Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Brystrekonstruksjon etter operasjon for brystkreft

Den kirurgiske behandlingen av brystkreft har blitt stadig mer skånsom de senere årene. Fra Halsteds metode for ablatio der underliggende muskulatur ble fjernet sammen med kjertelvevet til den utbredte bruk av brystbevarende kirurgi vi ser i dag. Målet med den brystbevarende kirurgi er å redusere pasientmorbiditeten ved å bedre det kosmetiske resultat samtidig som onkologisk kontroll ble ivaretatt. Er det så mulig å komme enda et stykke videre?

 

Europeiske retningslinjer gir føringer
for å sentralisere behandlingen av
pasientgruppen i større sentra der målet
er å bedre kvaliteten på totalbehandlingen
av pasientene. Hva kan så en
plastikkirurg bidra med? Svaret får man
ved å spørre seg på hvilket tidspunkt
i pasientforløpet den rekonstruktive
kirurgien ideelt sett bør starte. Mange
forbinder nok plastikkirurgi ved brystkreft
med sekundære rekonstruksjoner etter
at all primærbehandling er utført, men
i tillegg er det også et stort potensiale
for ytterlige å bedre den kirurgiske
service ved aktivt å involvere dedikerte
plastikkirurger i den primære kirurgiske
behandlingen. Årsakene til dette er at
det i mange sammenhenger er mulig
å oppnå bedre kosmetisk kirurgisk
resultat og redusere pasientmorbiditet
om planlegging og tilrettelegging for
rekonstruksjon ble gjort i tidlig fase av
pasientforløpet.

 

Bilde 1 A: Oncoplastik. Stor tumor i nedre mediale kvadrant. h. mamma.

 

Bilde 1 A: Oncoplastik. Stor tumor i nedre mediale kvadrant. h. mamma.


Plastikkirurger har i sin spesialistutdannelse
fått undervisning og erfaring i å
rekonstruere vevsdefekter som oppstår
etter skader, misdannelser og annen
type kirurgi samt ved kroppsmodellerende
inngrep ved for eksempel
mammahypertrofi. Hensikten med den
rekonstruktive plastikkirurgien er å
gjenopprette / bedre en tapt funksjon
eller redusert livskvalitet og samtidig
sikre et estetisk godt resultat. I mange
land og er det flere eksempler på at et
utstrakt samarbeid mellom kreftkirurger
og plastikkirurger har bidratt til å heve
den kirurgiske kvaliteten i behandlingen
av pasienter med brystkreft. I Europa har
i særlig grad miljøer i Milano og Paris
vært ledende. Bakgrunn for utviklingen
av et samarbeidet var at man i en del
retrospektive studier fant et mindre
tilfredsstillende til dårlig resultat hos
mellom 5 – 20 % av pasienter som hadde
gjennomgår standard brystbevarende
kirurgi med påfølgende stråleterapi. Med
kunnskap og erfaring innen generell
rekonstruktiv plastikkirurgi, utviklet
man teknikker som senere er kjent som
oncoplastisk kirurgi [2].

 

Bilde 1 B: Oncoplastik. Preoperativ tegning som ved modifisert mammaplastikk.

 

Bilde 1 B: Oncoplastik. Preoperativ tegning som ved modifisert mammaplastikk. Vev fra laterale del benyttes som fylde i defekten som oppstår når tumor fjernes.


Oncoplastisk kirurgi


Ved å utføre brystmodellerende inngrep
i samme seanse som tumoreksisjonen
oppnådde man i mange tilfeller bedring
av de kirurgiske resultatene [3]. Hensikten
er å oppnå samme radikalitet som
brystbevarende kirurgi og samtidig sikre
et bedre kosmetisk senresultat. I tillegg
muliggjør teknikken at større svulster
kunne fjernes uten at det kosmetiske
resultatet ble dårligere. I de fleste
tilfeller benyttes vevslapper rett ved den
oppståtte vevsdefekten, mens andre
ganger benyttes brystvev fra et område
noe lenger vekk [4]. Prinsipielt kan også
bruke vev fra områder utenfor brystet.
Hos mange kan også ulike metoder som
benyttes innen brystreduserende inngrep
benyttes [5]. Korrigerende inngrep på det
friske brystet kan også utføres i samme
seanse slik at full brystsymmetri oppnås
umiddelbart.
Resultatene etter oncoplastisk kirurgi
utgjør en forbedring for pasientene på
to områder. Bedring av det kosmetiske
resultat, og mulighetene til å fjerne større
svulster enn det man ellers ville gjort ved
ordinær brystbevarende kirurgi [6]. Fra
et oncologisk perspektiv har man også
funnet likeverdige resultat når det gjelder
5-års overlevelse og residivfritt intervall
som med brystbevarende kirurgi [7].

