Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

”Blir jeg et ryggvrak?”

Hun var kollega, 39 år og drev en travel privat praksis. De siste par månedene hadde hun fått økende smerter ved gange. Fortalte karakteristisk om bedring når hun bøyde seg fremover. De medbrakte MR bildene viste lumbal spinal stenose (LS). ”Jeg vil ikke bli et ryggvrak” var hennes første beskjed.

 

Hun hadde klare minner fra studietiden om langvarige ryggoperasjoner med stort blodtap og lang rekonvalens. Pasienter som ved utskrivelsen knuget seg til resepten på Paralgin forte. Og som senere altfor ofte var å se på ryggkirurgens poliklinikk. Det vår kollega var engstelig for er ”failed back surgery syndrome”. En del av pasientenes postoperative plager etter åpen ryggkuirurgi kan relateres til traumatiske kirurgiske tilganger, skader på nerverøtter og benete strukturer samt feil nivå explorasjoner (1)

Fig. 1: METRx systemet i bruk. Tubene i forskjellige diameter er ført utenpå hverandre til oppnådd ønskelig åpning, her 18 mm.

Tidlige teknikker

 

Utviklingen innen minimal invasiv spinal kirurgi har gått langsomt. Dette selv om de første mikrokirurgiske inngrep i nevrokirurgi ble utviklet nettopp til spinal kirurgi.

 

Yasargil publiserte de første tankene vedrørende bruk av operasjonsmikroskopet i ryggkirurgi på 70 tallet (2). Caspar populariserte mikrokirurgisk extirpasjon av prolaps, en teknikk som nå er standarden som alle teknikker må måle seg med(3). METRx (Medtronic Sofamor Danek, Minneapolis,USA ) ble introdusert i 1997. Her fikk man tilgang til lumbalcolumna gjennom dilatasjon av muskelfibre (4). Systemet åpnet for bruk av både mikroscop og endoscop. Andre produsenter har senere lansert lignende løsninger basert på denne dilatasjonsteknikken.

 

Teknikken er også blitt dokumentert på andre indikasjoner; recesstenose og LSS. LSS ble først anerkjent som egen sykdom på 50 og 60-tallet. Den deles i en kongenital og en ervervet form. Vi omtaler her den ervervete. Vi har brukt METRX og videreutvikliningen Quadrant siden 2003 og vil her presentere dilatasjonsteknikken for indikasjonen lumbal spinal stenose.

 

Kirurgisk teknikk med Quadrant ved Lumbal spinal stenose

 

Ved spinal stenose brukes Quadrant systemet. Dette skiller seg fra METRx med at man kan blokke opp forbi tubens størrelse. Dette gir det ekstra arbeidsrom som behøves for å kunne gjennomføre en sikker dekompresjon.

 

Vanlig hudincision er 35 mm. Percutant, 2,5 cm fra midtlinjen og under røntgen gjennomlysning innføres en steinmannpinne. Pinnen innføres parallelt med skiven og denne brukes deretter som utgangspunkt for å blokkere ut til ønsket størrelse (Fig 1), den første tuben dokkes på lamina. Etter at man har blokkert ut til ønsket åpning fixeres arbeidskanalen til op bordet og resten av operasjonen foregår under mikcoscop (Fig. 2).

 

Under mikroskop og med høyhastighetsborr freses lamina opp til festet av ligamentum flavum, flavum rulles caudalt og extirperes. ipsilateral nerverot frilegges, deretter vinkles mikroscopet og inferiore, ventrale del av kontralaterale lamina freses bort. Med dissektor frigjøres lig flavum fra durasekk før det recesseres med stansetenger. Kontralateral nerverot visualiseres og sikres. Rotkanalen sonderes.

 

Visuell kontroll over nerveelementene under hele dekompresjonen er viktig. Dette muliggjøres med mikroskop og bajonettformede instrumenter. Nøye hemostase er en forutsetning. Forsiktig retraksjon av nerveelementene oppnåes med bomullsstrimler. Høyhastighetsdrill med 4 mm roseborr og 2 mm fyrstikkborr (Figur 4) er absolutte krav for å gjøre komplikasjonsfri dekompresjon. Inngrepet krever mikroskop med xenonlys, elektromagnetisk justering er til stor hjelp.

