Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

SENFØLGER OG LIVSKVALITET ETTER OPERASJON FOR ENDETARMSKREFT

Med de seneste årtienes forbedring av behandlingen for endetarmskreft ser vi et økt antall overlevende som lider av senfølger etter sykdom og behandling. Den hyppigste senfølgen er forstyrrelser i tarmfunksjonen, herunder også stomirelaterte problemer. Andre somatiske senfølger kan være forstyrrelser i seksuell og urologisk funksjon, samt smerter, kognitive problemer og fatigue.

Psykisk påvirkning og morbiditet etter kreft er et vesentlig problem for mange pasienter. Eksempler på dette kan være angst, depresjon og frykt for tilbakefall. Samlet sett kan senfølger øke pasientens symptombyrde, og ha negativ innflytelse på hverdagsfunksjon og livskvalitet.

SOMATISKE SENFØLGER

Forskjellige kombinasjoner av kirurgi, cellegift og stråleterapi anvendes i behandling av endetarmskreft, avhengig av tumorens plassering og utbredelse. Somatiske bivirkninger kan være forårsaket av alle behandlingsformer, men risikoen for senfølger øker når modalitetene kombineres. Pasienter som har gjennomgått en lav fremre reseksjon, risikerer å utvikle symptomkomplekset ‘Low Anterior Resection Syndrome’ (LARS), definert ved fekal og /eller flatusinkontinens, urge, tømmebesvær og hyppig avføring (1).

I en tverrsnittsstudie fant man en prevalens på 41 % for alvorlig LARS hos pasienter med gjennomgått lav fremre reseksjon, med særlig høy risiko for LARS dersom operasjonen var kombinert med stråleterapi (2) (Figur1). LARS-symptomer er mest alvorlig kort tid etter operasjonen, og har en tendens til å avta i løpet av det første året. Utover ett år etter operasjonen ser det ut som den spontane forbedringen av LARS er minimal (2).

FIGUR 1: Fordeling av LARS score blant pasienter etter lav fremre rektumreseksjon med total mesorektal eller partiell mesorektal eksisjon operert mellom 2001 og 2007 (1).

Pasienter som opereres med abdominoperineal reseksjon (APR) opplever også problemer med tarmfunksjon og stomi. Flere studier har undersøkt dette, og rapporterer blant annet forstoppelse, lekkasje, hudproblemer, brokk, smerter, lukt og lyd fra stomien, men også seksuelle problemer og negativt kroppsbilde (3, 4). I en kvalitativ studie forteller APR-pasienter spesielt om diettproblemer, praktiske bekymringer knyttet til klær, stomiforbinding og egenomsorg, samt det konstante behovet for å tilpasse seg det å leve med stomi (5).

En ny dansk studie viser at rektumreseksjon er tett assosiert med dårlig seksuell funksjon. Preoperativ strålebehandling og APR-kirurgi er kjente risikofaktorer (6). Seksuelle problemer hos kvinner er oftest vaginal tørrhet, dyspareuni, redusert vaginal dimensjon og nedsatt seksuell lyst (7). Hos menn utgjør seksuelle problemer først og fremst impotens og utløsningsproblemer (6). Danske erfaringer fra systematisk screening for senfølger har også vist at seksuelle problemer er blant de hyppigst rapporterte senfølgene.

Urologisk dysfunksjon er preget av flere symptomer inkludert urge, inkontinens, nokturi, retensjon eller hyppig vannlating. Strålebehandling kan øke risikoen for urologisk dysfunksjon etter behandling, særlig hos kvinner (7).

Kroniske smerter i bekken og underekstremiteter etter operasjonen er rapportert hos 15-30 % av pasientene med endetarmskreft. Årsaken til denne typen kroniske smerter er fremdeles uklar, men kjønn (kvinner), ung alder, cellegift og strålebehandling er risikofaktorer (8). De to sistnevnte kan dessuten være selvstendige risikofaktorer for oxaliplatinindusert perifer nevropati og stråleskader på skjelett.

KOGNITIVE SENFØLGER

Uttalt og vedvarende trøtthet eller fatigue rapporteres av mer enn en tredjedel av pasienter. Risikoen er signifikant økt etter adjuvant cellegift, og hos pasienter med kognitive symptomer eller symptomer på depresjon eller angst (9). Kognitive symptomer som nedsatt oppmerksomhet og hukommelse ses spesielt etter adjuvant cellegiftbehandling, men rapporteres også av pasienter etter kun kirurgisk behandling (9).

