her kunne fungere på mange pasienter. Blir ptosen for uttalt, kan likevel en mer ”åpen” operasjon gi bedre resultat hvor større mengder hud og vev eksideres. Det anbefales å velge en metode som gir hudincisjoner innenfor de tidligere nevnte estetiske linjene hos en manns brystkasse, det vil si at det unngås arr radierende ut i fra areolakomplekset (Figur 2). En metode går for eksempel ut på å eksidere en horisontal båtform med hud, beholde en tynn, bred stilk med deepitelialisert hud til areola for så å lage en ny åpning til areola i den øvre hudlappen (Figur 6). Hos enkelte pasienter med betydelig hudoverskudd av dårlig kvalitet, slik man kan se hos enkelte etter kraftig vektnedgang, kan det være aktuelt å kun eksidere hud– og vevsoverskuddet uten å beholde blodforsyning til brystvorten, men kun transplantere denne som et vanlig hudtransplantat.

Tabell 2.

Sammenfatning

Kirurgi mot gynekomasti bør kreve like mye estetisk oppmerksomhet som kirurgi på kvinners bryster. Ved valg av operasjonsmetode bør følgende to momenter legges til grunn: hvordan ta bort volumoverskuddet med best mulig, arrplassering og om det er nødvendig med hudeksisjon eller ikke.


Litteratur


  1. Wilson JD, Aiman J, MacDonald PC. The Pathogenesis of gynecomastia. Adv Intern Med. 1980; 25: 1-32.
  2. Nydick M, Bustos J, Dahle JH Jr et al. Gynecomastia in adolescent boys. JAMA. 1961; 178:449-454.
  3. Nutall FQ. Gynecomastia. Mayo Clin Proc. 2010 Oct;85(10):961-2.
  4. Kreftregisteret.no
  5. Cordova A, Moschella F. Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of gynecomastia. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008; 61: 41-9.
  6. Lista F, Ahmad J. Power-assisted liposuction and the pull-through technique for the treatment of gynecomastia. Plast Reconstr Surg. 2008; 121: 740-7.