Fig. 2: Intraoperativt bilde av METRx teknikk i bruk.

Diskusjon

 

Vår 39 årige kollega med lumbal spinal stenose var den første vi opererte med bilateral dekompresjon med unilateral tilgang. LSS kan debutere allerede i vår pasients alder, men hyppigst forekommer sykdommen hos eldre.

 

LSS kjennetegnes av hypertrofi av ligamentum flavum og facettledd samt protuherende skive. Sammen vil disse elementene påvirke durasekk med nerverøtter og fremkalle en spinal claudicatio. Nivået som vanligvis affiseres av LSS er L4/L5. Tradisjonell behandling er dekompresjon med bilateral laminektomi kombinert med medial facettektomi via midtlinjesnitt. Laminektomi er noe selvmotsigende da ervervet LSS patologisk anatomisk er et interlaminært problem. Stenoseringen ligger altså ikke i lamina. Lamina blir ved åpen kirurgi fjernet for å få tilgang til de stenoserende strukturene som i hovedsak er lig flavum og facettledd. I tillegg ser frileggingen med bilateral multifidus elevasjon ut til å ha uønskede konsekvenser: Mayer et al(5) demonstrerte reduksjon i paraspinal muskelstyrke samt atrofi på postoperative CT bilder. See og Kraft (6) fant EMG forandringer i paraspinal muskulatur 4 år etter åpen kirurgi. Disse funnene ble bekreftet av Sihvnonen som fant abnorme denervasjonspotensialer på EMG i muskulaturen i operasjonsområdet, dette var mer uttalt hos pasienter med failed back surgery syndrome. De postulerte at den dorsale ramus fra nerveroten som innerverer multifidus muskulaturen blir skadet ved åpen kirurgi og gir opphav til EMG forandringene. Dette korrelerte også med atrofi av muskulatur demonstrert på CT(7).

 

Ved mikrokirurgi omgåes dette problemet, i tillegg bevares midlinjestrukturene. Viktigheten av dette er demonstrert av Adams et al. De viste at supra- og interspinosi ligamentene motstår 19% av flexionskreftene (8). Mikrokirurgisk åpning vil også redusere farene ved ”dead space” og dermed minske risiko for blødning som er smertefremkallende, øker arrdannelse og infeksjonsrisiko. Liggetiden ved mikrokirurgi har vist seg å være betydelig redusert i forhold til åpen kirurgi, Inngrepet kan nå gjøres som dagkirurgi. De fleste av LSS pasientene er eldre. På bakgrunn av uttalt komorbiditet i denne aldersgruppen er maximum effekt med minimalt traume ekstra viktig. Tidlig mobilisering er også viktig.

 

Det finnes ingen absolutte kontraindikasjoner til mikrokirurgisk dekompresjon, men en relativ kontraindikasjon er kongenitt benet spinal stenose. Resultatene ved mikrokirugisk dekompresjon av LSS er gode. Khoo et al(9) rapporterte om 84% bedring i ryggsmerte, 90% bedring i utstrålende smerte og 96% opplevde bedring i gangdistanse. Flere har rapportert lignende resultater.

 

Resultatene ved åpen kirurgi er mer sprikende og rapporterer om bedring hos 50 til 90% av pasientene. En annen viktig forskjell er blødning. Ved åpen kirurgi er blødning mellom 400 til 1000m ml vanlig, ved mikrokirurgi rapporteres mellom 60 til 100 ml. Vanligste komplikasjon til mikrokirurgisk dekompresjon er duraskade med likvorlekkasje. Dette beherskes best med intraoperativ diagnostisering og umiddelbar sutur av dura og forsegling med vevslim. Duraskade er rapportert med en frekvens på 1 til 10%. Duraskade unngåes med god visualisering og forsiktig bruk av stansetenger. Drill med fyrstikkhode borrer kun til siden og virker som et stumpt instrument perpendikulert og begrenser derfor risikoen for duraskade under borrearbeidet. Nerveskade rapporteres meget sjelden, vanligvis mellom 0 og 1%. Komplikasjonene til åpen kirurgi er stort sett like, men innbefatter forhold som er vanlige ved inngrep med blodtap på 400 til 1000 ml.

