Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Åpen kirurgisk behandling av abdominale aortaaneurysmer (AA)

AAA er fremfor alt en sykdom som rammer eldre menn. Sjansen for å påvise AAA øker lineært etter fylte 50 år og er 5 ganger hyppigere hos menn enn hos kvinner. Insidens ligger et sted mellom 3 og 117 per 100 000.

 

Risikofaktorer er alder, positiv familie anamnese, røyking, mann, hypertensjon, hypercholestrolemi, perifer arteriell okklusiv sykdom, coronarsykdom og perifere aneurysmer. Diagnosen stilles ved fysisk eksaminasjon, CT , MR, ultalyd eller konvensjonell angiografi i svært få tilfeller.

 

 

Operasjonsindikasjon


Er aneurysmet rupturert, er det i utgangspunktet bare operasjon eller intervensjon som kan redde pasienten. Det er kun et fåtalls enkeltstående rapporter i litteraturen som viser overlevelse uten behandling. Når skal man operere den elektive AAA pasient? Man vet at rupturfaren er en funksjon av diameter. AAA på mindre enn 4 cm har 0 % per år, 4-5 cm har 0, 5 -5 % per år mens 5-6 cm har 3-15 % per år. På denne bakgrunn har man i Norge lagt seg på 5,5 cm som nederste grense for åpen operativ behandling. Har pasienten høy comorbiditet er det ofte grunn til å vente til diameteren er ennå større. Enkelte pasienter har så høy operasjonsrisiko at de ikke bør anbefales elektiv operasjon.

 

 

Forberedelser


For å optimalisere den elektive pasienten før operasjon er det i de fleste tilfeller på sin plass med utredning av kardiolog og av lungefunksjon.

 

Anestesi og perioperativ management


De aller fleste pasientene får generell anestesi ved åpen kirurgi. Epidural i tillegg tillater en lettere generell anestesi og hjelper postoperativt til med å få smertekontroll. Sentralvenøs tilgang, intraarteriell blodtrykksmåling, måling av oksygenmetning og blærekaterer er rutine. I tillegg kan enkelte risikopasienter ha nytte av Swan- Ganz kateter og transesophagal ekkokardiografi. Antibiotika som profylakse er allment anerkjent, og det er gjerne 1. generasjons cephalosporin som blir gitt intravenøst operasjonsdagen. Blodtapet gir behov for blodtransfusjon. Autotransfusjon har i de senere årene blitt anvendt i tiltagende grad for å minske faren for smitte. Kost-effekt studier av denne prosedyren har stiller imidlertid spørsmålstegn ved rutinebruk.

 

 

Operasjonen


AAA operasjonen kan utføres med en transperitonell (midtlinjesnitt eller tverrsnitt) eller retroperitonell tilgang. I Norge i dag er den transperitonelle tilgangen med midtlinjesnitt den vanligste. Retroperitonell tilgang blir som oftest brukt ved ”hostile abdomen”. Resultatene likestiller de to operasjonsmetodene. Etter eksponering av abdominalaorta og sikring med tenger proximalt og distalt syr man inn et kunnstoff graft(PTFE eller Dacron) med en fortløpende monofilamenttråd. Alt etter forholdene velges et y-graft eller rør graft. Lukking av av aneurysme sekk innleggelse av dren og lukking av fascie og hud.

 

Komplikasjoner


Man er avhengig av få alvorlige komplikasjoner og lav mortalitet for rettferdiggjøre den profylakse som tross alt den elektive AAA operasjonen er. AAA pasienten er utsatt for blødninger, hjertekomplikasjoner, nyresvikt, lungekomplikasjoner, slag, sår og graftinfeksjoner, iatrogene skader, distal embolisering, gastrointestinale komplikasjoner, lammelser og nedsatt sexualfunksjon. Av disse er hjertekomplikasjonene de hyppigste (15%) og graftinfeksjonen den mest fryktede. Den siste forekommer heldigvis i under 1 % i de fleste studier.

 

 

Resultater


Resultatene ved elektiv åpen kirurgi for AAA har til tross for store fremskritt innen medisinen forblitt mer eller mindre de samme gjennom de siste 10 år.. Utviklingen av kirurgisk teknikk og graftmateriale har stått stille i lang tid og resultatene er dermed i hovedsak blitt avhengig av co-morbiditeten til den behandlede pasient. 30 dagers mortaliteten ligger mellom 4 og 7% med et gjenomssnitt på 5%. Den danske KARBASE som det er naturlig å sammenligne oss med, har et gjennomsnitt på 5,5 %. Ved ruptur meldes det om så høy 30 dagers mortalitet som 40-50 %. Tallene bekrefter at vi har med en syk pasientpopulasjon å gjøre. Man får inntrykk av underrapportering og det er vanskelig å tro at 30 dagers mortaliteten skulle være så lav på elektive aneurysmer sammenlignet med de resultater som er referert til tidligere. Samtidig bekreftes det at pasientene har stor fordel av å bli operert i en elektiv fase.

 

 

Konklusjon


Å behandle AAA med åpen kirurgi, krever store ressurser. Pasientene er langt fra friske og liggetiden er lang. Ser man på forskjellen i resultatene på elektiv og akutt operasjoner for ruptur, vil det kanskje være naturlig å vurdere screening for AAA i fremtiden?. Protese på Åpen kirurgi er fremdeles gullstandard innenfor behandlingen av AAA, men det er trolig at teknologien på sikt vil gjøre det mulig å rive åpen kirurgi ned fra denne tronen.

 

 

Kilder:


1. Cronenwett JL, Kruspski WC, Rutherford RB: Abdominal Aortic and Iliac Aneurysms. Vascular Surgery 5th edition, Rutherford RB (ed), WB Saunders Company, Philadelphia, 2004, 1246-80.

2. www.karbase.dk

3. NorKar