Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Gastrostomi: Indikasjoner, komplikasjoner og langtidsresultater hos barn

Barn som har behov for langvarig sondeernæring anbefales gastrostomi for ernæringsstøtte (Bilde 1). Hva som er «langvarig behov» avgjøres individuelt for den enkelte pasient, men i følge Generell veileder i pediatri bør gastrostomi vurderes ved behov for sondeernæring over fire måneder (1). I følge internasjonale retningslinjer kan også tidligere innleggelse av gastrostomi være indisert etter individuell vurdering (2,3). Gastrostomi kan også anlegges på andre indikasjoner enn utilstrekkelig næringsinntak i munnen, for eksempel behov for å kunne gi medisiner eller dietter barnet ikke kan forventes å innta peroralt, opprettholde væskestatus, eller for å kunne aspirere enkelt fra ventrikkelen.

Hvem får gastrostomi?

Antall barn som får gastrostomi, har vært jevnt økende de siste årene (4). Ved Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet, har antall gastrostomi-innleggelser pr. år tredoblet seg i perioden 1994 til 2012, og nå får rundt 60 barn gastrostomi årlig på Rikshospitalet. Videre har det vært en endring i sammensetning av barnas underliggende diagnoser. I den første tidsperioden var barn med nevrologiske sykdommer den klart største gruppen, og antallet barn i denne gruppen har holdt seg stabilt. Økningen i antall gastrostomi-innleggelser de siste årene har særlig kommet i andre diagnosegrupper, spesielt medfødte hjertesykdommer og andre medfødte misdannelser (5).

Barn som får gastrostomi er yngre nå enn tidligere (5). Over en 19-års periode har barnas alder ved gastrostomi-innleggelse på Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet, gått ned fra 3 år til 1 år. For mange barn betyr tidligere innleggelse av gastrostomi at de får kortere tid med nasogastrisk sonde. Mange foreldre fremhever det å slippe nasogastrisk sonde som en betydelig fordel med gastrostomi (6). Potensielle fordeler med en gastrostomi fremfor nasogastrisk sonde er færre dislokasjoner med påfølgende ny plassering av nasogastrisk sonde, redusert sjanse for oral aversjon og vansker med senere matinntak i munnen, ingen irritasjon av nese/munn/svelg og risiko for septumperforasjon, redusert aspirasjonsfare og at det er lettere å gi medisiner og mat uten at sonden tetter seg pga. større diameter (3). En gastrostomi er også mindre synlig enn en nasogastrisk sonde og er derved bedre kosmetisk.

Det er få kontraindikasjoner til å anlegge gastrostomi. Teknikk og valg av metode gjennomgås i artikkelen «Teknikk for anleggelse av gastrostomi» i samme utgave av dette tidsskriftet.

bilde-1
Bilde 1. MiniOne gastrostomiport med fin hud og påkoblet mellomstykke for ernæring

Komplikasjoner til gastrostomi-innleggelse

Generelt regnes gastrostomi å være et trygt inngrep, men alvorlige komplikasjoner er rapportert hos mellom 5-12% avhengig av studiepopulasjon og hvordan komplikasjoner graderes (6–8). Alvorlige komplikasjoner som krever innleggelse for observasjon eller behandling etter operasjon inkluderer blant annet postoperativ blødning, peritonitt, dislokasjon av sonde før kanalen er etablert, lekkasje fra stomi som krever intervensjon, og abscess og infeksjon rundt stomi som krever antibiotika (9,10). Perforasjon av nærliggende organ er en fryktet komplikasjon ved PEG-innleggelse og forekommer hos 1,3 % i følge en svensk litteraturgjennomgang av publiserte studier med totalt 4331 barn. Perforasjon av organer er ikke er rapportert ved laparoskopisk gastrostomi (11).

Nær alle barn som får gastrostomi opplever hudproblemer rundt stomien, for eksempel lekkasje, infeksjon eller granulasjonsvev. Disse problemstillingene kan som regel håndteres av foreldrene, eventuelt i samarbeid med gastrostomi-sykepleier.  Opplæring av foreldrene i gastrostomi-stell er en viktig og tidkrevende oppgave.

Gastrostomi og gastroøsofageal refluks

Det har lenge vært diskutert om gastrostomi øker gastroøsofageal refluks. En oversiktsartikkel basert på systematisk litteratursøk konkluderte med at gastrostomi-innleggelse ikke forverrer refluks (12). Vår erfaring fra foreldreintervjuer i to studier ved Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet, er at de fleste barn får mindre oppkast/gulping etter PEG (6,13).  I henhold til nyere retningslinjer fra The European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) er det ikke indikasjon for refluks-utredning med 24-t pH-måling og/eller røntgen Øsofagus-Ventrikkel-Duodenum som standard prosedyre før gastrostomi anleggelse. Dersom det imidlertid er klinisk mistanke om gastroøsofageal refluks sykdom, vil utredning være på sin plass (3). Hvis barnet har alvorlige reflukssymptomer allerede ved henvisning til gastrostomi, bør samtidig antirefluksoperasjon vurderes. De siste årene har fundoplikasjon vært gjort samtidig med gastrostomi-innleggelse hos 3% av pasientene ved Rikshospitalet (5).

