Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Håndtering av ikke-rumperte intrakranielle aneurismer

Et intrakranialt aneurisme er en utposning i veggen til en av hjernens arterier, og er nesten alltid lokalisert ved en kardeling. Mange aneurismer blir tilfeldig oppdaget etter en CT eller MR undersøkelse på grunnlag av for eksempel hodepineplager. Når et aneurisme er påvist, bør det gjennomføres en risikoanalyse med tanke på om det påviste aneurismet bør behandles.

I denne analysen må risiko for blødning veies mot risiko ved behandlingen. Dersom behandling ønskes gjennomført, kan både åpen kirurgisk metode med klipsligatur eller endovaskulær teknikk med innleggelse av coil og/eller stent være aktuelt. Enkelte ganger kombinerer man flere teknikker.

Forekomst

Intrakraniale aneurismer er vanligvis lokalisert i circulus Willisi (Figur 1) der ca 80 % er lokalisert i fremre kretsløp (a. carotis, a. anterior, a. media) og 20 % i bakre kretsløp (a.basilaris og cerebellære kar) (1).

Et aneurisme kan oppstå på grunn av skade (pseudoaneurisme) eller inflammasjon/infeksjon i karveggen (mykotisk/infeksiøst aneurisme), men det vanligste er en (muligens medfødt) svakhet i karveggen med påfølgende utvikling av et aneurisme. Aneurismene oppdages gjerne hos pasienter i voksen alder og har vanligvis en størrelse mellom 2 og 10 mm. Enkelte kan utvikle seg til gigantaneurismer (større en 25 mm). Aneurismer som blir fulgt og kontrollert, kan vokse eller bevare den opprinnelige størrelsen. De kan ha et fusiformt utseende (langstrakt utvidelse), men det vanligste er en sakkulær form. Aneurismene kan være multilobulære, og mindre blærer kan være lokalisasjon for truende ruptur. Forekomst av aneurismer i befolkningen er usikkert, og varierer mellom 0,4 % – 6,8 % i ulike studier (2). En populasjonsbasert studie fra Trondheim konkluderte nylig med en prevalens på 2 % i aldersgruppen 50-65 år (3). 

Figur 1. Basis av hjernen med arteriell blodforsyning via circulus Willisi .

Symptomer og diagnostikk

Et intrakranialt aneurisme gir som regel ingen symptomer. En sjelden gang kan det oppstå nevrologiske utfall, som for eksempel når et aneurisme utgående fra a. communicans posterior påvirker nervus oculomotorius. Enkelte aneurismer kan ekspandere inn i hypofysegropen og påvirke hypofysefunksjonen (Figur 2). Andre ganger kan et partielt trombotisert aneurisme være emboli-kilde og gi opphav til iskemiske cerebrale episoder.

Ikke-rumperte aneurismer oppdages imidlertid hyppigst tilfeldig, som for eksempel under hodepineutredning med undersøkelser som CT Caput eller med enda høyere sensitivitet med MR undersøkelse av cerebrum.

Diagnostikk av intrakraniale aneurismer krever ikke bare en fremstilling av selve aneurismet, men også av tilførende og fraførende arterier. Dette kan gjennomføres med Cerebral CT angiografi (CTA), MR med angiovekting (MRA) eller konvensjonell cerebral angiografi (DSA). Den sistnevnte undersøkelsen er ”gullstandard”, men av invasiv karakter og forbundet med en risiko for iskemiske komplikasjoner på 0.3-1% (4). CTA har nå en sensitivitet på 98 % og spesifisitet på 100 % sammenliknet DSA (5). Konvensjonell angio er fortsatt mer nøyaktig i kartleggingen av aneurismets tredimensjonale fasong, inkludert halsen. En får også en mer nøyaktig kartlegging av små kar som avgår i nærheten av, eller i verste fall avgår fra selve aneurismet. Noen ganger er det derfor hensiktsmessig å gjøre konvensjonell angio før valg av behandlingsmetode. MRA gjennomføres uten kontrast og medfører ingen kjent risiko, men har noe lavere sensitivitet enn CTA. Ordinære MR sekvenser kan gi ekstra informasjon ved tromboserte aneurismer.

Figur 2. 3D rekonstruksjon laget ved konvensjonell angio med rotasjonsteknikk etter kontrastinjeksjon fra høyre a. carotis interna. Bildet fremstiller et gigantaneurisme som peker inn i sinus cavernosus og cella turcica. MR bildene til høyre er coronale og sagitale T1 vektede sekvenser etter at det er gitt intravenøs gadoliniumbasert kontrast. Det preliminære MR svaret feiltolket aneurismet som et hypofyseadenom, og pasienten ble henvist med tanke på kirurgisk fjerning av dette. Feilen ble oppdaget før kirurgi.