 

Bilde 1 C: Oncoplastik. Resultat etter fjerning av tumor og rekonstruksjon med lokal vevslapp. Plastikk på frisk side utføres etter standard teknikk og tilpasses den opererte siden.

 

Bilde 1 C: Oncoplastik. Resultat etter fjerning av tumor og rekonstruksjon med lokal vevslapp. Plastikk på frisk side utføres etter standard teknikk og tilpasses den opererte siden.


Metodikken er lite utbredt i dag fordi få
institusjoner har en komplett virksomhet
bygget opp rundt brystkreftpasienten der
den rekonstruktive kirurgien er tilkjent
en mer definert og fremtredende rolle.
Dette henger nok mye sammen med
at virksomheten og pasientforløpene
tradisjonelt er definert ut i fra oncologisk
/ kreftkirurgisk tankegang, noe som
utvilsomt er de viktigste faktorene i
pasientbehandlingen. I dag er imidlertid
stadig flere kvinner oppmerksomme på
at finnes alternative operasjonsmetoder
og etterspør derfor de rekonstruktive
muligheter i større grad enn tidligere. Det
er i dag bred internasjonal konsensus
om at oncoplastisk kirurgi kan utvide
indikasjonsområdet for tradisjonell
brystbevarende kirurgi [8].

 

Full primær rekonstruksjon


Med dette menes rekonstruktive inngrep
i den hensikt å gjenoppbygge brystet i
samme seanse som brystkjertelen fjernes.
I all hovedsak er de ulike metodene i
prinsippet like som de som benyttes
ved de sekundære rekonstruksjoner. Det
kreves en større grad av samhandling
mellom ulike fagmiljø og en økning
av kapasiteten innen rekonstruktiv
plastikkirurgi. Dog skal man ikke
underslå at metoden kun egner seg for
et selektert utvalg av brystkreftpasienter.
Metoden er lite utbredt i Norge, men
ved større sentra Europa og USA er det
en utvikling mot at stadig flere pasienter
velger full rekonstruksjon samtidig som
ablatio. I Norge er dette i første rekker
begrenset av kapasitetshensyn. Et unntak
er pasienter som er BRAC-1 / BRAC-2
genbærere. Flere sentra har et velutviklet
et godt tilbud til denne pasientgruppen.

 

Bilde 1 D: Oncoplastik. Resultat etter endt kirurgisk behandling.

 

Bilde 1 D: Oncoplastik. Resultat etter endt kirurgisk behandling.


I fremtiden vil det være en stor og viktig
utfordring å integrere plastikkirurgisk
service inn i den kirurgiske behandlingen
av brystkreftpasienten. En indikasjon
på denne fremtidsvisjnen er
problemstillingen som reises fra et
av fremtredende fagmiljø Europa er
om det i fremtiden i det hele tatt vil
være indikasjon for mastectomi – og i
tilfelle til hvilke pasienter [9]. Dette er et
fremtidsperspektiv som kan åpne for en
kvalitativt bedre behandling av mange
pasienter. Det kreves dog at de nasjonale
myndigheter vedkjenner seg ansvaret om
å styrke kreftomsorgen ved å prioritere
fagfeltet Rekonstruktiv Plastikkirurgi i
Norge i tråd med sterke anbefalinger til
Departementet gitt i tverrfaglig rapport
juni 2004 [10].

 

Sekundære rekonstruksjoner


De aller fleste brystrekonstruksjoner
blir utført en tid etter kreftinngrepet.
Når pasientene orienterer seg mot et
normalt og liv uten at kreftsykdommen
dominerer tilværelsen, melder det seg
etter hvert for mange et sterkt behov for
å kunne få mulighet til å gjenoppbygge
det manglende brystet. Andre har et mer
pragmatisk forhold til dette.