Hva som kjennetegner de få barna som opplever forverrelse av reflukssymptomer etter PEG, er ikke endelig klarlagt. I vårt materiale ble 7% av de som fikk gastrostomi, senere operert med fundoplikasjon (5). Andelen er i tråd med flere andre studier (14,15). En tidligere anlagt gastrostomi vanskeliggjør ikke en senere operasjon med fundoplikasjon nevneverdig.

bilde-2
Bilde 2. Gastrostomi med granulasjonsvev.
bilde-3
Bilde 3. Gastrostomi med mye granulasjonsvev.

Ernæring og livskvalitet etter gastrostomi

Gastrostomi er vist å bedre ernæringsstatus og vekst hos barn med ernæringsvansker i gjentatte studier. Imidlertid er det viktig at barnet følges av et team med spesiell kompetanse på ernæring, både for å sikre at barnet får i seg ernæring tilpasset dets behov, og for å unngå overvekt (13).

De fleste studier om livskvalitet til barn med ernæringsvansker og gastrostomi undersøker hvordan foreldrene oppfatter at barnet har det, fordi det er vanskelig å måle dette direkte hos barnet pga. ung alder eller psykisk utviklingshemming. Vi har i våre studier funnet at både foreldre og barn trives bedre under måltider, at kommunikasjonen med barnet ble bedre, og mødre rapporterer mindre stress og engstelse knyttet til barnets spise- og ernæringsvansker etter gastrostomi (9). Bedring av barnets ernæringsstatus og at det er enklere å gi barnet mat, påvirker både barnets og familiens livskvalitet i positivt.

Noen erfaringer fra stomisykepleier

Det er viktig at foreldre får opplæring i stell av hud og gastrostomisonde før de utskrives fra sykehuset. Vi anbefaler daglig stell av gastrostomien fra 24 timer etter anleggelse. En god tommelfinger regel er å ”holde huden ren og tørr”. På sykehus brukes gjerne NaCl 0,9 % eller Klorhexidin 0,5 %, mens hjemme anbefales lunkent vann og mild såpe daglig og ved behov. Etter ca. 14 dager er det ikke nødvendig med kompress rundt gastrostomien med mindre det er lekkasje.

Smerter i forbindelse med anleggelse av gastrostomi er ofte undervurdert. Det er vanlig med moderate smerter de første dagene etter inngrepet. For de fleste er Paracetamol og/eller Ibuprofen tilstrekkelig, men morfin kan være nødvendig for noen i 1-2 dager. Den første uken kan det fortsatt være nødvendig med smertestillende medisiner i forbindelse stell av gastrostomien.

Ved Oslo Universitetssykehus brukes CorfloMax 12 eller 16 Fr. ved anleggelse av PEG ved pull metoden (Bilde 2). Festeanordningen som følger med fra firmaet, fungerer etter vår erfaring dårlig for barn. Har barnet får anlagt en PEG-sonde, er det viktig at denne blir stabilisert og festet godt. De første 8 ukene etter inngrepet er det spesielt viktig at sonden festes i 90 graders vinkel. Den skal aldri fikseres med drag fordi gastrostomikanalen da kan tilheles skjevt, noe som kan gi lekkasje og/eller granulasjonsvev. Fikseringsstykket til PEG-sonden skal være festet tett mot huden med kun ca. 2-3 mm klaring mellom hud og fikseringstykket. Hvis det virker løst eller stramt, må det reguleres (16).

PEG anleggelse ved push metoden (Mic introducer kit) har tre ankerfester/suturknapper. Disse skal ikke manipuleres. Dersom noen av suturene løsner før det er gått 2 uker, skal behandlende sykehus kontaktes. Suturknappene har resorberbare tråder. Har de ikke løsnet etter 2 uker, skal de fjernes ved sykehuset.

Ved laparoskopisk anleggelse av gastrostomi anbefaler vi at gastrostomiporten får mye ro de første ukene. Man bør unngå rotasjon av gastrostomiporten, drag og friksjon. Har barnet fått anlagt gastrostomiport ved laparoskopi eller push-PEG metoden, anbefaler vi å vente 6 uker før vannmengden i ballongen kontrollers.

bilde-4
Bilde 4. Nylagt CorfloMax 12 Fr.

PEG-sonde, gastrostomiport eller ballongsonde kan bli dratt ut av flere årsaker. Dette kan skje ved et kraftig drag eller ved at ballongen sprekker. Hvis det er en gastrostomiport eller ballongsonde som er dratt ut, bør ny settes inn så raskt som mulig. Er ikke reservesonden tilgjengelig, kan man forsøke å sette inn den gamle. Hvis ballongen har sprukket, kan knappen festes med tape. Har barnet fått anlagt PEG-sonde, kan man klippe av stoppeplaten, føre inn den gamle sonden ca. 2 cm og feste den med tape. Frem til første bytte av PEG-sonde, gastrostomiport eller ballongsonde, anbefaler vi at lokal barneavdeling alltid kontaktes for å kontrollere riktig plassering.

