Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Kirurgisk behandling av gastroøsofageal refluks sykdom hos barn

Gastroøsofageal refluks (GØR) er en fysiologisk prosess hvor mageinnhold kommer opp i spiserøret. Særlig det første leveåret er GØR vanlig fordi nedre gastroøofageale sfinkter er kort, mye tid tilbringes i liggende stilling, og motilitetsmønsteret i gastrointestinaltraktus er umodent. Ved seks måneders alder gulper over halvparten av alle spedbarn minst en gang daglig [1]. Det store flertallet av disse plages ikke av gulpingen, følger sine vekstkurver og vokser av seg gulpingen rundt ett til to års alder.

Hvis GØR medfører plagsomme symptomer og/eller komplikasjoner, defineres det som gastroøsofageal refluks sykdom (GØRS) [2]. Prevalensen av GØRS hos barn mellom 0 og 17 år er omtrent 6% [3]. Blant barn med psykomotorisk retardasjon er prevalensen enda høyere [4].

De aller fleste barn med GØRS blir symptomfrie med konservativ behandling inkludert medisiner. Dersom barnet har plager av GØRS tross adekvat konservativ behandling, bør kirurgisk behandling vurderes [2].

Preoperativ utredning

Før henvisning til vurdering for fundoplikasjon, er det viktig at barnet er grundig utredet av pediater for vurdering av differensialdiagnoser. Dessuten bør GØR verifiseres ved objektiv undersøkelse. I praksis vil nesten alle barn som opereres bli undersøkt med 24-timers pH-måling. Hvis resultatene av pH-målingen ikke er i overenstemmelse med klinikk, kan det være aktuelt å gjøre pH-impedans måling og øsofagogastroskopi. Fordi endoskopisk undersøkelse hos barn krever narkose, gjøres denne undersøkelsen hos et fåtall preoperativt. Hvis barnet har symptomer på alvorlig øsofagus dysmotilitet, kan det hos noen være aktuelt å gjøre manometri. For å utelukke medfødte misdannelser, er det vanlig å utføre røntgen øsofagus/ventrikkel/duodenum (ØVD).

Kirurgisk behandling

Det grunnleggende prinsippet for antireflukskirurgi er å konstruere en barriere mellom ventrikkel og øsofagus, reparere en eventuell defekt i hiatus (hiatusplastikk) og sørge for at en tilstrekkelig del av øsofagus er intraabdominal [5]. Det finnes flere typer fundoplikasjon, og den vanligste hos barn er Nissen fundoplikasjon [6]. Da anlegges fundus ventriculi som en 3600 «muffe» rundt den nederste delen av øsofagus (Figur 1 og 2). Det gjøres vanligvis også hiatusplastikk. Tradisjonelt har fundoplikasjon blitt gjort via laparotomi. I takt med innføringen av laparoskopi utover 90-tallet, har laparoskopisk fundoplikasjon blitt vanlig og anses av mange som gullstandard også hos barn.

figur-1
Figur 1. Nissen fundoplikasjon. Fundus trekkes rundt nederste del av øsofagus for å anlegge «muffen» ©Maria H. K. Fyhn.

Resultater etter antireflukskirurgi

Antireflukskirurgi utføres stort sett for å fjerne plagsomme GØR symptomer, og det er sjelden man opererer på grunn av alvorlige eller livstruende komplikasjoner. Når resultater etter fundoplikasjon rapporteres hos barn, er det vanligst å oppgi reoperasjonsfrekvens og komplikasjoner. De siste årene har det blitt økt fokus på å undersøke om den kirurgiske behandlingen har påvirket barnas livskvalitet, om operasjonen har fjernet plagsomme symptomer og om barnet har fått nye plagsomme symptomer som følge av operasjonen. Fordi flertallet av barna ikke kan uttrykke symptomer eller livskvalitet på grunn av ung alder eller psykomotorisk utviklingshemming, er foreldrene en viktig kilde til å undersøke dette.

