Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Varicekirurgi

En oppdatering i diagnostikk og behandling av varicer -fra det uakseptable til det optimale

Varicekirurgi är ett av kirurgins mest frekventa ingrepp och handläggs mycket variererande i olika delar av Norge. Dagens behandlingsresultat med mycket höga recidivtal beror på bristfällig preoperativ utredning som resulterar i inadekvat kirurgi. Det är helt nödvändigt och hög tid att optimalisera preoperativ diagnostik og kirurgisk teknik vid behandling av denna pasientgrupp.

Varicer kan innebära allt från kosmetiska problem till risk för utveckling av bensår. I epidemiologiska studier(1,2) anges att ca 25-30 % av kvinner og 10-20 % av männ drabbas av varicer, medan venösa bensår endast drabbar ungefär 0,3% av befolkningen.

Internationellt consesusdokument(3) fastslår att varicer som ger upphov till venös dysfunktion i kombination med symtom och kliniska fynd som kan tillskrivas venös orsak, bör åtgärdas. Detta ställer krav på objektiv diagnostik och individualiserad behandling.

Historiskt har diagnostik och behandling baserats på mer eller mindre inadekvata principer, och förståelsen för patofysiologin har också varit bristfällig. Detta har resultert i recidivfrekvenser(4) på över 30 % och att nästan 30 % av alla variceingrepp är reoperationer på grund av recidiv.

Orsaken till detta är troligtvis en olycklig kombination av:
– suboptimal anamnes och klinisk undersökning (inte samband mellan symtombild och fynd)
– bristfällig objektiv diagnostik
– bristfälliga kunskaper i anatomi och patofysiologi vid ytlig venös insufficiens.
– dålig kirurgisk teknik.

Objektiv diagnostik
Ny diagnostik, baserad framför allt på färgduplexundersökning har bidragit nya inblickar i patofysiologin kring venös insufficiens och möjliggjort etablering av nya endovenösa behandlingsalternativ. Trendelsburgs- och Pertestest har liten till ingen betydelse i moderen klinisk vurdering, och fokus bör flyttas från gammelmodig till modern diagnostik. Et forslag til forbedring av diagnostikk og behandling vens venøs insufficiens ble publisert i Kirurgen i 2010(5).

I linje med nya kunskap får preoperativ ultraljudsundersökning allt större fokus. En prospektiv randomiserad studie,(6) visade att man kan reducera frekvensen av recidiv på 2 år från 41.1 % till 15 % vid bruk av ultralyd. Ultraljudundersökningen ändrade planlagd operationsmetod hos var tredje pasient.

Med hjälp av Färgduplex, som är en kombination av bildgivande ultraljud och dopplerteknik, erhålles flödesinformation från flera kärlsegment.

Man erhåller detaljerad information avseende klaffinsufficensens utbredning och lokalisation i såväl djupa som ytliga vensegment. Den ger anatomisk och viss morfologisk information. Vid vissa problemställningar kan även kompleterande undersökningar såsom ambulatorisk ventrykksmätning och pletysmografi vara nödvändig. Indikation för traditionell flebografiundersökning föreligger nu enbart om ultraljudsundersökningen ger ofullständig information eller om det inte finns möjlighet till adekvat sådan undersökning. I vissa fall av avancerad venös insufficiens och komplicerade anatomiska förhållanden kan dock flebografi ge kompletterande information.

Behandlingsmöjligheter
– konservativ
– operativ

 

Bild 1. Avanserad kronisk venös insufficiens (ytlig). Bilden visar varicer, venektasier, dystrofiska förändringar i form av pigmentnedslag, stasdermatitt och dermatoliposkleros. Ulcus cruris veno-sum vid mediala malleolen. Bifynd: Nagelmykos, Hallux valgus. Ytlig tromboflebit på mediala låret.

 

Konservativ behandling
Hos pasienter med ytlig och- eller djup venös insufficiens ger kompressionsbehandling subjektiv lindring. Om inte, så är diagnosen felaktig, alternativt kompressionsbandaget felanlagt.

Kompressionsbehandling har som funktion att reducera eller kontrollera den venösa refluxen och det eventuella perifera ödemet.

Samtidig arteriell insufficiens måste uteslutas genom mätning avankeltrykk eller tåtryck före eventuell kompressionsbehandling startas. Vid ankeltryck < 80 mmHg bör kompression undgås.

En stor amerikansk studie från Oregon(7) visade att 90 % av venösa bensår läker under kompressionsbehandling, men också att recidivfrekvensen var nästan 100 % hos de som avbröt behandlingen. Den tidigare uppfattningen att djup venös insufficens var en förutsättning för venösa sår är förkastad. Man vet i dag att runt 50 % av venösa bensår har sin orsak i ren ytlig insufficiens, och är därmed tillgänglig för varicekirurgi. Detta gör det möjligt att betydligt redusera risken för venösa bensårsecidiv och i tillägg undvika livslång kompressionbehandling och därmed förbättra livskvaliteten hos dessa pasienter. Moderna behandlingsalternativ gör det nu dessutom möjligt att genom miniinvasiv teknik i lokalbedövning operera även den äldre och multimorbida patientgruppen, som tidigare endast fick kompressionsbehandling.

