Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Ekstremitetsrekonstruksjon

Rekonstruksjon av ekstremiteter er et viktig samarbeidsområde mellom ortopeder og plastikkirurger hvor målet er å optimalisere pasientenes livskvalitet etter ekstremitetsskade.

Innledning

Rekonstruksjon av ekstremiteter er et viktig samarbeidsområde mellom ortopeder og plastikkirurger hvor målet er å optimalisere pasientenes livskvalitet etter ekstremitetsskade. Plastikkirurgiske teknikker med flytting av vev kan forhindre amputasjoner, forbedre eller gjenopprette funksjon, behandle dype infeksjoner samt bedre dysfunksjonelle arrområder. Vevsdefekt/nekrose på ekstremiteter kan skyldes traume, tumores, ischemi og infeksjoner. For å vurdere hvilken rekonstruktiv metode som kan være aktuell, må årsaken til problemet være godt kartlagt.  

Figur 1A. En transposisjonslapp er forskjøvet medialt for å dekke eksponerte sener. Den er stilket både proximalt og distalt, og donorstedet er hudtransplantert da vaskularisert paratenon er bevart på donorstedet. Figur 1B. En proximalt stilket rotasjonslapp er designet for å dekke defekt på tibia. Proximal stilking sikrer både arteriell inflow og hindrer venøs stase, noe som kan være problematisk med distalt stilkede lapper. Donorstedet hudtransplanteres.

De siste tiårs utvikling innen mikrokirurgisk teknikk gjør at selv alvorlig skadede ekstremiteter kan unngå amputasjon, men ikke alltid med godt funksjonelt resultat. Hvilke skader man skal forsøke å redde, diskuteres stadig (1). Systemer for klassifisering av alvorlighetsgrad er til hjelp, men har dårlig prediktiv verdi (Gustillo-Anderson, Mangled Extremity Severity Score (MESS), The Hannover Fracture Scale) (2) . Imidlertid foretrekker langt de fleste pasienter en intakt ekstremitet fremfor en amputasjon, selv om funksjonsnivået kan bli relativt likt. Pasienter aksepterer lettere en sekundær amputasjon når det er gjort et primærforsøk på å redde ekstremiteten (3). Den kirurgiske kostnad ved amputasjon er lavere enn ekstremitetsreddende kirurgi, men totale samfunnsutgifter blir ofte høyere grunnet merutgifter til rehabilitering og proteser ved amputasjon (4).

Figur 2. En lyskelapp med god lengde basert på en perforantarterie er drapert rundt en lillefinger med bløtvevsdefekt. Stilken kan kappes etter 2-3 uker, og vevet rundt fingeren vil da overleve på sine nye kapillæranastomoser i sårflaten.

Plastikkirurgiske verktøy 

I en godt sirkulert ekstremitet med overflatisk vevsdefekt uten blottlagte sener eller ben, vil man etter noe tid ha en sårbunn med granulasjonsvev hvor en enkel hudtransplantasjon vil gi tilfredsstillende dekning. Dersom avaskulære strukturer som ben og sener er blottlagt, vil man trenge dekning med en vevslapp som har sin egen blodforsyning.

Vevslapper til rekonstruksjon kan bestå av bare hud, bare muskel, eller av muskel med tilheftende hud eller ben. Hudlapper kan designes som såkalte ”random flaps”, hvor blodforsyningen forsørges av tilfeldige kapillæranastomoser (Fig. 1). Generelt kan da ikke lappens lengde være lengre enn dens bredde, men i områder med ekstra godt kapillærnettverk (for eksempel hode/ansikt) kan lengden på lappen være opptil dobbelt så stor som bredden. Om man designer lappen rundt en definert arterie, kan den ha ytterligere større lengde:bredde-ratio (Fig. 2). 

