Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Treffsikkerhet ved MR-staging

MR kan fremstille anatomiske strukturer i bekkenet med stor presisjon og internasjonale retningslinjer anbefaler MR til TNM-staging og påvisning av prognostiske risikofaktorer i utredningen av rectumcancer [1].

T-stadium

Høyoppløst MR er den metoden som har høyest treffsikkerhet ved staging av avansert tumorstadium. Dedikert endoluminal ultralyd (EUS) i øvede hender har best treffsikkerhet ved lavtsittende og små tumores for differensiering av T1/2 og T2/3. Den store europeiske multisenterstudien av MERCURY-gruppen [2,3,4] viste at MR er en presis metode med veldig god korrelasjon mellom MR-funn og histologi ved estimering av ekstramural tumordybde (EMD) og avstand til mesorectale fascie (MRF). I en systematisk review- og meta-analyse konkluderte Al-Sukhni et al med god generell treffsikkerhet ved vurdering av T-stadium [5]. Spesifisitet for T-kategori var 75 % (CI 65 til 80) og sensitiviteten 87 % (CI 81 til 92). Resultatene viser imidlertid betydelig heterogenitet i de vurderte studiene og gjenspeiler trolig forskjeller i teknisk standard og radiologisk erfaringsgrunnlag. Treffsikkerheten er best ved tumor lokalisert i midtre del av mesorectum, der mesorectalt fett skiller tarmvegg og MRF. MR har tendens til overstaging fordi mesorectal fibrose/desmoplastisk reaksjon tolkes som tumor. I øvre avsnitt kan tarmbevegelse vanskeliggjøre detaljfremstillingen, men MR kan ofte påvise affeksjon av peritoneum. Feil scanvinkel mot tarmveggen vil kunne forårsake både over- og underestimering. Dedikert radiolog må avgjøre vinkling under scanningen. I nedre avsnitt er diagnostikken vanskeligere fordi mesorectum smalner skrått mot anus med lite fett mellom tarmvegg og MRF. Dersom tumor vokser gjennom muscularis propria (T3) i områder uten fettsjikt, (feks. mot prostata), vil klinisk vurdering om tumor er fiksert være avgjørende for estimering av stadium. Høyoppløste T2-sekvenser parallellt med tarmveggen er nødvendig ved vurdering av levator og sphincterapparat (bilde1). Det er lansert to MR-stagingsystemer ved lav rectumcancer til støtte for valg av kirurgi [4,7,8]. Det hevdes at disse stagingsystemene forbedrer treffsikkerheten. Radiologens kjennskap til de ulike kirurgiske teknikker er essensielt ved denne vurderingen.

Bilde 1: Skrå Cor T2, 3mm. T: tumor i anorectalovergangen. PR: m.puborectalis. L: m.levator anii

Relasjon til mesorectale fascie (MRF)

MR gir detaljert fremstilling av MRF og predikerer derfor fri margin til reseksjonflaten, forutsatt at kirurgen lykkes med å holde seg i fascieplanet ved total mesorectal eksisjon (TME). MERCURY-studien fant at MR kunne predikere fri reseksjonsrand med en treffsikkerhet (accuracy) på 91 % [2]. Al-Sukhny rapporterte i en metaanalyse at MR hadde spesifisitet for affeksjon av MRF på 94 % [3].  Den gode presisjonen er grunnlaget for at MR brukes for å selektere pasienter til neoadjuvant behandling (EURECCA, NGICG). Taylor et al hevder at 1 mm avstand på MR er tilstrekkelig [4,6], men det er ikke internasjonal dette. Noen miljøer ønsker å ta høyde for radiologisk og kirurgisk usikkerhet ved å benytte større margin som terskelverdi for neoadjuvant behandling. De norske retningslinjene anbefaler nå > 2 mm fri margin fra tumor og fra lymfeknute med sannsynlig metastase.

BIlde 2: Ax T2, 3mm. Typisk EMVI.