Hvilke aneurismer bør behandles forebyggende?

Det man frykter mest av alt er en ruptur av aneurismet med påfølgende subaraknoidalblødning, intracerebralt hematom og andre komplikasjoner. En slik blødning har en mortalitet på om lag 40-50 % (6). Sikring av aneurismet for å forebygge fremtidig blødning er derfor en mulighet, men ettersom behandlingen også kan være risikabel, må risiko for blødning veies opp mot risiko ved behandling. Generelt angis en årlig risiko for blødning fra et intrakranialt aneurisme på 0,7-1 % (7,8,9). Det er påvist flere faktorer som kan øke denne riskoen. De viktigste er tidligere gjennomgått blødning fra et rumpert intrakranialt aneursime, dårlig regulert hypertension, røyking, andre karsykdommer (diabetisk angiopati) og familiær belastning. Flere bindevevssykdommer er assosiert med en høyere forekomst av aneurismer og øket risiko for blødning, Ehler Danlos syndrom, Marfan syndrom og polycystisk nyresykdom er de viktigste. Personer i høy alder har en kumulativt lavere risiko for blødning enn yngre personer. Flere studier har påvist at størrelsen på aneurismet har betydning for risiko for blødning, og mange behandler aneurismer over 7 mm (9). Imidlertid tyder mye på at aneurismets konfigurasjon, bifurkasjonsvinkel og forholdet mellom tilførende og avgående grener har betydning. Dype aneurismer med smal hals har større blødningsrisiko enn grunne, brede aneurismer. Dette forholdet angis ved aspect ratio (dybde/halsbredde). Multilobulære aneurismer, særlig de med små blærer har høyere blødningsrisiko. De siste årene har Computersimulering på grunnlag av angiobilder vært benyttet til å estimere viktige hemodynamiske krefter som virker på aneurismestrukturen. Resultatene gir ny innsikt i hvordan pasientspesifikk kar- og aneurisme-anatomi kan påvirke disse kreftene og dermed risiko for fremtidig blødning (10) (Figur 3). Konklusive data foreligger dog ikke, og metodene er ikke i rutinemessig klinisk bruk. I fremtiden vil muligens også bedret MR teknologi med høyere oppløsning og spektrofotoskopi kunne gi viktig informasjon om aneurismets vegg, som tykkelse, veggsammensetning og inflammatoriske prosesser, som alle er viktige mtp styrke og stabilitet i aneurismeveggen.

Figur 3. Figuren viser en modell av et MCA aneurisme basert på pasient-spesifikk CTA. Fordeling av skjærspenning i aneurisme-veggen angis som fargekoder (rød=høy spenning, blå= lav spenning). Computersimuleringen er gjort med bruk av Fluid Structure Interaction (FSI), som tillater fleksible vegger.

Behandling

Dersom risikoanalysen tilsier at et intrakranielt aneurisme bør sikres, vurderer man åpen kirurgisk behandling med klipsligatur eller en endovaskulær prosedyre. Målsettingen er å ekskludere aneurismet fra sirkulasjonen. Utslagsgivende for valg av metode er blant annet behandlingsrelatert risiko, lokalisering av aneurismet, aneurismets konfigurasjon og pasientens medisinske tilstand. Kirurgisk klipsligatur av aneurismer ble først utført av Dandy i 1938, og metoden har gjennomgått en betydelig forbedring siden den gang med innføring av mikroskop og bedring av så vel billedmessig som kirurgisk teknikk. I den senere tid er også endoskopiske teknikker og andre mindre invasive tilganger tatt i bruk. 

Romadanov og Shcheglov introduserte endovaskulær behandling, som ble betydelig videreutviklet av Guglielmi i 1991, med avløsbare coil. Coilmaterialet i aneurismet reduserer blodgjennomstrømningen og fører til trombosering av aneurismet. Utfordringen har vært vedvarende restsirkulasjon av aneurismet i 20-30 % (11), noe som krever angiografisk oppfølging og evt. rebehandling. Utvikling av biologisk aktivt materiale har økt tromboseringen av aneurismet, og bruk av ballongstøtte og stenter har ført til at aneurismet kan pakkes bedre. Stenter kan ha ulik grad av permeabilitet og kan også enkelte ganger brukes uten coil. Semipermeable stenter kan legges over karavganger uten at avgående kar okkluderes. Samtidig vil flow til aneurismet bli tilstrekkelig redusert til at dette tromboserer. Det er forventet en dreining mot hyppigere bruk av semipermeable stenter i fremtiden. Alle nevrokirurgiske sentra i Norge bruker i dag så vel åpen kirugi som endovaskulær teknikk til sikring av aneurismer (Figur 4). De fleste aneurismer i a. media bifurkasjonen, blir behandlet med åpen kirurgi og klipsligering, mens aneurismer i bakre kretsløp først og fremst behandles endovaskulært. Aneurismer i a. carotis og a. anterior området blir vurdert med tanke på endovaskulær behandling, men mange sikres med åpen kirurgi på grunn av størrelse, bred aneurismehals og evt. avgående arterier. En sjelden gang er sikringen av et aneurisme så risikofylt med tanke på okklusjon av fraførende grener, at en bypass operasjon bør vurderes før aneurismet utestenges fra sirkulasjonen.  