Flere studier har vist at et overveldende flertall av foreldrene er fornøyd med resultat av fundoplikasjon [7–9]. I en prospektiv studie ved Oslo Universitetssykehus (OUS) vedrørende barn operert med fundoplikasjon svarte et stort flertall av foreldrene at deres forventninger til inngrepet var innfridd, at barnet hadde det bedre sammenlignet med før operasjonen og at de ville valgt fundoplikasjon igjen [10]. Det er flere grunner til at foreldrene mente barna har det bedre etter operasjon. Ubehagelig oppkast og sure oppstøt forsvinner, mange får færre luftveisinfeksjoner, de sover bedre om natten og får dermed mer overskudd til aktiviteter på dagen. Mange hadde også mindre ubehag i forbindelse med måltid enn før operasjon. Blant de eldre barna var det flere som rapporterte at en viktig grunn til at de var fornøyd, var at de var kvitt den dårlige ånden som mange med GØRS plages med. I tillegg til at barna hadde fått det bedre etter fundoplikasjon, var det også mange foreldre som rapporterte om en lettere hverdag. De bekymret seg mindre om barnets helse, og mange var mindre slitne fordi de også sov bedre om natten, og de vasket mindre tøy på grunn av mindre oppkast.

Fundoplikasjon er et stort kirurgisk inngrep, og mange av barna som opereres, har andre sykdommer som alvorlig cerebral parese, epilepsi, medfødte stoffskiftesykdommer og ulike syndromer. Hos multifunksjonshemmede barn er postoperative luftveisinfeksjoner den vanligste komplikasjonen [10]. Tabell 1 viser en oversikt over de mest alvorlige komplikasjonene etter fundoplikasjon fra en prospektiv studie ved OUS (Tabell 1). De første ukene etter fundoplikasjon vil mange barn ha problemer med dysfagi og ubehag i relasjon til matinntak [11]. Det er viktig å informere foreldre og barn om at disse problemene er forventede, og at de vanligvis går over i løpet av de første postoperative ukene. Videre er det viktig at foreldrene får beskjed om å gi moset mat i starten for å unngå at mat setter seg fast. Vi anbefaler små og hyppige måltider de første ukene for å unngå ubehag og brekninger. Om barnet har gastrostomi, hjelper det å slippe ut luft via denne hvis barnet viser tegn til ubehag eller brekker seg. Man bør også ”lufte” via gastrostomien før måltid. Om et barn operert med fundoplikasjon får omgangssyke, bør man være liberal med kvalmestillende og nasogastrisk sonde.

Residiv etter antireflukskirurgi hos barn rapporteres til å oppstå hos mellom 5 og 10% [12]. I kun et fåtall av studier hos barn er barna undersøkt postoperativt med objektive metoder, og de fleste studier oppgir residivfrekvens synonymt med reoperasjonsfrekevens. Hos barn kan symptomer på GØRS være vanskelig å tyde, og mange studier har derfor en sannsynlig underrapportering av residiv. I vår prospektive studie ved OUS ble alle barna undersøkt post-operativt både klinisk og med pH-måling, røntgen ØVD og/eller gastroskopi. I denne studien ble 11% reoperert, mens 22% hadde påvist residiv av patologisk refluks og kliniske GØRS symptomer (tabell 1) [13].

tabell-1
Tabell 1. Resultater etter Nissen fundoplikasjon. Resultater hos barn randomisert til enten laparoskopisk (LF) eller åpen (OF) Nissen fundoplikasjon for objektivt verifisert gastroøsofageal refluks sykdom (GØRS) ved Oslo Universitetssykehus i perioden 2003 – 2009. Liggetid er antall postoperative dager på sykehus etter fundoplikasjon, inkludert dager på lokalsykehus hvis pasienten ble overflyttet. NS: ikke signifikant (p>0.05) SD: standardavvik. En pasient kan ha flere komplikasjoner. Tallene er hentet fra referanse nr. 11 og 13.