Extramural venøs infiltrasjon (EMVI)

Karaffeksjon er en uavhengig, negativ prognostisk faktor og kan påvises med MR. Smith et al undersøkte MRs treffsikkerhet for påvisning av EMVI hos 94 primært opererte pasienter [9]. De brukte en scanprotokoll beskrevet i MERCURY-studien og et scoringssystem for påvisning av EMVI og fant en sensitivitet og spesifisitet på henholdsvis 62 og 88 %. Det diskuteres om MR i visse tilfeller kan være mer sikker enn gullstandarden histopatologi for å skille EMVI fra mesorectal tumordeposisjon. MR fremstiller karinfiltrasjonens typiske slyngede forløp til den blodførende del av karet (bilde 2). På tversnitts-histopatologi kan imidlertid karinfiltrasjonen fremstå som en isolert rund lesjon, vanskelig å skille fra en mesorectal tumordeposisjon. 

Mucin

Mucin er lett å påvise på MR da det gir høyt signal på T2 og lavt signal på T1.  Solid adenocarcinom har intermediært T2-signal. Tumor kalles mucinøs når over 50 % av tumorstroma representerer extracellulært mucin, men rectumtumor er ofte heterogen med mucinøse komponenter. Stanley Yu et al viste at MR har nær 5 ganger høyere deteksjonsevne for mucinøs tumortype enn primær diagnostisk biopsi. De viste at MR-påvist mucinøs tumor er en uavhengig markør for dårligere respons på CRT (kjemoradioterapi) [10]. Det er vist høyere andel av tumorinvolvert reseksjonskant ved mucinøs tumortype. Mucinøs tumor induserer oftest ikke fibrøs desmoplastisk reaksjon og tumor synes velavgrenset. En særegenhet er den ofte omgivende velavgrensede, smale randsonen med lavt T2-signal som kan forlede granskeren til å tro at tumor respekterer tilgrensende strukturer. Tumor kan allikevel vokse infiltrativt og understaging er en risiko. Mucinøs tumor kan feiltolkes som abscess eller inflammatoriske forandringer (bilde 3). Diffusjonsvektede bilder (DWI) kan ofte hjelpe i differensieringen. Mucinholdige lymfeknuter/ deposisjoner ansees alltid som metastaser.

Bilde 3a: Ax T2, 1mm. Blandet tumortype. A: abscess. B: mucinøs, ekstramural tumor. C: solid, tubulovilløs tumor.

Lymfeknuter

Det er bred enighet om at MR kun har moderat treffsikkerhet for påvisning av lymfeknutemetastaser. Størrelse er en upålitelig faktor isolert, men svært mange lymfeknutestudier er basert på størrelse alene. På høyoppløst MR vurderes størrelse, form og ytterkonturer, samt signalforhold og homogenitet på T2 for å øke treffsikkerheten. Det mest sikre tegnet på metastase er uskarp avgrensning forårsaket av perinodal tumorinfiltrasjon, dernest inhomogent signal i lymfeknuten [12,13] (bilde 4). Dersom det benyttes 3D-sekvenser med 1 mm tynne snitt, gjelder andre kriterier for vurdering av signalet innad i lymfeknuten. På T2 har hilus høyt signal, mens lymfefolliklene i periferien har lavt signal og på tynne snitt kan normal knute derfor være inhomogen. DWI kan vanligvis ikke benyttes til å skille benigne fra maligne lymfeknuter. Mikrometastaser i lymfeknuter er med dagens bildediagnostiske teknologi ikke påvisbare. Lymfeknutespesifikke MR-kontrastmidler (som USPIO) er fortsatt ikke i klinisk bruk. Studier viser forskjellig treffsikkerhet og er vanskelige å sammenligne internt pga. varierende teknikk og kriterier for metastaser. I en liten studie (n=42) fra 2003 fant Brown et al sensitivitet 85 % og spesifisitet på 97 % for påvisning av lymfeknutemetastaser [12], men dette er ikke representativt for flertallet studier. En metaanalyse av Al-Sukhni et al fant en sensitivitet på 77 % og spesifisitet på 71 %[5]. Noen mener at MR-staging av lymfeknuter ikke er pålitelig nok som basis for terapivalg. Den oppsiktsvekkende forskjellen i resultater reflekterer hvor vanskelig og usikker lymfeknutediagnostikk er på MR. Det er derfor viktig å benytte validert MR-teknikk og vurderingskriterier [12,13]. Ved rapportering av lymfeknuter er det hensiktsmessig å operere med tre kategorier: 1) Benignt utseende knuter, 2) Usikre knuter og 3) Metastatisk utseende knuter. Hvorvidt kort avstand mellom en usikker knute og MRF skal få behandlingsmessig konsekvens, må drøftes i tverrfaglige møter der usikkerheten sees i sammenheng med andre risikofaktorer.