 

Tabell 1

 

Hög ligatur och stripping
Hög ligatur av vena saphena magna i saphenofemorala konfluensen med delning och ligatur av sidogrener i ljumsken anses fortfarande som guldstandard vid magnainsufficiens. Detta borde i utgångspunkt vara en enkel operation sett ur kirurgiskt perspektiv, men så är inte alltid fallet. Majoriteten av alla reoperationer beror på otillräklig och alltför ytlig ljumskdissektion. Vid reoperation finner man allt från en helt kvarlämnad magna till en alltför låg ligatur, med kvarlämnade sidogrenar och magnastump. I sin helhelt har nog detta sin grund i felbedömning av anatomin og ofullständig fridissektion av stella venosum og foramen ovale. Att endast utföra hög ligatur, och låta magnastammen stå igen, har i flera studier visat sämre resultat vad gäller recidiv(8-10).

Omfattningen av själva strippingen, skall primärt styras av den venösa alvarlighetsgraden samt detekterad refluxnivå vid ultraljud. I Central-Europa används för detta ändamål en skala med stadieindelning I-IV utifrån refluxnivå (Tabell 1). Det rekommenderas att man avslutar strippingen i knäledsnivå. Detta på grund av möjlighet för skada på Nervus Saphenus, där risken ökar betydligt vid stripping helt till ankelnivå med en skadefrekvens på ca 30 % i litteraturen. Dessa utgör flera NPE skadesaker varje år. En prospektiv randomiserad studie(11) har undersökt förändringar i ytlig venös reflux efter primär varicekirurgi. Det blev utfört hög ligatur och stripping av vena saphena magna på lår samt lokala flebektomier. Preoperativt detekterade perforantinsufficenser på underbenet blev inte ligerade. I det postoperativa kontrollprogrammet kunde man visa att redan efter 2 månader har 55 % ingen resterande reflux idessa, och efter 2 år har siffran stigit til 60%. Man kunde också påvisa en “neovaskularisation” i sapheno-femorala (11%)- respektive sapheno-popliteala (40%) konfluensen efter ligatur.

Studiens slutsater är att man vid primäringreppet kan ignorera perforantinsufficeinser på underbenet, då över hälften tenderer att normalisera seg spontant. Dessutom har troligtvis en isolerad kvarstående perforant liten eller ingen klinisk relevans och behöver därför ingen ytterliggare behandling. Studien visar att det trots adekvat kirurgisk operation i sapheno-femoral- och sapheno-poplital konfluensen, uppstår recidiv på grund av neovaskularisation. Etiologin bakom detta är fortfarande oklar. Delvis tros den bero på progression av sjukdommen i sig själv.

Vena saphena parva kirurgi skall föregås av noggrann ultraljudsundersökning med markering av inmynningsplatsen i djup ven och operationen bör endast utföras av eller under ledning av, specialist i karkirurgi. Då parvas förlopp på proximala underbenet är subfasciellt, måste fascien alltid öppnas! För några kollegor är dette inte känd kunskap. Vidare är det inte obligat att visualisera inmynningen i djup ven, men det bör eftersträvas att ligatur sker proximalt for v.giacomeni, som också denna går subfasciellt. Det är oklart i vilken utsträckning nervus suralis skall identifiseras och isoleras för att undgå skada på denna. Anatomin är mycket varierande i fossa poplitea, och parvas inmynning kan både ligga nedanför som ovanför knäledsspalten. Därför är ultraljud obligat.

Flera studier har visat att kirurgisk behandling av varicer leder till bestående förbättring av livskvalitet. En randomiserad studie har visat att förbättringen är signifikant större än vid aktiv konservativ behandling med kompression(12).

Moderna behandlingsalternativ
Sedan 2002 har miniinvasiv endovenös laserbehandling av varicer vunnit allt större terräng, och är per dags dato dominerande behandlingsmodalitet i USA och Storbrittanien. Metoden brukas i Norge i sedan 2007. I 2010 ble nyere behandling av varicer omtalt i 2 norske artikler(13-14), men norske langtidsresultater med disse metodenehar foreløpig ikke blitt publisert.

Flera privata aktörer, och flere offentlige sjukhus i landet erbjuder detta alternativ. Det har de sista åren presenterats flere enkelstudier under kirurgisk høstmøteuke. Metoden har visat samma korttidsresultat jämfört med klassisk hög ligatur och stripping. Internationalt föreligger det en metanalys(15). Denna omfattar totalt 64 studier med över 12000 patienter, och visar att endovenös laserbehandling har hög ocklutionsfrekvens på hela 95 % på 5 år jämfört med 76 % ved hög ligatur och stripping. Studien visar också låg recidivfrekvens med få per-och postoperativa komplikationer och att pasienten kan mobilseras i direkt anslutning till behandlingen.