I en perifer ekstremitetsskade hvor blodtilførselen er marginal, enten på grunn av selve traumet eller grunnet karsykdom hos pasienten, må rekonstruksjonen bringe med seg sin egen blodtilførsel for å kunne tilhele. Med en stilket lapp mener vi vev som får sin blodforsyning fra en eller flere definerte arterier, og hvor vevet kan løsnes med blodforsyningen som et festepunkt – en stilk (Fig. 3). Vevet kan da roteres rundt blodforsyningen og dekke defekter innenfor sin radius. Jo lengre karstilk som kan fridissekeres, jo lengre kan lappen nå (Fig. 4A). Er avstanden stor, kan man ikke lenger bruke stilkede lapper, men må bruke en fri lapp. En stilket lapp blir til en ”fri” lapp ved at karstilken kuttes så proximalt som mulig. Da kan den flyttes hvor som helst på kroppen gitt at det finnes mottakerkar i nærheten av defekten man ønsker å dekke (Fig. 4B). Stilken anastomoseres til mottakerkaret med mikrokirurgisk teknikk, enten som en ende-til-ende-anastomose eller en ende-til-side-anastomose. Anastomosering av blodkar er alltid enklest å sy ende-til-ende, men da ofrer man blodsirkulasjonen til vevet distalt for mottakerkaret. Derfor anastomoseres frie lapper på ekstremiteter stort sett med ende-til-side-teknikk, da man nødig vil ofre en perifer arterie. Finnes det ikke gode blodkar innen rimelig avstand til defekten, vanskeliggjøres rekonstruksjonen. Eventuelt kan man først gjøre bypass-kirurgi for å re-etablere blodforsyning, eller forlenge et kar med veneinterponater (5). 

Figur 3. M. latissimus dorsi er mye brukt både som stilket og fri lapp. Den forsynes proximalt av a. thoracodorsalis går av fra a. subscapularis. Denne blodforsyningen kan forsyne hele muskelen, som kan løsnes både fra humerusfestet og fra ryggtaggene og crista. Stilket på arterien kan muskelen dreies til store deler av overekstremitet og thorax. Som fri lapp gir latissimus stort areal. Muskelen kan også deles på langs da a. thoracodorsalis deler seg i en lateral (l) og en transversal (t) del.

Muskler inndeles i plastikkirurgien etter hvilken type blodforsyning de er avhengig av, og ut fra dette kan de i ulik grad egne seg som lapper. Muskler som har et dominant blodkar med liten anatomisk variasjon, og hvor dette karet kan fridissekeres over flere cm, er best egnet. 

Figur 4A. Ung kvinne med høyenergitraume mot arm med eksponert albue og uttalt muskelskade. Stilket latissimus dorsi tunneleres inn i defekten og rekker helt ned på underarmen. Figur 4B. Posttraumatisk ischemi og karskade etter crusfractur hos kvinne i 20-årene; compartmentsyndrom og vevsnekrose. Dekket med fri latissimus dorsi.

I tillegg må man vurdere hvilke kvaliteter som trengs på mottakerstedet. 

Tykk hud som tåler belastning (Fig .5)? 

Tynn og liten muskel? 

En bestemt mengde volum? 

Tynn og myk hud uten underhudsfett?

Mest mulig areal? 

Plastikkirurgiske atlas definerer ulike vevslapper som alle har sine kirurgiske fordeler og ulemper. 

Figur 5A. Defekt etter eksisjon melanom hæl – vektbærende område må rekonstrueres. Figur 5B. Samme hæl 18 mnd etter rekonstruksjon med fri scapulærlapp med hudøy, da hud fra ryggen tykk nok til å bære kroppsvekt. Merk hvordan konturen har tilpasset seg naturlig anatomi. C: Uttalt bløtdelsdefekt rundt albue etter hudinfeksjon; dekket med fri gracilis og hudtransplantat. D: Samme albue et år senere; mye jevnere konturer og naturlig atrofi av muskellappen.

Ved dypere infeksjoner/fistler/osteomyelitt vil tilføring av godt vaskularisert vev som muskel i sårområdet både ha en opprensende effekt samt gi bedret tilførsel av systemisk antibiotika (Fig. 6). Også ustabile stabile arrområder og fistler kan tilhele endelig ved tilførsel av velsirkulert vev.

Figur 6. To ulike pasienter med diabetes og infeksjon i achilles/calcaneusområdet. Rekonstruksjon skjer ikke i direkte vektbærende område, og derfor tilstrekkelig med fritt muskeltransplantat (bit av gracilis) som dekkes med delhud.

