Kirurgisk behandling av nakkedegenerasjon med radikulopati og/eller myelopati; farlig kirurgi med dårlig resultat eller trygg kirurgi med godt resultat?

Innledning

Muskel-skjelettplager inklusive nakkesmerter er svært vanlig i befolkningen. Tiåret 2000-2010 ble av WHO definert som The Bone and Joint Decade (1). I en studie publisert av Bovim et al. der 10 000 nordmenn ble spurt om nakkesmerter, rapporterte 34 % at de hadde hatt nakkesmerter det siste året. 14 % rapporterte at de hadde hatt plager i mer enn seks måneder (2). Nygaard et al. publiserte i 2010 en oversiktsartikkel om nakkesmerter med og uten nerverotkompresjon, der de gikk gjennom diagnostikk og utredning, samt forslag til behandling for forskjellige nakkelidelser (3). Få publikasjoner av høy kvalitet innen feltet gjør at dagens behandling av nakkesmerter er relativt lite evidensbasert. For de fleste pasienter vil behandlingen av nakkesmerter uten nerverotskompresjon være konservativ med ulike former for medikamentell behandling som paracetamol og NSAID, samt fysikalsk behandling eller kiropraktikk. Foreligger i tillegg radikulopati (utstrålende symptomer) uten parese bør man etter vår mening henvise pasienten til MR og vurdering hos nevrolog eller nevrokirurg etter 6 ukers symptomvarighet. Foreligger radikulopati med parese eller tegn på myelopati (ryggmargspåvirkning) skal pasienten umiddelbart henvises til MR og nevrokirurg. I Norge gjøres kirurgisk behandling av degenerative nakkelidelser utelukkende av nevrokirurger. Operasjonsteknikken med fremre tilgang til nakken for pasienter med degenerasjoner i nakken, ble introdusert i USA på 1950 tallet (4;5). Metoden ble introdusert i Norge på 1970 tallet hvor Dr. Cloward selv kom over fra USA for å assistere på den første operasjonen på Ullevål sykehus. Senere har dette blitt en viktig spinalkirurgisk prosedyre ved norske nevrokirurgiske avdelinger, og effekten samt risikoen av inngrepet er veldokumentert (6-8). 

I denne artikkelen presenterer vi resultatene fra to prospektive studier på pasienter operert for nakkeslitasje med radikulopati med fremre tilgang til nakken.

Anatomi og patofysiologi

Det cervicale avsnittet av ryggsøylen er bygd opp med syv nakkevirvler; atlas (C1) med en ringstruktur, axis (C2) med en tann (dens axis) og fem subaxiale nakkevirvler 

(C3-C7). Mellom hver av de subaxiale virvlene er det fem ledd som tillater og hemmer bevegeligheten i den subaxiale delen av nakken, mellomvirvelskiven, to små synoviale uncovertebrale ledd og to fasett ledd. Mellomvirvelskiven inneholder en vertebral endeplate, nucleous pulposus og anulus fibrosus. Denne er litt tykkere foran enn bak, som resulterer i en fysiologisk lordose i nakken (Figur 1). Den cervicale spinalkanalen gir plass til ryggmargen og spinalvæske med duralsekken rundt. Mellom hver virvel gjennom foramen intervertebrale (rotkanalene) går det ut til sammen åtte par nerverøtter, som betegnes C1-C8 (Figur 2). 

Det synest å foreligge en nærmest lineær sammenheng mellom kronologisk alder og slitasje/degenerasjon i nakken. I tillegg er arv og røyking kjente risikofaktorer for
nakkedegenerasjon. Overraskende for mange, så er det mange mennesker som går rundt med betydelige degenerative forandringer i nakken uten å ha plager. Studier av asymptomatiske pasienter fulgt med kliniske undersøkelser og MR i nakken over 10 år viste at 82 % av pasientene fikk øket nakkeslitasje, 10 % nakkesmerter og 4 % radikulopati (6).