Mange av barna som opereres for GØRS, har også nevrologiske sykdommer som cerebral parese, epilepsi og ulike syndromer. Det er en pågående diskusjon om fundoplikasjon er et godt alternativ for å behandle GØRS hos disse barna. Grunnen er at noen mener disse pasientene har økt residivfrekvens og mange postoperative komplikasjoner. Spesielt har man sett at noen multifunksjonshemmede barn får svært plagsomme brekninger etter fundo-plikasjon. Noen retrospektive studier har vist slike funn, men de få prospektive studier som er utført, inkludert en ved OUS, viser at også barn med nevrologiske sykdommer har god nytte av fundoplikasjon [10,14,15]. Studien fra OUS viste også at foreldrene til de multifunksjonshemmede barna var like fornøyde med resultatet av operasjonen som foreldrene til resten av barna.

figur-2
Figur 2. Nissen fundoplikasjon. «Muffen» ligger 3600 rundt nedre del av øsofagus. Det er satt tre uresorberbare suturer for å holde «muffen» sammen. Oftest vil en eller flere av disse suturene også ta en lite tak i øsofagusveggen.©Maria H. K. Fyhn «

Laparoskopisk fundoplikasjon eller via laparotomi?

Laparoskopisk fundoplikasjon er gullstandard hos voksne, men det er ikke vist at laparoskopi gir tilsvarende godt resultat som via laparotomi hos barn. Det er kun tre randomiserte studier som har sammenliknet åpen og laparoskopisk fundoplikasjon hos barn. Ingen av studiene kunne vise mindre behov for smertestillende medisiner postoperativt eller kortere liggetid etter laparoskopisk operasjon, mens laparoskopiske operasjoner hadde lengre operasjonstid enn åpne (Tabell 1) [11,16]. Fra 2003 til 2009 randomiserte vi barn til enten laparoskopisk eller åpen Nissen fundoplikasjon, og dette er den største studien av sitt slag per dags dato [13]. Primært endepunkt for studien var tilbakefall av GØRS symptomer og verifisert patologisk GØR med pH-måling, røntgen ØVD eller gastroskopi. Vi fulgte barna nøye med regelmessige telefonintervjuer av foreldrene og kalte inn pasientene til klinisk undersøkelse med pH-måling og røntgen ØVD (Figur 3). De ble også undersøkt på nytt ved mistanke om residiv. Etter median oppfølgingstid på fire år var det signifikant flere residiv i laparoskopigruppen (Tabell 1). En betydelig andel av barna med residiv ble ikke reoperert fordi symptomene postoperativt var mildere og kunne behandles tilfredsstillende konservativt. På bakgrunn av funnene fra denne studien, diskuterer vi nå operasjonsmetode med foreldrene. Hos svært syke barn hvor residiv og reoperasjon er forbundet med betydelig risiko, foretrekkes oftest laparotomi.

Det er flere mulige årsaker til forskjellige resultater etter antirefluks kirurgi hos barn og voksne. De fleste barna er multifunksjonshemmede med alvorlig gastrointestinal dysmotilitet og kraftig brekningstendens. At laparoskopisk fundoplikasjon gir færre adheranser tror man kan være medvirkende til flere residiv etter laparoskopisk fundoplikasjon hos barn med alvorlig dysmotilitet [17]. Nyere studier tyder på at man kan få færre residiv etter laparoskopisk fundoplikasjon hvis man gjør minst mulig disseksjon i hiatus, spesielt får færre da herniering av fundoplikatet [18]. Bruk av ”pledgets” er også vist å redusere residivfrekvensen [19].

figur-3
Figur 3. Herniert fundoplikat påvist ved røntgen øsofagus/ventrikkel/duodenum.

Oppsummering

Fundoplikasjon er effektiv behandling for objektivt verifisert GØRS når konservativ behandling ikke gir tilfredsstillende symptomlindring. Også barn med alvorlig multifunksjonshemming kan ha nytte av antireflukskirurgi. Det er viktig med god informasjon i forkant av inngrepet om mulige komplikasjoner og forløp. Foreldre er stort sett svært godt fornøyd med resultatene etter fundoplikasjon.

