Nyretransplantasjon – kirurgiske aspekter

Historikk

Den første nyretransplantasjonen i Skandinavia, og dermed også Norge, ble utført på Rikshospitalet i 1956 av professor Eivind Efskind. Dette var en ABO-uforlikelig transplantasjon med nyre fra levende giver, hvor man benyttet helkroppsbestråling som immunsuppressiv behandling. I de første årene var resultatene svært dårlige med pasientoverlevelse målt i uker. I 1962 utførte man den første transplantasjon med nyre fra avdød giver. Resipienten, et 8 år gammelt barn med terminal nyresvikt på bakgrunn av kronisk pyelonefritt, levde i 3 år med graftet. Først 7 år etter, i 1969, ble det norske transplantasjonsprogrammet formelt etablert og siden da er det utført totalt 8244 transplantasjoner, hvorav 36% er med nyre fra levende giver. Den kirurgiske teknikken har stort sett vært uendret iløpet av disse årene, mens de store fremskrittene har vært knyttet til immunsuppressiv behandling. I 1970 ble cyclosporin oppdaget, og revolusjonerte transplantasjonsfeltet da cyclosporin A ble innført i klinisk bruk tidlig på 1980-tallet.

Økt overlevelse og livskvalitet

Tross økende kvalitet i behandlingen av uremiske pasienter i peritoneal- og hemodialyse, er transplantasjon den eneste kurative behandlingen. Transplantasjon gir signifikant bedre livskvalitet og frigjør pasientene fra kontinuerlig kontakt med helsevesenet. En del av pasientene kommer også tilbake i utdanning eller arbeidsliv. Prognosen for pasienter i dialyse er dårlig, særlig i de eldre aldersgruppene. Man anslår 35% 5-års ­mortalitet i aldersgruppen 55 – 65 år, men også i de yngre aldersgruppene er mortaliteten høy med 15% 5-års mortalitet i aldersgruppen 35 – 55 år. Tid i dialyse forut for transplantasjon korrelerer også med prognosen, og ideelt sett bør pasientene transplanteres før det er behov for dialyse. 25% av pasientene er predialytiske på transplantasjonstidspunktet.(1) Siden midten av 1980-tallet har antallet transplantasjoner med nyre fra levende donor vært relativ stabil, mens økningen i antallet transplantasjoner hovedsakelig skyldes økt tilgang på nyrer fra avdøde donorer. Det er svært ønskelig at muligheten benyttes der hvor det finnes en levende giver, både av hensyn til ventetid på transplantasjon, men også av hensyn til prognose. Det er godt dokumentert at nyrer fra levende donorer har vesentlig bedre funksjon og graftoverlevelse enn nyrer fra avdød giver. Videre har nyre fra donor i nær familie bedre prognose enn nyre fra en utenfor familien. Det er også en fordel at transplantasjoner med nyre fra levende giver kan planlegges slik at pasienten blir transplantert før det er behov for å starte dialyse. Både graft fra avdød og levende giver vil over tid miste sin funksjon. Det er en rekke faktorer som påvirker graftoverlevelsen, som akutt og kronisk rejeksjon, medikamenttoksistet og infeksjoner. Graftoverlevelsen har imidlertid økt gradvis, og 10-års graft­overlevelse på nyre fra avdød og levende giver er nå på anslagsvis 60% og 80%.

Venteliste og pasientpanorama

Ventelistene for nyretransplantasjon har vært økende de siste årene fra 224 ved utgangen av 2010 til 349 i 2016. Insidensen av kronisk nyresvikt har vært stabil, men flere pasienter blir påmeldt samtidig som antallet transplantasjoner har falt noe. Antallet transplantasjoner bestemmes utelukkende av tilgang på tilgjengelig organer, og de senere årene har både antallet levende donorer og tilgjengelige nyregraft fra avdøde donorer avtatt. Dette er bekymringsfullt da lang ventetid medfører flere pasienter i dialyse med økt morbiditet, mortalitet og dårligere langtidsresultater etter transplantasjon. Arbeidet med å øke aksept og forståelse i befolkningen for organdonasjon er  helt avgjørende for å kunne holde ventelistene i balanse. Selv om transplantasjon er høykostnads­medisin er det å ha pasienten i dialyse langt dyrere for samfunnet, i tillegg til kostnaden for pasienten i form av tapt livskvalitet.