 

1. Sekveler etter brystbevarende kirurgi


En økende andel pasienter henvises
til plastikkirug for ”arrkorreksjon”
etter brystbevarende kirurgi. Det er
ofte vanskelig å korrigere en del av
denne type forandringer sekundært.
Et strålebehandlet bryst sammen med
omfattende arrdannelse begrenser de
kirurgiske muligheter. Indikasjonen for
korrigerende kirurgi kan i en del tilfeller
ofte være relativ og må veies opp mot
det som er mulig å oppnå. I en del tilfeller
må det utføres større typer inngrep om
tilstanden skal fullkorrigeres.

 

2. Proteserekonstruksjon


Metode som er benyttet innen
brystkirurgien i mange år [11]. De senere
generasjoners proteser med ru overflate
regnes som mer stabile en hva man
så tidligere. Forekomsten av ruptur i
en populasjon er publisert i en dansk
studie og angitt til en årlig incidens på
5,3 %. Det forventes at minimum 15 %
av alle implantat vil sprekke innen 10 år
[12]. Det har tidligere vært stor debatt,
særlig i USA , om silikonimplantatene
har medført at noen pasienter har fått
systemisk sykdom, uten at man har finnet
en klar årsakssammenheng mellom
silikonimplantat og forekomsten av
bindevevssykdommer eller lignende
systemiske sykdommer. (13,14) Like fullt
gjenstår det en del problemer knyttet bruk
av protese. De hyppigst forekommende
symptomene er kapseldannelse,
dislokasjon av protesen, kroniske smerter
og intrakapsulær ruptur [15].

 

Fordelen med proteserekonstruksjon
er at det er en relativ enkel metode.
Ulempen er at mange må skifte eller
fjerne protesen på et senere tidspunkt. En
del opplever noe ubehag og noen ser at
brystets form endres noe med tiden.
En vanlig teknikk er at man i første
seanse legger inn en protese ballong
(ekspander) som senere fylles med
saltvann til den når ønsket volum for
deretter å skiftes ut med en permanent
protese i en sekundær seanse. Ulempen
med denne metoden er i første rekke
at pasienten må gjennomgå enda et
inngrep når ekspanderen skal skiftes til
en permanent protese. Fordelen er at
man har muligheter til å justere både
plassering og størrelse ved det andre
inngrepet.
Bilumen-proteser har en kjerne av
silikongel og i tillegg et hulrom rundet
som kan fylles gradvis opp med
saltvann. Gode resultater kan oppnås hos
selekterte pasienter [16]. Det er også fullt
mulig å legge inn en permanent protese
direkte hos egnede pasienter.

 

3. Kombinasjonsmetoder med protese


I en del tilfeller benyttes omkringliggende
vev i tillegg til protesen. Særlig der det
ikke er aktuelt å benyttet kun eget vev fra
mage og når hudkvaliteten på brystet er
dårlig. Metodene kan i prinsippet også
benyttes uten protese for pasienter som
har relativt små bryst.
Hyppigst brukt er Latissimus Dorsi
Myocutanlapp. Man benytter hele eller
deler av den store ryggmuskelen og
overliggende hud i tillegg til en protese.
I dag er den mindre i bruk, men det er
fortsatt mange pasienter som har stor
nytte av denne metoden om større type
kirurgi ikke er aktuelt. En annen anvendt
metode er Thoracodorsallapp med en
protese der et hudområde fra flanken
brukes sammen med protese [17].

 

4. Rekonstruksjon med autologet vev


Metoden regnes av mange som
”gullstandarden” innen brystrekonstruksjon.
Det har vært en stor utvikling på
dette feltet fra bruk av en latissimus dorsi
myocutanlapp og utviklingen av den
stilkete TRAM-lappen. Disse to metodene
var ofte svært velegnet og særlig ved
TRAM metoden oppnådde man gode
resultater.

 

Bilde 2. DIEP Status etter rekonstruksjon av h. mamma med DIEP. Areola er totovert og papillen rekonstruert med lokale lapper.

 

Bilde 2. DIEP Status etter rekonstruksjon av h. mamma med DIEP. Areola er totovert og papillen rekonstruert med lokale lapper.