Bilde 4: Ax T2, 3mm. Metastatiske lymfeknuter i og utenfor MRF.

Responsevaluering:

MR etter neoadjuvant terapi skal visualisere behandlingsinduserte endringer. Vurderingen av MR etter kjemoradiasjon (CRT) byr imidlertid på utfordringer som fibrose, inflammatorisk vev i tumorsengen og mucosalt ødem. Diagnostisk treffsikkerhet er dårligere enn på MR før behandling [14-16]. I tillegg til tumorvolum, vurderes endring av T2-signal som tegn på morfologisk endring og eventuell gjenværende tumor kan gi signal på diffusjonsvektede bilder. Oppsummert er MR egnet til å påvise behandlingsrespons, det vil si skille gode fra dårlige respondere og indikere prognose, men ikke egnet til å utelukke gjenværende tumorvev. Manglende entydige terskelverdier gjør treffsikkerheten avhengig av radiologens erfaring og tilbakemeldinger fra patolog er essensielt. Responsevaluering bør derfor gjøres av erfarne radiologer som drøfter funn i MDT-team. Da ingen av dagens bildedannende modaliteter kan utelukke små gjenværende viable tumorøyer i fibrose etter CRT [17], anbefaler gjeldende internasjonale retningslinjer kirurgisk fjerning av arrvev der det tidligere har vært tumor. Det diskuteres imidlertid om mindre ekstensiv kirurgi eller aktiv overvåkning uten kirurgi kan være en mulighet for utvalgte pasienter med komplett behandlingsrespons. Betydningen av MR for responsevaluering er derfor uavklart.  

Konklusjon:

Forskningen viser at MR har varierende treffsikkerhet ved staging og responsevaluering av rectumcancer. Enkelte studier viser at gode og solide resultater kan oppnås med god teknikk og erfarne tolkere i MDT-team. Andre studier viser skuffende resultater. Som for kirurgi, illustrerer dette at sluttresultatet avhenger av god teknikk, erfaring, volum og samarbeid. Kunnskapsbygging tar tid og krever et visst jevnlig volum, samt deltagelse i MDT-møter der klinikere formidler spørsmål og gir tilbakemeldig om kliniske funn, skopifunn, patologisvar og funn ved kirurgi. Vi har i Norge varierende MR-maskinpark, kompetanse, volum og rapporteringsform, og må derfor forvente ulikheter i grad av treffsikkerhet. Standardiserte radiologiske definisjoner, scanteknikk og rapporteringsform vil trolig hjelpe [2,18,19]. Hvilket diagnostisk presisjonsnivå den enkelte institusjon har, kan bare avgjøres ved lokale studier/kvalitetssikring. Ingen sekvenser eller metoder har så langt vært den quick-fix som vi ønsket skulle gi oss sannheten på nær histologisk nivå. I fremtiden vil kanskje tumors metabolske egenskaper fremstilt ved kombinasjon av funksjonelle teknikker (MR og PET) gi bedre diagnostisk treffsikkerhet, bedre grunnlag for individualisert behandling og mer presis responsevaluering. Diagnostikken er fortsatt utfordrende, ressurskrevende arbeid og behandlingsvalget baserer seg fortsatt på en skjønnsmessig vurdering av samlede funn.

