Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Behandling av infisert eksponert karprotese i lysken med sartorius og tensor fascia lata lapp

CT angiografi viser knekkdannelse i graftet.

Introduksjon

Infeksjon i karprotese, vascular prosthetic graft infection (VPGI), er en velkjent alvorlig komplikasjon assosiert med høy risiko for amputasjon av ekstremitet, høy mortalitet og store kostnader for helsevesenet (1). Insidensen for slike infeksjoner ligger mellom 1 og 6 %, denne statistikken har ikke endret seg nevneverdig de siste 15 årene (2). Lysken er den vanligste lokalisasjonen for VPGI. Dette skyldes mest sannsynlig den høye forekomsten av kommensale og patogene bakterier i perineum. At graftet ligger nær huden, samt at har man kuttet en del lymfekar ved kirurgi, gjør graftet mer utsatt for infeksjonsfare.1 VPGI i lysken har vært assosiert med et mortalitetsrate så høy som 25 % og reinfeksjon oppstår hos omtrent 35 % av pasientene selv etter omfattende sårrevisjon og muskeltransposisjon (3).

Fjerning av graftet, omfattende sår­revisjon og vaskulære rekonstruksjoner er prosedyrer assosiert med høy mortalitet og høy risiko for amputasjon (3). I dag fokuserer man mest på protesesparende prosedyrer som omfatter systemisk og lokal antibiotika­behandling, irrigasjon og drenasje, muskeltransposisjon og behandling med vakuum assistert lukning (VAC) av såret (1). Særlig bruk av VAC har vist seg å være en verdifull metode i behandling av VPGI. Likevel finnes det situasjoner der bruk av VAC alene ikke kan gi stabil sårtilheling.

Hill et al. publiserte i 1979 en ­kasuistikk der de kombinerte transposisjon av ­sartorius muskel (SM) og tensor fascia lata (TFL) ­myokutan lapp i behandlingen av et lyskesår med eksponerte lyskekar etter tumor­eksisjon (4). Bruk av SM transposisjon er en godt etablert teknikk for behandling av VPGI i lysken (1,5). Lappen lar seg lett transponere over det eksponerte graftet. En av ulempene med SM er at ­muskelen har relativ lite volum, dermed kan det bli vanskelig å oppnå stabil ­dekning når såret gir en stor defekt i lysken.

TFL lapper kan derimot tilføre betydelig volum og har lenge vært en arbeidshest i behandling av omfattende lyskesår (4). Vi publiserte i 2017 en serie på fem ­pasienter der vi brukte en kombinasjon av muskeltransposisjon med SM lapp og TFL ­myokutan lapp i behandling av et eksponerte og infiserte vaskulære proteser og sår i lysken (6). Denne tilnærmingen har vi ikke tidligere sett beskrevet i litteraturen.

Materiale og metode

Studien beskriver fem pasienter med infisert lyskesår og eksponert karprotese. Alle pasientene ble klassifisert som ASA III i følge klassifikasjonen til American ­Association of Anesthesiologists. Alle pasientene hadde gjennomgått flere kirurgiske sårrevisjoner. Tre hadde blitt behandlet med VAC (KCI Medical, San Antonio, Texas). Alle pasientene ble behandlet med antibiotika valgt på grunnlag av resistensbestemmelse fra kulturer av sårprøver. Pasientene ble henvist til plastikkirurgisk avdeling for vurdering og behandling ettersom man vurderte at det ville være sannsynlig at man ikke kunne oppnå sårtilheling med standard ­metoder. Pasientdata er beskrevet i tabell 1.

Tabell 1 Pasientdata ASA = American Association of Anesthesiologists; ABD = aortobifemoral bypass; AFF = aortofemorofemoral bypass; BMI = body mass index (kg/m2); CA = candida albicans; FF =femorofemoral crossover; IF- Iliaco-femoral bypass; MB = mikrobiologi; SA = staphylococcus aureus; SE = staphylococcus epidermidis; SC = streptococcus.
Tabell 1 Pasientdata
ASA = American Association of Anesthesiologists; ABD = aortobifemoral bypass; AFF = aortofemorofemoral bypass; BMI = body mass index (kg/m2); CA = candida albicans; FF =femorofemoral crossover; IF- Iliaco-femoral bypass; MB = mikrobiologi; SA = staphylococcus aureus; SE = staphylococcus epidermidis; SC = streptococcus.