Endovenös laserablation utförs ultraljudvägledat i tumesensanestesi (lokalanestesi) som dagkirurgisk/poliklinisk behandling. Tekniken er relativ enkel, men man måste totalt sätt se lärokurvan som längre än för klassisk operasjon. Detta baseras på att man behöver god träning i ultraljud, och förmåga att kunna bedömma den relativt varierande anatomin i det ytligt vensystemet. Laser används primärt på vena saphena magna og parva, men även främre og bakre aksessoriska gren, v giacomeni og perforanter på lår och underben kan behandlas. Det kritiska momentet med behandlingen är diskrepansen mellan relativt enkel perkutan Seldingerteknik och möjligheten för skada av det djupa vensystemet. Laserfibern kan under införing i magna gå via lårperforant in i djupt system. Det är per dags dato inte rapporterat någon alvarlig komplikation i Norge i förbindelse med laserablation.

Kosmetiskt är tekniken överlägsen och i kombination med skumbehandling får man inga ärr i behandlad extremitet. Man har inte behov av anestesiservice, heller inte för postoperativ övervakning. Sjukskrivning är endast nödvändig hos ett fåtal pasienter. Tidsmässigt tar behandling 15-20 minuter i tränade händer. Skumbehandling av insufficienta sidogrenar gör man med fördel i en ny seans efter 2 till 4 veckor. Detta kan göras polikliniskt.

Kostnadsmässigt er metoden något dyrare än stripping eftersom man använder engångsutrustning. En kostnadsanalys i en prospektivt randomiserad studie(16) har visat, att totalkostnaden per pasient är på nivå med kostnaden för klassisk stripping. Långstidsresultat i pågående studier kommer bli avgörande för metodens fremtid.

Sammanfattning
Dagens behandlingsresultat med mycket höga recidivtal beror på bristfällig preoperativ utredning som resulterar i inadekvat kirurgi.

Utredning inför operation tillsammans med kvaliteten på det kirurgiska ingreppet är avgörande för slutresultatet.

Optimal behandling förutsätter individualiserad og systematiserad utredning. Färgduplex spelar här en central roll, och har gått ifrån att vara en avanserad specialmetod på kärlkirugiska centra till att bli en etablerad rutinmetod i den kliniska vardagen.

Genom korrekt preoperativ diagnostik kan resultaten efter kirurgi förbättras radikalt, och det återstår att se om vi i Norge kan reproducera de fina resultat som presenterats utomlands.

 

Carl Henrik Schelp

 

Referenser
1. Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV et al. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the generel population: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health 1999; 53: 140-53.
2. Rabe E, Pannier-Fisher F, Bromen K et al. Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie- Epidemiologische Untersuchung zur Frage der Häufigkeit und Äusprägung von chronischen Venenkrankheiten in der städischen und ländlichen Wohnbevölkerung. Phlebologie 2003; 32: 1-14.
3. Eklöf B, Perrin M, Delis KT, Rutherford RB, Glowiczki P. Updated terminology of chronic venous disorders: The VEIN-TERM transatlantic interdisiplinary consensus document. J Vasc Surg 2009; 49: 498-501.
4. Olle Nelzén, Varicer, 2009, Svensk kirurgi nr 3.
5. Hasselgård T. Venøs insuffisiens i underekstremitene. Kirurgen 2010; 1; 10-11.
6. Blomgren L, Johansson G, Bergqvist D. Randomized clinical trial of routine preoperative duplex imaging before varicose vein surgery. Br J Surg 2005;92:688-94.
7. Mulberry JC, Moneta GL, Taylor LM, Porter JM. Fifteen-years results of ambulatory compression therapy for chronic venous ulcers. Surg 1991; 109: 575-81.
8. Jones L, Braithwaite BD, Selwyn D et al. Neovascularisation is the principal cause of varicose vein recurrence: results of a randomized trial of stripping the long saphenous vein. Eurovasc Surg 1996; 12: 442-45.
9. Sarin S, Scurr JH, Coleridge Smith PD. Stripping of the long saphenous vein in the treatment of primary varicose veins. Br J Surg 1994; 81: 1455-8.< r />10. Winterborn RJ, Foy C, Earnshaw JJ. Causes of varicose vein recurrence:late results of a randomized controlled trial of stripping the long saphenous vein. J Vasc Surg 2004; 40: 634-9.
11. Blomgren L, Johansson G, Bergqvist D et al. Changes in superficial and perforating vein reflux atfer varicose vein surgery. J Vasc Surg 2005; 42: 315-20.
12. Michaels JA, Brazier JE, Campell WB. Randomized clinical trial comparing surgery with conservative treatment for uncomplicated varicose veins. Br J Surg 2006; 93: 175-81..
13. Arvesen A. Nye behandlingsmetoder ved kronisk venøs insuffisiens. Kirurgen 2010; 1: 12-14.
14. Berglund T. Endovaskulær behandling av venøs insuffisiens. Kirurgen 2010; 2: 122-23.
15. Van den Bos R et. Al. Endovenous therapies of lower extremity varicosities are at least as effective as surgical stripping or foam sclerotherapy. Meta-analysis and meta-regression of case series and randomised trials. J Vasc Surg 2009;49:230-9.
16. Rasmussen L H. Randomized trial comparing RF, Laser, Foam sclerotherapy an stripping in varicose veins. Veith-symposium.