Stilket – TRAM (Transvers Rectus
Abdominal Myocutanlapp)


Ved denne metoden benyttes et
transverselt hud og underhudsområde
fra området nedenfor navlen som donorområdet
til det som skal bli et nytt bryst.
[18] Dette vevet får sin blidtilførsel
via små blodkar som kommer fra
underliggende blodkar som forløper i
den rette bukmuskel. Når vevet taes ut
benyttes derfor den rette bukmuskelen
og dens blodforsyning som en ” stilk”
for blodforsyningen til lappen. Det er
nødvendig å forsterke bukveggen med
et kunststoffnett. Problemene med
metoden er i første rekke at det i noen
tilfeller var noe dårlig blodsirkulasjon til
vevsområdet, og tillegg en del problem
knyttet til buken. Mange store sentra har
forfinet metoden og benytter den med
gode resultat.

 

Fri- TRAM


Med en sterk utvikling av den
mikrovaskulære rekonstruktive kirurgien
startet man å høste TRAM – lappen som
en såkalt fri lapp. Det vil si at de definerte
blodkarene som lappen sirkuleres
igjennom tas helt av at det utføres
anastomose ved hjelp av mikrovaskulær
teknikk på donorstedet. Teknikken med
å flytte vev fra ett sted på kroppen til
annet åpnet en helt ny verden innen
den rekonstruktive plastikkirurgien. En
fryktet komplikasjon er plutselig svikt
i blodsirkulasjonen, oftest på grunn av
tromber i tilknytning til anastomosen.
Metoden ble først beskrevet av på
slutten av 1970-tallet, men ble ikke tatt
i aktiv bruk før en del år senere [19].
Blodsirkulasjonen gjenopprettes ved at
det syes anastomoser mellom karene på
vevslappen (a. og v. epigastrica inf.) og
i aksillen (a. og v. thoracodorsalis) eller
på thorax (a. og v. mammaria interna)
De fleste benytter nå mammaria-interna
karene. For å få tilgang fjernes en liten
del av 3. eller 4. costa. V
d lukking av
buken var det også nødvendig å forsterke
området nedenfor umbillicus med et
kunststoffnett. Metoden er forfinet av
mange kirurger ved at man nå som regel
kun tar med en liten del av muskelen.

 

DIEP (Deep Inferior Epigastric
Perforatorlapp)


På grunn av at en del pasienter
rapporterte om plagsomme bivirkninger
fra mageområdet, forøkte man å utvikle
mer skånsomme operasjonsmetoder.
Man oppsøkte nå perforantkarene i
spatiet rett over muskelfascien og fulgte
disse forsiktig ned gjennom muskelen
ved å spalte muskelfibrene gjennom hele
dybden til man fikk tatt ut hele karet.
Mange sentra har stor erfaring med
metoden og kan vise til gode resultater
[20].
Denne teknikken etterlater en helt
intakt muskulatur og fører til mindre
pasientmorbiditet. Det kosmetiske
resultatet på brystet er dog i prinsippet
likt for alle metodene der vev hentes
fra magen. Ved perforatorlapper er
det noe økt forekomst av lokaliserte
områder i vevslappen med lett nedsatt
sirkulasjon, noe som i enkelte tilfeller kan
forsinke fullstendig tilheling noe. Bruk
av perforatorlapper som DIEP og enkelte
andre metoder er i økende grad adaptert
som standardmetode ved de fleste
plastikkirurgiske avdelinger i Norge ved
autolog brystrekonstruksjon [21].

 

Fremtidsperspektiver


I likhet med mange andre deler av
medisinen er også de muligheter
og utfordringer som finnes innen
rekonstruktiv kirurgi store. Ikke minst er
det et stort potensiale i å utvikle gode
og nye arenaer for et faglig fruktbart
samarbeid som tjener pasientenes behov
på en god måte. Det er et økende behov
for rekonstruktiv kirurgi innen en rekke
veldefinerte pasientforløp. For å sikre
pasientene en mer optimal behandling,
kan det i en del tilfeller tenkes at man
i faglig sammenhenger bør tenke mer
helhetlig og på tvers av spesialitetene
og de ulike avdelinger i stedet for den
vertikale tenkningen og organiseringen
som preger mange av oss i hverdagen
på sykehusene. Pasienter med brystkreft
er en pasientgruppe som i fremtiden bør
kunne få nytte av endrede faglige og mer
optimale organiserte pasientforløp.