Behandling av intrakraniale aneurismer som ikke har blødd vil innebære en viss risiko. I den største internasjonale studien hittil, beskrives risiko for morbiditet og mortalitet på henholdsvis 15,7 % og 3,8 % (1,9). Det er imidlertid variasjoner mellom ulike sentra (12). 

Ett spørsmål som ofte stilles av pasient, pårørende og fastlege er indikasjon for utredning av pårørende. Relativ risiko for å få subarachnoidalblødning er på over 6 dersom to i nærmeste familie har gjennomgått dette. Dersom 2 eller flere medlemmer i nærmeste familie har fått påvist denne tilstanden, kan det derfor være rett med CTA eller MRA utredning. Noen anbefaler også screening av pasienter som har polycystisk nyresykdom (13).

Figur 4. Røntgenbilde (single shot) tatt under endovaskulær anleggelse av stent. Stenten er i ferd med å bli lagt forbi residivert, tidligere klipset, aneurisme i bifurkaturen av venstre a. cerebri media. Bildet demonstrerer også coilmateriale i et tidligere coilet ACOM aneurisme.

Oppfølging

Etter kirurgisk behandling gjennomføres gjerne en postoperativ angiografisk kontroll innen 6 mndr, med mindre det peroperativt var problemer eller usikkerhet med tanke på lukking av aneurismet. Aneurismer som er behandlet endovaskulært kontrolleres angiografisk, for eksempel etter 6 mndr og 24 mndr ettersom det i 20-30 % forekommer resirkulasjon, der noen trenger ytterligere behandling. I tillegg må pasienter behandlet med stent stå på platehemmende medikasjon.

Referanser

  1. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, et al: International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet 2003;362 (9378): 103-110.
  2. Rinkel GJ, Djibuti M, Algra A, et al:  Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: a systematic review. Stroke 1998;29(1):251-256.
  3. Müller TB, Sandvei MS, Kvistad KA, et al:  Unruptured Intracranial Aneurysms in the Norwegian HUNT Study: Risk of Rupture Calculated From Data in a Population Based Cohort Study: 918. Neurosurgery 2010;67:541-542. 
  4. Dawkins AA, Evans AL, Wattam J, et al: Complications of cerebral angiography: a prospective analysis of 2,924 consecutive procedures. Neuroradiology 2007;49(9):753–759.
  5. Westerlaan HE, van Dijk MJ, Jansen-van der , et al: Intracranial Aneurysms in Patients with Subarachnoid Hemorrhage: CT Angiography as a Primary Examination Tool for Diagnosis–Systematic Review and Meta-Analysis. Radiology 2011;258:134-145.
  6. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, et al: International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet 2005;366(9488):809-817.
  7. Rinkel G.J.E, Djibuti M, Algra A, et al: Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms – a systematic review. Stroke 1998;29:251-256.
  8. The UCAS Japan Investigators. The Natural Course of Unruptured Cerebral Aneurysms in a Japanese Cohort. N Engl J Med 2012; 366:2474-2482http://www.nejm.org/toc/nejm/366/26/.
  9. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms–risk of rupture and risks of surgical intervention. N Engl J Med 1998;339(24):1725-1733.
  10. Jørgen Isaksen, Yuri Bazilevs, Trond Kvamsdal, et al: Determination of wall tension in cerebral artery aneurysms by numerical simulation  Stroke. 2008 Dec;39(12):3172-8
  11. Gallas S, Januel AC, Pasco A, et al: Long-term follow-up of 1036 cerebral aneurysms treated by bare coils: a multicentric cohort treated between 1998 and 2003. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30(10):1986-1992.
  12. Lindekleiv HM, Jacobsen EA, Kloster R, et al: Introduction of endovascular embolization for intracranial aneurysms in a low-volume institution. Acta Radiol 2009;50(5):555-561.
  13. Rinkel GJE. Intracranial aneurysm screening: indications and advice for practice. Lancet Neurol 2005;4:122-128.