Fatigue og påvirket kognitiv funksjon kan vedvare i måneder og år etter avsluttet behandling, og er assosiert med dårlig livskvalitet, nedsatt sosial aktivitet og dårligere sjanser for å komme tilbake i jobb (9).

PSYKOLOGISKE SENFØLGER

Det er naturlig å ha psykologiske og emosjonelle reaksjoner etter å ha gjennomgått sykdomsforløp og behandling av en livstruende kreftsykdom. De fleste pasienter vil ha strategier for å takle disse reaksjonene, men noen pasienter opplever vedvarende psykisk stress og frykt for residiv.

Symptomer på depresjon og angst er rapportert av opp til 40 % i løpet av de første ett til fem årene etter operert endetarmskreft (10).

En systematisk gjennomgang fant at prevalensen av moderat til høy frykt for residiv var mellom 22 og 87 % (gjennomsnitt 49 %) hos pasienter som var kurativt behandlet for kreft (11). Pasienter med såkalt klinisk frykt for residiv opplever funksjonshemning, overdrevet psykisk stress og bekymring, tankespinn, nedsatt mestringsevne og vanskeligheter med å legge planer for fremtiden. Frykt for residiv har vist seg å være stabil over tid, men enkelte faktorer kan utløse eller forverre frykten. Dette kan for eksempel være økt fokus på kreft og død i omgangskrets eller media, kommende legebesøk eller forekomst av fysiske symptomer (11).

LIVSKVALITET

Kombinasjonen av fysiske symptomer fra senfølger, psykisk stress og frykt for krefttilbakefall kan føre til nedsatt livskvalitet. Livskvalitet er definert som en subjektiv, pasientsentrert, flerdimensjonal og dynamisk konstruksjon som omfatter fysisk, funksjonelt, emosjonelt og sosialt velvære (12).

HVILKE REDSKAPER SKAL VI BRUKE TIL Å IDENTIFISERE SENFØLGER?

Identifisering av senfølger er avgjørende for å kunne målrette relevant behandling der det er mulig. Det finnes flere standardiserte spørreskjema til å screene for senfølger. Noen er spesifikke for symptomer og funksjoner, andre for kreftpasienter generelt eller for spesifikke kreftformer. Selv om slike spørreskjemaer ikke er utviklet spesifikt til å identifisere senfølger hos pasienter med endetarmskreft, kan man finne god anvendelse hvis de valideres innenfor populasjonen.

Som ved alle andre måleredskaper, bør de være validerte med hensyn til gyldighet og presisjon. Det bør også være en tett kobling mellom symptombyrde og pasientens livskvalitet. Disse redskapene bør i tillegg være korte og tilstrekkelig brukbare i en klinisk sammenheng.

For pasienter med endetarmskreft har det blitt utviklet en spesifikk score for å screene for LARS og stomirelaterte problemer (1). LARS-scoren er designet som et klinisk instrument for vurdering og klassifisering av LARS i ingen, moderat eller alvorlig LARS. Scoren er nå tilgjengelig på 24 språk, inkludert norsk.

Colostomy Impact Score er et annet kort scoreverktøy for stomirelaterte problemer hos pasienter med endetarmskreft (4), til anvendelse i både klinisk praksis og forsking. Det finnes i øvrig flere funksjonsspesifikke scores til å kvantifisere graden av avføringsinkontinens og konsistens av avføring/diaré.

Når det gjelder andre somatiske senfølger, er det utviklet symptomspesifikke og korte scoringsverktøy for henholdsvis seksualfunktion (kun kvinner) og smerter (8, 13). Mer generelle scoringsverktøy finnes for urinveisproblemer og seksuell funksjon hos menn.

Det er også vesentlig å screene for psykologiske problemer for å kunne henvise til videre hjelp og eventuell diagnostikk ved tegn på depresjon. Til dette finnes det generelle screening- redskaper til symptomer på angst og depresjon, for eksempel «Hospital Anxiety and Depression Score (HADS)» (14), og mer spesifikke redskaper til kreftpasienter.