Preoperativ planlegging

Med pasienten i ryggleie tegner man en linje fra spina iliaca anterior superior (ASIS) til laterale kant av patella. Omtrent 8 til 10 cm kaudalt for ASIS lokaliserer man arterielle Dopplersignaler fra perforatorer som forsyner TFL lappen. Lengde og bredde av TFL lappen tilpasses defekten i lysken. TFL lappen kan høstes ned til cirka 10 cm proksimalt for kneleddspalten. Lengre distalt er blodforsyning til lappen ikke pålitelig.

Kirurgisk prosedyre

Alle pasientene opereres i generell anestesi og i ryggleie. Man gjør ny sårrevisjon og tar nye mikrobiologiske prøver. SM løsnes fra festet på ASIS og mobiliseres slik at den lar seg transponere tensjonsfritt over graftet. Et vakuumdren plasseres under muskel­lappen, muskel og fascie festes med suturer mot omkringliggende vev. TFL lappen høstes i et subfascielt plan i kaudal til kranial retning inntil lappen lar seg transponere til defekten i lysken og over SM uten tensjon. TFL lappen sys i flere lag mot omkring­liggende vev. Donorstedet til TFL kan ofte primærlukkes når man begrenser bredden til TFL lappen til 8-9 cm. VAC brukes de første 5 dagene postoperativt for avlaste den laterale suturrekken til TFL lappen.

Resultater

Hos alle fem pasienter (gjennomsnittsalder 65 år (49-74 år)) ga kombinert bruk av begge lapper stabil dekning av protesen. Gjennomsnittlig oppfølgingsperiode var 46 måneder (15-79 mndr.). En pasient fikk residiv av VPGI etter 15 måneder. En annen pasient fikk et liten nekrose helt distalt i lappen som kunne behandles med sårrevisjon i lokalanestesi.

Kasuistikk 1 (figur 1).

En 49 år gammel hjertetransplantert pasient med kjent arteriosklerose og claudicatio intermittens hadde blitt operert med aortobi­femoral bypass. Etter 6 uker oppstod det VPGI i venstre lyske. Etter sårrevisjon og oppstart av antibiotika ble såret behandlet med VAC i en uke. Sårprøver ga oppvekst av candida albicans. I denne immun­supprimerte pasienten ble det høstet et TFL lapp på 18 x 5 cm. TFL lappen ­dekket sårdefekten som etter revisjon. SM l­appen ble transponert over protesen før TFL lappen ble transponert over SM lappen og brukt til lukke defekten i lysken. Det postoperative forløpet var ukomplisert og det oppstod ingen problemer i løpet av oppfølgingsperioden på 79 måneder.

Figur 1. A. Eksponert graft. B. Planlegging av TFL lapp. C. SM lapp. D. Sluttresultat.
Figur 1. A. Eksponert graft. B. Planlegging av TFL lapp. C. SM lapp. D. Sluttresultat.

Kasuistikk 2 (figur 2)

En 74 år gammel man med KOLS og kirurgi for et abdominalt aortaaneurysme utviklet VPGI i høyre lyske med eksponert protese etter bypassoperasjon for aneurysme i arteria iliaca communis. Stabil dekning ble initialt oppnådd med en kombinasjon av SM og TFL lapp. Etter 15 måneder fikk pasienten igjen eksponert vaskulær protese. CT viste en knekkdannelse i graftet som resulterte i protrusjon ved siden av TFL lappen. Graftet ble forkortet og med samme kombinasjon av lappeplastikker fikk vi på nytt stabil dekning.

Figur 2. A. Protrusjon av protesen gjennom huden. B. Resultat 10 måneder etter rekonstruksjon. C. Residiv etter 15 måneder. D. CT angiografi viser knekkdannelse i graftet.
Figur 2. A. Protrusjon av protesen gjennom huden. B. Resultat 10 måneder etter rekonstruksjon. C. Residiv etter 15 måneder. D. CT angiografi viser knekkdannelse i graftet.