Pasientpanoramet har endret seg kontinuerlig fra 1980-tallet frem til i dag. Mens glomerulonefritter utgjorde 35% i 1980, utgjør denne gruppen nå bare 12%. 32% av pasientene har nå nefrosklerose, og 18% av pasientene har diabetes nefropati (2).

Kirurgisk teknikk

Nyregraftet plasseres med få unntak retroperitonealt i fossa illiaca. Der er bekkenkarene lett tilgjengelig og det er kort vei til blæren. Graftet plasseres helst på motsatt side av nativ posisjon, dvs. venstre nyre plasseres i høyre fossa, nyrebekkenet blir da beliggende ventralt og er lettere tilgjengelig i tilfelle behov for senere intervensjoner. Dette er imidlertid ikke avgjørende, og transplantatets plassering bestemmes av forhold som inneliggende graft fra tidligere transplantasjon, uttalt sideforskjell med tanke på arteriosklerose eller andre anatomiske særegenheter. Ved nyre-pancreas transplantasjon settes nyregraftet intraper­inoneal til venstre i bekkenet da pancreasgraftet alltid legges i høyre fossa. Likeledes vil man dersom pasienten har Bricker­avledning legge graftet intraperitonealt.

Alle graft prepareres på bakbord før innsetting. Overflødig fettvev trimmes vekk og man sikrer seg at nyreparenchymet er uten patologi og at karene er av tilstrekkelig lengde og kvalitet. Det er i ca. 15% multiple arterier, disse sys enten sammen som en bukseplastikk eller implateres ende-til-side i det større karet, eventuelt kan de ved inn­sying av graftet implanteres separat. Nedre polarterier forsøkes alltid bevart da disse kan avgi essensiell sirkulasjon til ureter. Ved organuttak tar man alltid med bekken­vener og -arterier for bruk blant annet til rekonstruksjon på bakbordet. Dersom det foreligger en høyre nyre fra avdød giver til disposisjon vil man ved donoruttaket ta med et segment av vena cava, og bruke dette til å sy en veneforlengelse slik at også hø nyrevene får tilstrekkelig lengde.

Den typiske tilgangen er en hudinci­sjonen via et parainguinalt snitt, hvor man går enten gjennom tilheftningene til skrå bukveggsmuskulatur eller gjennom bakre blad av rektusskjeden til det preperitoneale rommet. Iliakalkarene frilegges fra lyskebåndet caudalt til iliacadelingen kranialt. V. illiaca ekskluderes og man syr en ende-til-side anastomose fra graftvenen til nativ v. iliaca externa. Velger man å bruke a. iliaca extrena legges arteriotomien litt kranialt for venenanastomosen for en ende-til-side anastomose. Alternativt kan a. illiaca interna benyttes ved å avsette denne dypt i bekkenet og så å sy en ende-til-ende anastomose med graftarterien (se illustrasjon). Fordelen er at man får god lengde på arterien, men a. iliaca interna er ofte for sklerotisk til at man kan bruke denne. Ved re-transplantasjon kan man på grunn av sirkulasjonen til rectum kun anvende den ene sides internaarterie. Nyren holdes avkjølt med kalde kompresser og is inntil man reperfunderer. Ureter kortes ned og vi benytter direkte ekstravesical blæreanastomose med langsom resorberbar tråd. Ureterstent legges kun hvis man forventer forsinket graftfunksjon eller ved ureteranomalier. Avslutningsvis måles flow og motstand i graftarterien med ultralyd doppler og det legges inn dren før man lukker fascien og hud. Hos de pasientene som har hatt PD-dialyse vil kateteret fjernes før inngrepet avsluttes.

Komplikasjoner

De vanlige kirurgiske komplikasjonene som blødning og sårproblemer finner man også i tranplantasjonskirurgien. Til tross for hva man kunne tenke seg hos immunsupprimerte pasienter domineres imidlertid ikke komplikasjonsbildet etter nyretransplantasjon av infeksjoner. Den hyppigste komplikasjonen er lymfocele. Under frigjøring av bekken­karene før implantasjonen av nyregraftet deles en del lymfebaner fra underekstremitetene,  som vil kunne føre til lymfe­lekkasje. I tillegg vil det kunne lekke lymfe fra nyretransplantatet da man ved uttaket også har delt lymfebaner her. Immunsuppresjon medfører langsommere tilheling og 30-40% av pasientene utvikler lymfocele (3). Hos 5-10% av pasientene er det behov for en intervensjon, på grunn av kompresjon av ureter og/eller veneflow forårsaket av lymfocelets størrelse eller beliggenhet, primært laparoskopisk fenestrasjon, eventuelt ultralydveiledet innleggelse av dren (4).