«The Fear of Cancer Recurrence Inventory (FCRI)» er et flerdimensjonalt spørreskjema om frykt for residiv. Spørreskjemaet er ikke begrenset til noen krefttype, og har blitt oversatt til flere språk og validert i forskjellige pasientpopulasjoner, blant annet i en dansk populasjon av pasienter med endetarmskreft. Spørreskjemaet inneholder dessuten en kortversjon som er velegnet til screening for klinisk frykt for residiv (15).

Det finnes flere instrumenter til å vurdere helserelatert livskvalitet, og i denne sammenhengen er det mest relevant å bruke kreftspesifikke spørreskjemaer om livskvalitet, som EQ-5D eller EORTC-QLQ og FACT med mulighet for å legge til en sykdomsspesifikk modul for livskvalitet hos kolorektalkreft- pasienter (EORTC QLQ-CR38 og FACT-C) (16, 17).

HVORDAN IDENTIFISERES SENFØLGER I KLINISK PRAKSIS?

I Danmark har det i flere år vært god praksis å screene pasienter med endetarmskreft med LARS-scoren i forbindelse med kliniske besøk i poliklinikken, typisk ved at en lege eller sykepleier gjennomgikk scoringsverktøyet sammen med pasienten. Selv med en omfattende implementeringsinnsats viste gjennomgangen at scoren ble utfylt hos kun 60 % av pasientene.
I 2018 startet imidlertid implementering av senfølgeklinikker i flere sentre rundt i landet. Senfølgeklinikkene er basert på gjentatt screening for senfølger hos alle kolorektale kreftpasienter, registrert 3, 12, 24 og 36 måneder etter operasjonen. Screeningen foregår ved at alle pasientene får tilsendt elektroniske spørreskjema (ePROMS), og systemet har vist seg å være mer effektivt enn å bruke screening ved klinisk oppfølging i klinikken, med en samlet svarrate på 81 %. Blant disse utfyller 73 % skjemaene elektronisk og de resterende svarer på skjemaene i papirform.

Denne screeningsmetoden har vist seg å gi god og effektiv systematikk og datahåndtering, og det har bedret muligheten for å bruke mer presise og ensartede algoritmer for videre diagnostikk og behandling av identifiserte senfølger. Spørreskjemaene dekker de hyppigst forekommende senfølgene, hvor det samtidig finnes behandlings- og hjelpetilbud. I skjemaene inngår alltid muligheten for å sette kryss ved at man ønsker å få kontakt med helsepersonell. Det inngår også et fritekstfelt, hvor pasienten kan utdype problemstillingen eller beskrive andre problemer. Svarene registreres av en sentralt plassert datamanager, og på forespørsel fra pasienten vil en helsefaglig person fra en tverrfaglig senfølgeklinikk kontakte pasienten via telefon for å utrede problemene, gi råd og sette opp en avtale for behandling i poliklinikken eller senfølgeklinikken ved behov.

Erfaringene fra de danske senfølgeklinikkene er at omtrent 30 % av pasientene ber om å bli kontaktet, og av disse blir rundt 16 % henvist til behandling, primært på grunn av tarmdysfunksjon og seksuelle problemer.

HVORDAN SKAL SENFØLGER BEHANDLES?

Når senfølger oppdages, bør tilstrekkelig behandling igangsettes. Også på dette feltet er det flere gode erfaringer fra danske senfølgeklinikker. Grunnet stor variasjon i senfølgenes form og omfang kreves det en multidisiplinært innsats. I de danske klinikkene foregår diagnostikk og behandling i samarbeid mellom gastrokirurger, gastromedisinere, gynekologer, urologer og nevrologer. Det kreves også et tett tverrfaglig samarbeid som innbefatter blant annet leger, sykepleiere og ernæringsfysiologer.

Det er viktig at det foreligger algoritmebaserte behandlingsregimer som er spesielt utviklet for håndtering av tarmdysfunksjon. Oppsettet med gjentatte spørreskjema og standardiserte algoritmer bedrer også muligheten for å registrere en objektiv vurdering av behandlingseffekter.