Referanser

  1. Hegar B, Dewanti NR, Kadim M, et al. Natural evolution of regurgitation in healthy infants. Acta Paediatr 2009;98:1189–93.
  2. Vandenplas Y, Hauser B. An updated review on gastro-esophageal reflux in pediatrics. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2015;9:1511–21.
  3. Martigne L, Delaage P-H, Thomas-Delecourt F, et al. Prevalence and management of gastroesophageal reflux disease in children and adolescents: a nationwide cross-sectional observational study. Eur J Pediatr 2012;171:1767–73.
  4. Böhmer CJ, Niezen-de Boer MC, Klinkenberg-Knol EC, et al. The prevalence of gastroesophageal reflux disease in institutionalized intellectually disabled individuals. Am J Gastroenterol 1999;94:804–10.
  5. Tovar J a, Luis AL, Encinas JL, et al. Pediatric surgeons and gastroesophageal reflux. J Pediatr Surg 2007;42:277–83.
  6. Nissen R. Eine einfache operation zur beeinflussung der refluxoesophagitis. Schweiz Med Wochenschr 1956;86:590–2.
  7. O’Neill J, O’Neill P, Goth-Owens T, et al. Care-giver evaluation of anti-gastroesophageal reflux procedures in neurologically impaired children: what is the real-life outcome? J Pediatr Surg 1996;31:375–80.
  8. Heinrich M, Kain A, Bergmann F, et al. Parents reported reduced symptoms and improved satisfaction after fundoplication and their perceptions were an important outcome measure. Acta Paediatr Published Online First: 2016. doi:10.1111/apa.13621
  9. Kristensen C, Avitsland T, Emblem R, et al. Satisfactory long-term results after Nissen fundoplication. Acta Paediatr 2007;96:702–5.
  10. Knatten CK, Kvello M, Fyhn TJ, et al. Nissen fundoplication in children with and without neurological impairment: A prospective cohort study. J Pediatr Surg 2015;51:1115–21.
  11. Knatten CK, Fyhn TJ, Edwin B, et al. Thirty-day outcome in children randomized to open and laparoscopic Nissen fundoplication. J Pediatr Surg 2012;47:1990–6.
  12. Siddiqui MRS, Abdulaal Y, Nisar A, et al. A meta-analysis of outcomes after open and laparoscopic Nissen’s fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease in children. Pediatr Surg Int 2011;27:359–66.
  13. Fyhn TJ, Knatten CK, Edwin B, et al. Randomized Controlled Trial of Laparoscopic and Open Nissen Fundoplication in Children. Ann Surg 2015;261:1061–7.
  14. Martinez D, Ginn-Pease M, Caniano D. Sequelae of antireflux surgery in profoundly disabled children. J Pediatr Surg 1992;27:267–71.
  15. Mauritz F, van Herwaarden-Lindeboom M, Stomp W, et al. The effects and efficacy of antireflux surgery in children with gastroesophageal reflux disease: a systematic review. J Gastrointest Surg 2011;15:1872–8.
  16. Zhang P, Tian J, Jing L, et al. Laparoscopic vs. open Nissen’s fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease in children: A meta-analysis. Int J Surg 2016;34:10–6.
  17. Iqbal A, Kakarlapudi G V, Awad ZT, et al. Assessment of diaphragmatic stressors as risk factors for symptomatic failure of laparoscopic nissen fundoplication. J Gastrointest Surg 2006;10:12–21.
  18. St Peter SD, Barnhart DC, Ostlie DJ, et al. Minimal vs extensive esophageal mobilization during laparoscopic fundoplication: a prospective randomized trial. J Pediatr Surg 2011;46:163–8.
  19. Curtis JL, Wong G, Gutierrez I, et al. Pledgeted mattress sutures reduce recurrent reflux after laparoscopic Nissen fundoplication. J Pediatr Surg 2010;45:1159–64.