Cervical spondylose (nakkeslitasje) er en beskrivelse av de aldringsprosesser man finner i nakken. Dette involverer både virvlene, mellomvirvelskivene, de små leddene og ligamentene i nakken (Figur 3). Mellomvirvelskiven blir dehydrert og lav, beinpåleiringer kommer rundt leddflatene og leddbåndene blir hypertrofiske. Resultatet kan bli rotkanalstenose med radikulopati eller spinal stenose med myelopati.  

Diagnostikk 

Mange pasienter med slitasje i nakken forblir asymptomatiske, mens andre vil kunne ha større eller mindre symptomer med ledsagende funksjonssvikt og smerter. Kliniske tester kan ofte være tilstrekkelig for å diagnostisere lidelser i nakken. Dersom symptomene vedvarer bør pasienten henvises til MR (Figur 4 og 5). Ved positive funn og vedvarende klinikk bør pasienten vurderes av nevrokirurg, som kan stille indikasjon for eventuell operativ behandling. Det er ingen konsensus for når man bør utføre slike undersøkelser, men etter vår mening bør en pasient utredes med MR av nakken ved symptomvarighet over 6 uker. I de tilfeller der MR er kontraindisert, bør man rekvirere en CT undersøkelse, da denne også kan gi verdifull informasjon. Røntgen av cervical columna er sjelden indisert. 

Behandling av cervical degenerasjon med kirurgi

Degenerative tilstander tiltar med alderen. Dette faktum sammen med en økende andel eldre i befolkningen tilsier at behovet for kirurgisk behandling i nakken vil øke i fremtiden (7). Dette bekreftes av data fra Nasjonalt kvalitetsregister for ryggkirurgi, der andelen eldre som opereres for degenerative lumbale lidelser er økende. 

Dette fører til nye utfordringer med tanke på kapasitet og best mulig ressursutnyttelse i helsevesenet. 

Den operative behandlingen av nakkedegenerasjon med ledsagende radikulopati eller myelopati kan gjøres via flere tilganger, både fremre og bakre tilganger brukes (7;10;11). Den mest brukte metoden er tilgang forfra via halsen som beskrevet av Robinson Smith (5). Man fjerner skiven, dekomprimerer duralsekk og nerverøtter og setter inn et graft tilsvarende til den bortdrillede mellomvirvelskiven. Helt fram til begynnelsen av 2000-tallet satte man inn et beingraft fra hoftekammen, men dette har nå blitt erstattet med et implantat laget av PEEK (Polyetheretherketone). PEEK istedenfor beingraft gir like gode kliniske resultater, kortere operasjonstid og har i tillegg eliminert plagene pasientene opplevde fra hoftekammen etter høsting av beingraftet. Smertene fra hoftekammen var tidligere ofte så markante at det holdt pasientene på sykehus noen dager etter inngrepet. 

Etter at man har gått over fra beingraft til PEEK-implantat, er det ikke lenger nødvendig med nakkekrage, noe som også i betydelig grad letter rekonvalesensen.  

Hos pasienter med cervical spinal stenose med myelopatisymptomer gjøres ofte dekompresjonen av ryggmargen med laminektomi via et bakre midtlinjesnitt. Fremre tilgang lik den for prolapser kan også brukes ved spinal stenose, der en eller flere skiver og i noen tilfeller virvelcorpus (corpectomi) fjernes og erstattes med et bur eller graft. På denne måten oppnår man en adekvat dekompresjon forfra.

Basert på mange års erfaring med denne pasientgruppen, ser vi at det hersker en stor usikkerhet ute blant leger, fysioterapeuter, kiropraktorer og pasienter om risikoen for og nytteeffekten av kirurgisk behandling av slitasje i nakken. I tillegg sliter helsevesenet med dårlig økonomi og har lange køer for pasienter med degenerative lidelser. Man bør derfor spørre seg om for eksempel nakkekirurgi kan gjøres på en mer effektiv og billig måte.