I de danske senfølgeklinikkene henvises alle pasienter med LARS som ønsker det til et sykepleierstyrt forløp med konservative behandlingsprinsipper. Dette inkluderer blant annet rådgiving om kost og medisinsk behandling av diaré eller forstoppelse, bruk av bulkdannende kosttilskudd og lette skylleprinsipper. Samtidig vil pasienter som har fått strålebehandling også bli vurdert av en gastroenterolog. De foreløpige erfaringene tilsier at de fleste hjelpes godt ved konservativ behandling.

Mer avanserte behandlingsformer er tilgjengelige for pasienter som ikke opplever nok effekt av konservativ behandling for alvorlig LARS. Det finnes evidens for effekt av transanal irrigasjon og sakral nervestimulasjon, men inntil videre kun hos en selektert pasientgruppe (18). En mer definitiv behandling kan være anleggelse av permanent stomi.

I Danmark er alle stomipasienter tilknyttet spesialiserte stomiklinikker som tilbyr opplæring og rådgiving, samt behandling for stomirelaterte problemer. I senfølgeklinikken tilstrebes det å bruke tilsvarende prinsipper, med utstrakt konservativ behandling og rådgiving ved spesialistsykepleiere. Det finnes også spesialiserte behandlingsmuligheter, som medisinsk og fysiologisk behandling (gastroenterolog, gynekolog, urolog) og sexologisk terapi. Evidensen innenfor disse områdene er imidlertid mangelfull, og det mangler i høy grad større, populasjonsbaserte studier.

Det er voksende evidens for effekten av psykologiske intervensjoner hos kreftpasienter. Intervensjoner kan både være tradisjonelle eller moderne kognitive atferdsterapiformer, for eksempel «mindfulness»-baserte intervensjoner. I en pågående pilotstudie i Århus er det inkludert ti pasienter med psykologiske problemer etter kolorektal kreftbehandling som depresjon, frykt for residiv, søvnforstyrrelser og kognitive lidelser. Alle er identifisert gjennom online ePROM-registrering. Pasientene er henvist til den psykoonkologiske avdelingen til evidensbasert behandling av deres problemer.

PERSPEKTIVER FOR FOREBYGGING OG HÅNDTERING AV SENFØLGER HOS PASIENTER MED ENDETARMSKREFT

Det er flere måter å redusere symptombyrden hos pasienter som er behandlet for endetarmskreft. Det bør innføres systematisk oppfølging og i høyere grad målrettet håndtering av senfølger, støttende omsorg og håndtering av psykologiske problemer.

Tradisjonelt sett har hovedformålet med systematisk oppfølging etter kurativ behandling vært å sikre tidlig påvising og behandling av residiv og metakron kreft (19). Med en vesentlig bedring i behandlingseffekt er risikoen for lokalt tilbakefall betydelig redusert, og fokus på senfølger bør få større plass i kontrollprogrammene. Dette kan gjøres effektivt ved å anvende et system til å identifisere pasienter med alvorlige senfølger, tilby behandling om nødvendig og dokumentere effekten av intervensjonen. Grundig informasjon om potensielle senfølger har vist seg å redusere bekymring og stress hos pasienter. I kombinasjon med tilgjengelig støtte og omsorg kan dette føre til høyere grad av trygghet og tilfredshet, og lavere symptombelasting hos pasienter etter behandling av endetarmskreft.

Battersby et al. har utviklet et preoperativt screeningredskap (POLARS) for å identifisere pasienter med høy risiko for LARS (20). Ved systematisk bruk av dette kan det være mulig å vurdere det preoperative behandlingsvalget, og postoperative innsatser kan målrettes bedre. For pasienter som har et reelt valg mellom lav fremre reseksjon og APR er det viktig med grundig og systematisk informasjon om fordeler og ulemper ved de to behandlingsformene.

Det er fortsatt behov for å sikre valide og pålitelige spørreskjema og scoringsverktøy til bruk i klinisk praksis, og det er nødvendig med systematisk evaluering av erfaringene med å screene for alvorlige senfølger i klinisk praksis. En av de viktigste utfordringene i fremtidig håndtering av senfølger er imidlertid å forske på effekten av de ulike behandlingsformene. Dette gjelder særlig for behandling av seksuell og urologisk dysfunksjon, og for psykologiske problemer. Når den kliniske praksisen foregår ut fra veldefinerte algoritmer gir det gode muligheter for å utføre randomiserte studier av behandlingseffekter, og et godt grunnlag for videre forsking på området.