 

Referanser


1. E USOMA: The requirements of a specialist breast unit.
Eur j Cancer 2000;36:2288-93.

2. Clough KB, Cuminet J, Fitoussi A et. Al. Cosmetic
sequelae after conservative treatment fro breast
cancer; Classification and results of surgical
correction. Ann. Plast Surg. 1998 Nov;41(5): 471-81

3. M ustonen P, Harma M. Viewpoints on oncoplastic
surgery in invasive breast cancer. Scand J. Surg.
2002;91(3):255,258-62.

4. M cCulley SJ, Macmillan RD, Planning and use of
therapeutic mammoplasty – Nottingham approach. Br.
J. Plast. Surg. 2005 Oct;58(7):889-901

5. Nos C, Fitoussi A, Bourgeois D et. al. Concervative
treatment of lower pole cancers by bilateral
mammoplasty and radiotherapy. Eur. J. Surg. Oncol.
1998 Dec; 24(6): 508-14

6. G iacalone PL, Roger P, Dubon O et al. Lumectomy vs.
Oncoplastic surgery for breast-conserving therapy of
cancer. A prospective study about 99 patients; Ann.
Chir. 2006 Apr;131(4):256-61

7. Clough KB, Lewis JS, Couturaud B et. Al. Oncoplastic
techniques allows resections for breast-conserving
therapy of breast carcinomas. Ann. Surg. 2003 Jan;
237 (1): 26-34.

8. S chwarttz G F, Verosoni U, Clough K B et.al.
Concensus Conference on Breast Conservation. J. Am
Col Surg; 2006; 203 (2): 198 – 207.

9. A udretsch W, Ardree C. Is mastectomi still justified –
And if, in which patients? Oncologie 2006; 29: 243-245.

10. Nasjonal strategi for arbeid innenfor kreftomsorgen
– Kvalitet, kompetanse og kapasitet. Rapport til
Helsedepartementet juni 2004; HOD; 20.09.2004.

11. Holmboe J, Hanssen LE. Silicone breast prosteses.
Tidsskr Nor Lægeforen. 1994 Nov 30; 114(299):3490.

12. Hølmlich LR, Kjøller K, Fryzek JP et al. Incidence of
silicone-gel breast implant rupture. Arch Surg 2003;
138: 801-6.

13. G abriel SE O`Fallon WM, Kurland LT et al. Risk of
connective-tissue diseases and other disorders after
breast implantation. 1994 Jun 16;330(24):1697-702.

14. Y oung VL, Watson ME. Breast implant research: where
we have been, where we are, where we need to go.
Clin. Plast. Surg 2001 Jul;28(3); 451 – 83

15. B rown SL, Silverman BG, Berg WA. Rupture of
silicone-gel breast implants: causes, sequelae, and
diagnosis. Lancet 1997 Nov 22 ; 350(9090):1531-7.

16. G ui GP, Tan SM, Faliakou EC et. al. Immediate breast
reconstruction using biodimensional anatomical
permanent expander implants : a prospective analysis
of outcome and patient satisfaction. PRS 2003 Jan;
111(11): 125-38

17. Holmstøm H og Lossing C. The lateral thoracodorsal
flap in breast reconstruction PRS. 1986 Jun;77(6):933-
43

18. S cheflan M, Hartrampf CR, Black PW. Breast
reconstruction with a transverse island flap. PRS.1982
May ;69(5) : 908-9.

19. Holmstrøm H. The free abdominoplasty flap and its
use in breast reconstruction. An experimental study
and clinical case report. Scand J. Plast. Reconstr. Surg.
1979; 13(3): 423-27.

20. G ill PS, Hunt JP, Guerra AB et al. A 10-year
retrospective review of 758 DIEP flaps for breast
reconsgruction. PRS. 2004 Apr; 1; 113 (4): 1153-60

21. G ranzow JW, Levine JL, Chiu ES, Allen RJ. Breast
reconstruction using perforator flaps. Surg. Oncol.
2006. Nov. 1; 94 (6): 441-54