Hovedproblemstillingene i Bjarne Lieds doktoravhandling om nakkekirurgi for degenerative tilstander kan kort summeres i følgende tre spørsmål:

Er det trygt?
Hjelper det?
Kan det gjøres som dagkirurgi?

Våre resultater

Første artikkel i doktoravhandlingen ble publisert i 2008 og er en prespektiv studie av 390 pasienter operert for cervical radikulopati med tittelen: «Immediate (0-6h), early (6-72h) and late (>72h) complications after anterior cervical discectomy with fusion for cervical disc degeneration; discharge six hours after operation is feasible» (8). I denne studien så vi på hvilke komplikasjoner man må forvente ved fremre nakkekirurgi og hvor mange timer etter avsluttet operasjon komplikasjonene inntrer. 

Pasientene ble fulgt opp i seks måneder. Gjennomsnittsalderen var 48 år (27-83 år). Mortalitet 0 %. 9 % av pasientene hadde en komplikasjon som kunne relateres til inngrepet. 

De fleste komplikasjoner var av mindre alvorlig art. 1,2 % av pasientene hadde alvorlige postoperative hematomer som førte til reoperasjon innen 6 timer. Alle hematomene kom umiddelbart etter inngrepet. Disse pasientene kom seg fint uten sekvele. Vår konklusjon var at alle alvorlige komplikasjoner kom innen 6 timer etter inngrepet. Dette viser at pasientene, under gitte forutsetninger, kunne sendes hjem etter en 6 timers-observasjonstid.

Andre artikkel i doktoravhandlingen ble publisert i 2010: «Anterior cervical discectomy with fusion in patients with cervical disc degeneration: a prospective outcome study of 258 patients (181 fused with autologous bone graft and 77 fused with a PEEK cage)» (9). Dette var en prospektiv studie om klinisk utkomme hos 258 pasienter operert for cervicobrachialgi med fremre tilgang med innsetting av et bengraft eller PEEK graft. Vi konkluderte med en signifikant reduksjon av pasientenes plager både med tanke på nakkesmerter, utstrålende smerter, samt hodepine målt seks måneder etter kirurgi. 78 % av pasientene betegnet inngrepet som en suksess (9). PEEK graft ga like godt klinisk utkomme som beingraft.

Det foreligger kun få mindre studier om dagkirurgisk behandling av nakkelidelser som alle konkluderer med at dette er et trygt behandlingsalternativ sammenlignet med innlagte pasienter(10-12).

På bakgrunn av våre resultater fra 2008 startet vi en prospektiv registrering av alle pasienter operert dagkirurgisk med fremre tilgang for degenerative nakkelidelser ved Oslofjordklinikken i Sandvika. Oslofjordklinikken er en privat nevrokirurgisk/ ortopedisk spesialistklinikk med selvbetalende pasienter samt pasienter med privat helseforsikring.

Tredje artikkel i doktoravhandlingen ble publisert i 2012 og er en prospektiv studie av komplikasjoner og klinisk utkomme på de første 96 pasientene operert dagkirurgisk med fremre dekompresjon for cervicobrachialgi ved Oslofjordklinikken med tittelen: «Outpatient anterior cervical discectomy and fusion for cervical disc disease: a prospective consecutive series of 96 patients» (13). Gjennomsnittsalderen 49 år (30-77 år).

Mortalitet 0 %. 5 % fikk en komplikasjon som kunne relateres til inngrepet. 2 % ble reoperert for postoperativt hematom umiddelbart etter inngrepet. De to pasientene kom seg fint uten sekveler. 1/96 måtte innlegges på sykehus for utredning av nyoppståtte nevrologiske symptomer, som senere undersøkelser ikke ga noen forklaring på. Denne studien viste en signifikant forbedring av nakkesmerter, utstrålende smerter og hodepine. 91 % av pasientene var godt eller meget godt fornøyd med resultatet målt seks måneder etter kirurgi.