Referanser

  1. V. Tudyka, L. Blomqvist, R.G.H. Beets-Tan; EURECCA consensus conference highlights about colon & rectal cancer multidisciplinary management: The radiology experts review. Eur J Surg Oncol. 2014 Apr; 40(4):469-75.
  2. MERCURY Study group. Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imaging in predicting curative resection of rectal cancer: prospective observational study. BMJ 2006, doi:10.1136/bmj.38937.646400.55 
  3. MERCURY Study Group. Extramural depth of tumor invasion at thin-section MR in patients with rectal cancer: results of the MERCURY study. Radiology 2007; 243: 132-139.
  4. F.G..M. Taylor, P. Quirke, R.J Heald; Preoperative High-resolution Magnetic Resonance Imaging can identify Good Prognosis Stage 1, 2 and 3 Rectal Cancer Best Managed by Surgery Alone: A Prospective, Multicenter, European Study that recruited consecutive patients with Rectal Cancer. Ann Surg 2011; 253: 711-719.
  5. E. Al-Sukhni, L. Milot, M. Fruitman; Diagnostic Accuracy of MRI for Assessment of T Category, Lymph Node Metastases, and Circumferential Resection Margin Involvement in Patients with Rectal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg Oncol. Jan. 20, 2012; 19:2212-2223.  
  6. F.G.M. Taylor, P. Quirke, R.J Heald; One millimeter is the safe cut-off for magnetic resonance imaging prediction of surgical margin status in rectal cancer. Colorectal Dis.2011;98:872-79.
  7. O.C. Shihab, B.J Moran, R.J Heald; MRI staging of low rectal cancer. Eur Radiol 2009; 19: 643-650. 
  8. O.C. Shihab, P. How, N. West; Can a novel MRI staging system for low rectal cancer aid surgical planning? Dis Colon Rectum. 2011 Oct; 54(10):1260-4.
  9. G.V. Salerno, I.R Daniels, B.J Moran; Magnetic resonance imaging prediction of an involved surgical resection margin in low rectal cancer. Dis Colon Rectum 2009; 52: 632-639.
  10. N.J. Smith, Y. Barbachano, A.R. Norman; Prognostic significance of magnetic resonance imaging-detected extramural vascular invasion in rectal cancer. Br J Surg. 2008 Feb;95(2):229-36.
  11. S.K.T. Yu, C. Manish, D. Tait; Magnetic resonance imaging defined mucinous rectal carcinoma is an independent imaging biomarker for poor prognosis and poor response to preoperative chemoradiotherapy. European Journal of Cancer Volume 50, Issue 5, Pages 920–927, March 2014
  12. G. Brown, C.J Richards, M.W. Bourne; Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison. Radiology. 2003;227(2):371-377.
  13. J.H. Kim, G.L Beets, M.J Kim; High-resolution MR imaging for nodal staging in rectal cancer: are there any criteria in addition to the size? Eur J Radiol. 2004; 52(1):78-83. 
  14. M.P. van der Paardt, M.B. Zagers, R.G. Beets-Tan; Patients who undergo preoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer restaged by using diagnostic MR imaging: a systematic review and meta-analysis. Radiology. 2013 Oct;269(1):101-12
  15. U.B. Patel, G. Brown, H. Rutten; Comparison of magnetic resonance imaging and histopatological response to chemoradiotherapy in locally advanced rectal cancer. Ann Surg Oncol 2012; 19: 2842-52.
  16. UB. Patel, MRI-
    ased Assessment of Tumor Regression in Rectal Cancer. Curr Colorectal Cancer 2013; 9:136–145.
  17. KH. Hole, SG. Larsen, KK. Grøholt; Magnetic resonance-guided histopathology for improved accuracy of tumor response evaluation of neoadjuvant treatment in organ-infiltrating rectal cancer. Radiother & Oncol 2013; 107(2):178-183. 
  18. Kennedy, Erin et al: Development and Implementation of a Synoptic MRI Report for Preoperative Staging of Rectal Cancer on a Population-Based Level. Dis Colon Rectum 2014;Vol. 57: 6  
  19. Brown, G. An evaluation of Cancer Staging using Proforma Reporting in radiology (CASPAR). National Cancer Intelligence Network 2013