Fig. 3: Tegning av de intraspinale forholdene etter avsluttet dekompresjon med unilateral tilgang. Sett gjennom tube distraktoren. Legg merke til bevart proc spinosus og den gode visualiseringen av nerverot på kontralaterale side.

Fig. 3: Tegning av de intraspinale forholdene etter avsluttet dekompresjon med unilateral tilgang. Sett gjennom tube distraktoren. Legg merke til bevart proc spinosus og den gode visualiseringen av nerverot på kontralaterale side.

 

Lupebriller versus mikroskop

 

Mange ortopedkirurger kombinerer mikrokirurgisk utstyr med lupebriller. Dette har en del ulemperi forhold til operasjonsmikroskopet. Lupebriller har fiksert forstørrelse mens mikroskopet kan justere forstørrelsen trinnløst. Lyskilden til mikroskopet er parellel til synsvinkel og lyset sterkere. Et ofte oversett problem med lupebriller er at ved dype åpninger som i ryggkirurgien må incisionen være over 60 mm for å 3-D syn. Med incision mindre enn 60 mm vil altså kirurgen være en-øyet.(REF). Spesialt hos adipøse pasienter blir dette et problem.

 

Mikroskop versus endoskop

 

Endoscopet er et 2 – dimensjonalt medium. Den 3-dimensjonale opplevelsen må dermed komme gjennom sondering, noe som ved delikate kompromiterte nervestrukturer ikke alltid er ønskelig. Endoskopet krever også noen millimeter ekstra plass. Fordelen med endoscopet er dog et enda bedre lys.

 

Konklusjon

 

Mikrokirurgisk dekompresjon av ervervet lumbal spinal stenose betyr mindre postoperative smerter, mindre blødning, kortere liggetid og muligens bedre langtidsresulater enn åpen kirurgi. Failed back surgery syndrom kan være forårsaket av forstyrrelser i paraspinal muskulatur etter åpen kirurgi og vi håper med disse nye teknikker at vi kan minimalisere dette problemet.

 

Referanser

 

1. Mayer HM. Minimally Invasive Spine Surgery. Springer Verlag 2006.

2. Yasargil MG: Microsurgical operations for herniated lumbar disc. Adv Neurosurg 4:81–82, 1977

3. Christopher J. Koebbe, M.D., Joseph C. Maroon, M.D., Adnan Abla, M.D., Hikmat El-Kadi, M.D., and Jeffery Bost, P.A.C. Lumbar microdiscectomy: a historical perspective and current technical considerations

4. Smith M, Foley K: Microendoscopic discectomy. Tech Neurosurg 3:301-307, 1997

5. Mayer TG, Vanharanta H, Gatchel RJ, Mooney V, Barnes D, Judge L, Smith S, Terry A: Comparison of CT scan muscle measurements and isokinetic trunk strength in postoperative patients. Spine 14: 33-36, 1989.

6. See DH, Kraft GH: Electromyography in paraspinal muscles following surgery for root compression. Arch Phys Med Rehabil 56: 80-83, 1975.

7. Sihvonen T, Herno A, Paljarva L, Airaksinen O, Partanen J, Tapaninaho A: Local denervation atrophy of paraspinal muscles in postoperative failed back syndrome. Spine 18: 575-581, 1993.

8. Adams MA, Hutton WC, Scott JR .The resistance to flexion of the lumbar intervertebral joint. Spine 5(3); 245-253, 1980

9. Khoo, Larry T, Fessler, Richard G. Neurosurgery:Volume 51(5) SUPPLEMENT 2 November 2002 S2-146-S2-154 Microendoscopic Decompressive Laminotomy for the Treatment of Lumbar Stenosis i MINIMALY INVASIVE SURGERY OF THE SPINE: CHAPTER 18