Vi konkluderte med at dagkirurgisk behandling av pasienter med nakkeprolaps er en forsvarlig og trygg prosedyre som gir gode resultater under gitte forutsetninger.

Konklusjon

Fremre nakkekirurgi for degenerative lidelser:

Er det trygt?
Komplikasjonsraten er lav. Alvorlige komplikasjoner som for eksempel postoperative blødninger som kan stenge av luftveiene er sjeldne. Disse kan håndteres på en adekvat måte med forsvarlig organisering uten sekvele for pasientene. 

Hjelper det?
Våre studier viser at behandlingen av nakkeslitasje med kirurgi er effektivt. Det er en signifikant reduksjon i radikulære smerter, nakkesmerter og hodepine i studier utført både på pasienter i en offentlig og privat regi. 

Kan det gjøres som dagkirurgi?
Dersom man kjenner sine egne resultater, mener vi at dette er et inngrep som egner seg godt som dagkirurgi. Det forutsettes imidlertid en adekvat organisering med trente kirurger som kan håndtere alle per- og postoperative komplikasjoner. 

Referanser

1. The burden of musculoskeletal conditions at the start of the new millennium. World Health Organ Tech Rep Ser 2003; 919:i-218, back.
2. BOVIM G, SCHRADER H, SAND T. Neck pain in the general population. Spine (Phila Pa 1976 ) 1994; 19:1307-1309.
3. NYGAARD OP, RO M, ANDERSEN TI, ZWART JA. [Neck pain with and without affection of nerve roots]. Tidsskr Nor Laegeforen 2010; 130:2252-2255.
4. CLOWARD RB. The anterior approach for removal of ruptured cervical discs. J Neurosurg 1958; 15:602-616.
5. ROBINSON RA, SMITH GW. Anterolateral cervical disc removal and interbody fusion for cervical disc syndrome. Bull Johs Hopkins Hospital 1955; 96:223-224.
6. OKADA E, MATSUMOTO M, ICHIHARA D et al. Aging of the cervical spine in healthy volunteers: a 10-year longitudinal magnetic resonance imaging study. Spine (Phila Pa 1976 ) 2009; 34:706-712.
7. MARAWAR S, GIRARDI FP, SAMA AA et al. National trends in anterior cervical fusion procedures. Spine (Phila Pa 1976 ) 2010; 35:1454-1459.
8. LIED B, SUNDSETH J, HELSETH E. Immediate (0-6 h), early (6-72 h) and late (>72 h) complications after anterior cervical discectomy with fusion for cervical disc degeneration; discharge six hours after operation is feasible. Acta Neurochir (Wien ) 2008; 150:111-118.
9. LIED B, ROENNING PA, SUNDSETH J, HELSETH E. Anterior cervical discectomy with fusion in patients with cervical disc degeneration: a prospective outcome study of 258 patients (181 fused with autologous bone graft and 77 fused with a PEEK cage). BMC Surg 2010; 10:10.
10. ERICKSO
    M, FITES BS, THIEKEN MT, MCGEE AW. Outpatient anterior cervical discectomy and fusion. Am J Orthop 2007; 36:429-432.
11. SILVERS HR, LEWIS PJ, SUDDABY LS, ASCH HL, CLABEAUX DE, BLUMENSON LE. Day surgery for cervical microdiscectomy: is it safe and effective? J Spinal Disord 1996; 9:287-293.
12. STIEBER JR, BROWN K, DONALD GD, COHEN JD. Anterior cervical decompression and fusion with plate fixation as an outpatient procedure. Spine J 2005; 5:503-507.
13. LIED B, RONNING PA, HALVORSEN CM, EKSETH K, HELSETH E. Outpatient anterior cervical discectomy and fusion for cervical disk disease: a prospective consecutive series of 96 patients. Acta Neurol Scand 2012.