Dreiing av muskel med bevart utspring og innervering kan erstatte annen muskulatur om den festes med kraftvektor i riktig retning (Fig. 7). Således kan for eksempel m. latissimus dorsi erstatte m. biceps brachii og m. gastrocnemius kan dreies oppover for å rekonstruere kneets ekstensjonsevne etter patella/quadricepsseneskade.

Figur 7. A: Uttalt degloveringsskade skulder med ødelagt m deltoid og achromion – ”floating shoulder”. Bløtdelsdekning over skulderledd med stilket pectoralislapp som syes mot ben med beholdt innervering. B: To år postoperativt. Bevart abduksjonsevne i skulder. Pectoralis erstatter delvis deltoideus’ funksjon. C: Latissimus dorsi kan tunneleres til underarm - med bevart humerusfeste og innervering kan den festes volart eller dorsalt - og gi fleksjon eller ekstensjon i albue.

Rekonstruksjon av overekstremitet vs. underekstremitet byr på ulike utfordringer. I underarm har man distalt a. radialis og a. ulnaris, som vanligvis anastomoserer gjennom arkaden i hånden (Fig. 8A). I tillegg kan vevslapper stilkes på a. interosseus, som går av fra a. ulnaris proximalt på underarmen og deler seg i en anterior og posterior gren. Grunnet anastomoser og arkader på håndleddsnivå kan man oftest ofre en av arteriene som stilk og likevel beholde god sirkulasjon i hånden (Fig. 8). Dog finnes hos noen pasienter anatomiske varianter der de radiale fingre eller bare tommel er helt avhengig av a. radialis. Allens test før inngrep på a. radialis anbefales derfor, men testen har verken 100% positiv eller negativ prediktiv verdi (6).

I leggen har man vanligvis tre ulike arterier (a. tibialis anterior og a. tibialis posterior samt a. fibularis) og dermed flere alternative områder for tilkobling av fritt transplantat. Underekstremitetene påvirkes oftere enn overekstremiteter av atherosklerotisk sykdom, og angiografi er nødvendig som kartlegging preoperativt. Ved traume kan karene skades både primært eller sekundært som følge av trykkøkning, inflammasjonsprosess eller infeksjon. Om en skade trenger et fritt transplantat, er det oftest gunstig å gjøre mikrokirurgien tidligst mulig etter at adekvat debridement er gjort, før eventuelle sekundærkomplikasjoner gjør nærliggende blodkar mindre egnet for tilkobling. 

Plastikkirurgien skal ha en servicefunksjon ovenfor de fleste andre kirurgiske grener, og en vesentlig del av våre pasienter hører primært til på andre avdelinger. Vi vil gjerne  involveres tidlig i en kirurgisk prosess. Dette gjelder både ved traumer og ved planlegging av større elektiv kirurgi hvor man forventer et dekningsproblem. Tett samarbeid er givende og utviklende for alle parter.

Figur 8. A: A. radialis kan forsyne tynn hud og fascie fra underarmen - den kan stilkes både proximalt og distalt, og er også mye brukt som fri lapp. B: Distalbasert radialislapp for rekonstruksjon av vola. Donorsted lukket med z-plastikk og delhud.

Referanser

  1. Shawen SB, Keeling JJ, Branstetter J et al. The mangled foot and leg: salvage versus amputation. Foot Ancle Clin 2010;15: 63-75.
  2. Durrant CA, Mackey SP. Orthoplastic classification systems: the good, the bad, and the ungainly. Ann Plast Surg 2011; 66: 9-12.
  3. Dagum AB, Best AK, Schemitsch EH et al. Salvage after severe lower-extremity trauma: are the outcomes worth the means? Plast Reconstr Surg 1999;103:1212-20.
  4. Francel TJ. Improving reemployment rates after limb salvage of acute severe tibial fractures by microvascular soft-tissue reconstruction. Plast Reconstr Surg 1994; 93:1028-34.
  5. Cavadas PC. Arteriovenous vascular loops in free flap reconstruction of the extremities. Plast Reconstr Surg 2008;121: 514-20.
  6. Brzezinski M, Luisette T, London M
    . Radial artery cannulation: a comprehensive review of recent anatomic and physiologic investigations. Anesth Analg 2009; 109:1763-81.