Diskusjon

VPGI i lysken er en alvorlig komplikasjon. Flere har rapportert vellykket behandling av VPGI i lysken med VAC og har oppgitt suksess­rate på opptil 75 % uten trans­posisjon av muskel (7). Svensson et al. beskrev høyere risiko for amputasjon og dødsfall i en situasjon der man brukte VAC ved persisterende VPGI (8). Tre av fem pasienter i vår studie var behandlet med VAC. Hos disse ­pasientene klarte man ikke å oppnå lukning av defekten. Underminering av hudlappen ville ­resultert i nedsatt sirku­lasjon av hud­lappen og høy risiko for sår­ruptur. Likevel ­registrerte vi at bruk av VAC ga redusert tre­dimensjonal kompleksitet. Dette gjorde det lettere å lukke ”dead space” når SM lappen ble transponert over graftet.

Bruk av muskellapper i behandlingen av VPGI i lysken er en godt etablert teknikk. Muskelens rike blodforsyning bidrar til økt ­tilførsel av oksygen, leukocytter og anti­biotika til det infiserte området. SM lappen er ofte brukt i behandling av VPGI i lysken fordi muskelen er lett tilgjengelig og lett å transponere. Ulempen med SM lappen er den begrensede størrelsen på lappen. SM lappen er derfor ikke egnet til store bløtdelsdefekter i lysken. TFL lappen er derimot godt egnet til lukning av store defekter i lysken. TFL lappen ligger nær lysken og er lett å transponere til ­defekten. Kombinasjon av SM lapp og TFL lapp resulterer i at protesen blir dekket med godt vaskularisert vev fra SM lappen. Lyskedefekten blir lukket med en ­myokutan lapp som bidrar til et stabil dekning i et område som må tåle stor bevegelighet.

Slavin et al. har vist i en eksperimentell studie at bruk av muskellapper kunne bidra til å optimalisere lymfedrenasjen (9). Et karkirurgisk inngrep i lysken kan resultere i redusert lymfedrenasje siden man har kuttet flere lymfekar. Det er sannsynlig at TFL lappen kan bidra til å optimalisere lymfedrenasje fra lysken etter transposisjon.

Bruk av en kombinasjon av SM og TFL kunne også være aktuelt som et profylaktisk tiltak i etter et karkirgisk inngrep der risikoen for et postoperativ VPGI er høy. Selve inngrepet gjennomføres på mindre enn to timer.

Vår studie omfattet kun fem pasienter. Likevel hadde alle fem betydelig komorbiditet og en alvorlig komplikasjon. Bruk av kombinert SM og TFL lapp er assosiert med liten morbiditet. Kun en pasient fikk et residiv av VPGI 15 måneder etter kirurgi.


Referanser

  1. Williams IM, Milling MA, Shandall AA. Vascularized muscular flaps and arterial graft infection in the groin. Eur J Vacs Endovasc Surg 2003;25:390-395.
  2. Bandyk DF. Vascular surgical site infection: risk factors and preventive measures. Semin Vasc Surg 2008;21:119-123.
  3. Dosluoglu HH, Schimpf DK, Schultz R, et al. Preservation of infected and exposed vascular grafts using vacuum assisted closure without muscle flap coverage. J Vasc Surg 2005;42:989-992.
  4. Hill Hl, Hester R, Nahai F. Covering large groin defects with the tensor fasia lata musculocutaneous flap. Br J Plast Surg 1979;32:12-14.
  5. Armstrong PA, Back MR, Bandyk DF, et al. Selective application of sartorius muscle flaps and aggressive staged surgical debridement can influence long-term outcomes of complex prosthetic graft infections. J Vasc Surg 2007;46:71-78
  6. Zoepke SN, de Weerd L. The marriage of sartorius and tensor fascia latae in treating vascular prosthetic graft infections. Plast Reconstr Surg 2017;5(4):e1274
  7. Mouës CM, Vos MC, van de Bemd GJ, et al. Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy: a prospective randomized trial. Wound Repair Regen. 2004;12:11-17
  8. Svensson S, Monsen C, Köbel T, et al. Predictors for outcome after vacuum assissted closure therapy of peri-vascular surgical site infections in the groin. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:84-89
  9. Slavin SA, Van den Abbeele AD, Losken A, et al. Return of lymphatic function after flap transfer for acute lymphedema. Ann Surg 1999;229:421-427