Ureterassosierte komplikasjoner, som lekkasje eller avløpshinder, er beskrevet i opp til 10 % av de transplanterte. Ureter forsynes arterielt både kranielt og caudalt, i tillegg ofte også via en midtre arterie. Etter at nyren er tatt ut ved organuttaket baseres hele karforsyningen av ureter på den kranielle arterien. Årsaken til ureterkomplikasjonen er derfor ofte iskemi eller nekrose, i tillegg til rejeksjon og reaktivering av BK polyomavirus som kan forårsake strikturer.

Den mest fryktede komplikasjonen etter transplantasjonen er trombose i nyrearterie eller vene, men dette er heldigvis sjeldent (<1% i vårt materiale). Rekonstruksjon av karene øker risikoen for trombose, i tillegg til at tekniske forhold ved anastomosene og leie av nyren være årsak til trombose. Den uremiske pasienten har varierende grad av nedsatt koagulabilitet samtidig som en andel av pasientene har tilstand­er som gir økt risiko for trombose, som protein C eller S mangel, Leiden­faktor osv. Dette kartlegges før pasientene blir godkjent for transplantasjon og disse pasientene skal ha tromboseprofylakse.

Andre kirurgiske aspekter

Transplanterte pasienter skal behandles som andre pasienter både i en akutt og elektiv situasjon. Det er imidlertid noen ting man bør være obs på hos organtransplanterte.

Transplanterte pasienter kan ha ­påfallende beskjeden bukstatus ved tarmperforasjoner blant annet på grunn av steroidbehandling. Ved buksymptomer bør man ha lav terskel for bildediagnostikk. Reaktivering av CMV med CMV-infeksjon i tarm kan forårsake tarmperforasjon.

Den immundempende behandlingen fører også til at vevet gror langsommere og dårligere. Ventralhernier er derfor overrepresentert hos de organtransplanterte, de har også større hernier (5). Vi ønsker primært å operere disse pasientene selv. Dette er dels på grunn av endrede anatomiske forhold, transplantatureter ligger for eksempel ofte i tett relasjon til ventralherniet etter nyretransplantasjon. Videre har det dels sin bakgrunn i de utfordringer immunsuppresjonen gir og er dels fordi vi ønsker å ha oversikt over den organtransplanterte populasjonen.

Immunsuppressive aspekter

Nyretransplanterte pasienter trenger livslang immunsuppressiv behandling. De instrueres i viktigheten av å ta medikasjonen helt regelmessig  og behandlingen må monitoreres nøye for å sikre optimal graftfunksjon og graftoverlevelse. Overdosering øker risiko for bivirkninger som infeksjon og malignitetsutvikling, for lav serumkonsentrasjon gir risiko for rejeksjon, antistoffutvikling og grafttap. Det er derfor viktig at immundempende behandling kontinueres både ved akutt og elektiv innleggelse. Ved elektiv kirurgi kan det være aktuelt å bytte immunmodulerende medikamentene fra mTOR-hemmer til en calcineurinhemmer for å redusere risikoen for svært langsom sårtilheling.

Ved akutt kirurgi bør serumkonsentrasjonen monitoreres hyppig og spesialister med erfaring i immunsuppresjonsbehandling kontaktes for valg av medikamenter og konsentrasjonsmålinger. Vi anbefaler standard antibiotikaprofylakse ved kirurgiske intervensjoner, i tillegg bør antimykotika vurderes dersom pasienten har stått på antibiotika i noe tid før operasjonen.

Referanser

1. The Norwegian Renal Registry, Annual report 2015: http://www.nephro.no/registry.html
2. http://www.nephro.no/nnr/AARSM2009.pdf.
3. Ranghino A, Segoloni GP, Lasaponara F, et al. Lymphatic disorders after renal transplantation: new insights for an old complication. Clinical kidney journal 2015; 8: 615-22.
4. Skauby MH, R. 1; Leivestad, T. 2; Scholz, T. 1; Oyen. A Signicantly Decreased Rate of Lymphoceles/Lymph Leakage after Kidney Transplantation Is Probably Caused by Reduction of the Initial Steroid Dosing. Transplantation 2012; 94 (Supplement 10S):901.
5. Lambrecht JR, Skauby M, Trondsen E, et al. Laparoscopic repair of incisional hernia in solid organ-transplanted patients: the method of choice? Transplant international : official journal of the European Society for Organ Transplantation 2014; 27: 712-20.