Svært mange opplever mindre alvorlige gastrostomirelaterte komplikasjoner den første tiden etter at gastrostomien er anlagt. Frekvens av mindre alvorlige komplikasjoner varierer fra 20 – 70% (6,17). Granulasjonsvev er den hyppigste komplikasjonen (Bilde 2 og 3). For å unngå granulasjonsvev, er det viktig at PEG-sonden fikseres som beskrevet over. Gastrostomiport må ha riktig lengde og være tilpasset barnet. Det skal være ca. 2 mm mellom hud og toppen på gastrostomiporten, og det skal være enkelt å dreie gastrostomiporten rundt. Man kan forsøke å justere vannmengden i ballongen hvis knappen er for stram eller for lang. Vår erfaring er at dette sjelden er tilstrekkelig alene, og at for stram eller for lang gastrostomiport bør byttes til riktig lengde så snart det lar seg gjøre. Tilkommer likevel granulasjonsvev, bør man forsøke å finne årsaken og gjøre noe med det. Vi anbefaler behandling med sølvnitrat (Lapis) hver 2.-3. dag. For å beskytte huden rundt granulasjonsvevet som skal fjernes, kan man smøre vaselin på huden. Granulasjonsvev kan også behandles med Kortisonsalve gruppe 3 eller 4 to ganger daglig i 7-10 dager. Noen tilfeller av hypergranulering må fjernes kirurgisk. Etter kirurgisk fjerning av granulasjonsvev, er det viktig å huske å gi barnet smertestillende medisiner.

Litteratur

  1. Perminow G. 5.5 Gastrostomi (PEG). Generell Veileder Pediatri. 2009. http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/pediatri/mage-tarm-lever-ern%C3%A6ring/gastrostomi-peg
  2. Löser C, Aschl G, Hebuterene X, et al. Consensus Statement; ESPEN guidelines on Artificial enteral nutrition – percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutr. 2005;24:848–61.
  3. Heuschkel R, Gottrand F, Devarajan K, et al. ESPGHAN Position Paper on Management of Percutaeous Endoscopic Gastrostomy in children and adolescents. JPGN. 2015;6:131–41.
  4. Fox D, Campagna E. National Trends and Outcomes of Pediatric Gastrostomy Tube Placement. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;56:582–588.
  5. Kvello M, Åvitsland TL, Knatten CK, et al. Trends in the use of gastrostomies at a tertiary paediatric referral centre. 2016;5521.
  6. Avitsland TL, Kristensen C, Emblem R, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy in children: a safe technique with major symptom relief and high parental satisfaction. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;43:624–8.
  7. Fröhlich T, Richter M, Carbon R, et al. Review article: percutaneous endoscopic gastrostomy in infants and children. Aliment Pharmacol Ther. 2010;31:788–801.
  8. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009;250:187–96.
  9. Åvitsland TL (2015). Gastrostomy in children; parent reported outcome and effect on maternal psychological distress. Thesis available from: University of Oslo, ISBN: 978-82-8264-229-3
  10. Brewster BD, Weil BR, Ladd AP. Prospective determination of percutaneous endoscopic gastrostomy complication rates in children: still a safe procedure. Surgery. 2012;152:714-9-21.
  11. Lantz M, Hultin Larsson H, Arnbjörnsson E. Literature review comparing laparoscopic and percutaneous endoscopic gastrostomies in a pediatric population. Int J Pediatr. 2010;507616.
  12. Noble LJ, Dalzell  AM, El-Matary W. The relationship between percutaneous endoscopic gastrostomy and gastro-oesophageal reflux disease in children: a systematic review. Surg Endosc. 2012;26:2504–12.
  13. Åvitsland TL, Birketvedt K, Bjørnland K, et al. Parent-reported effects of gastrostomy tube placement. Nutr Clin Pract. 2013;28:493–8.
  14. Kawahara H, Mitani Y, Nose K, et al. Should fundoplication be added at the time of gastrostomy placement in patients who are neurologically impaired? J Pediatr Surg. 2010;45:2373–6.
  15. Ponsky TA, Gasior AC, Parry J, et al. Need for subsequent fundoplication after gastrostomy based on patient characteristics. J Surg Res. 2012;8;10–3.
  16. Faber L, Browne N, Flanigan L, et al. Nursing Care of Pediatric Surgical Patient. Care and Management of Patients with Tubes and Drains. 2013. p. 95–120.
  17. Fortunato JE, Troy AL, Cuffari C, Davis JE, Loza MJ, Oliva-hemker M, et al. Outcome After Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in Children and Young Adults. JPGN. 2010;50:390–3.