REFERANSER

  1. Emmertsen KJ, Laurberg S. Low anterior resection syndrome score: development and validation of a symptom-based scoring system for bowel dysfunction after low anterior resection for rectal cancer. Ann Surg. 2012;255(5):922-8.
  2. Bregendahl S, Emmertsen KJ, Lous J, Laurberg S. Bowel dysfunction after low anterior resection with and without neoadjuvant therapy for rectal cancer: a population- based cross-sectional study. Colorectal Dis. 2013;15(9):1130-9.
  3. Lange MM, van de Velde CJ. Urinary and sexual dysfunction after rectal cancer treatment. Nat Rev Urol. 2011;8(1):51-7.
  4. Thyø A, Emmertsen KJ, Pinkney TD, Christensen P, Laurberg S. The colostomy impact score: development and validation of a patient reported outcome measure for rectal cancer patients with a permanent colostomy. A population-based study. Colorectal Dis. 2017;19(1):O25-o33.
  5. Sun V, Grant M, McMullen CK, Altschuler A, Mohler MJ, Hornbrook MC, et al. Surviving colorectal cancer: long-term, persistent ostomy-specific concerns and adaptations. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2013;40(1):61-72.
  6. Laurberg JR LV, Elfeki H, Jensen JB, Emmertsen KJ Male erectile function after treatment for colorectal cancer – a population-based cross-sectional study. [Journal article]. In press 2020.
  7. Thyø A, Elfeki H, Laurberg S, Emmertsen KJ. Female sexual problems after treatment for colorectal cancer – a population-based study. Colorectal Dis. 2019;21(10):1130-9.
  8. Mortensen AR, Thyø A, Emmertsen KJ, Laurberg S. Chronic pain after rectal cancer surgery – development and validation of a scoring system. Colorectal Dis. 2019;21(1):90-9.
  9. Vardy J, Dhillon HM, Pond GR, Rourke SB, Xu W, Dodd A, et al. Cognitive function and fatigue after diagnosis of colorectal cancer. Ann Oncol. 2014;25(12):2404-12.
  10. Mosher CE, Winger JG, Given BA, Helft PR, O’Neil BH. Mental health outcomes during colorectal cancer survivorship: a review of the literature. Psychooncology. 2016;25(11):1261-70.
  11. Simard S, Thewes B, Humphris G, Dixon M, Hayden C, Mireskandari S, et al. Fear of cancer recurrence in adult cancer survivors: a systematic review of quantitative studies. J Cancer Surviv. 2013;7(3):300-22.
  12. Marventano S, Forjaz M, Grosso G, Mistretta A, Giorgianni G, Platania A, et al. Health related quality of life in colorectal cancer patients: state of the art. BMC Surg. 2013;13 Suppl 2(Suppl 2):S15.
  13. Thyø A, Emmertsen KJ, Laurberg S. The Rectal Cancer Female Sexuality Score: Development and Validation of a Scoring System for Female Sexual Function After Rectal Cancer Surgery. Dis Colon Rectum. 2018;61(6):656-66.
  14. Snaith RP. The Hospital Anxiety And Depression Scale. Health Qual Life Outcomes. 2003;1:29.
  15. Simard S, Savard J. Screening and comorbidity of clinical levels of fear of cancer recurrence. J Cancer Surviv. 2015;9(3):481-91.
  16. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ, et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality- of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst. 1993;85(5):365-76.
  17. Cella DF, Tulsky DS, Gray G, Sarafian B, Linn E, Bonomi A, et al. The Functional Assessment of Cancer Therapy scale: development and validation of the general measure. J Clin Oncol. 1993;11(3):570-9.
  18. Juul T, Christensen P. Prospective evaluation of transanal irrigation for fecal incontinence and constipation. Tech Coloproctol. 2017;21(5):363-71.
  19. Bastiaenen VP, Hovdenak Jakobsen I, Labianca R, Martling A, Morton DG, Primrose JN, et al. Consensus and controversies regarding follow-up after treatment with curative intent of nonmetastatic colorectal cancer: a synopsis of guidelines used in countries represented in the European Society of Coloproctology. Colorectal Dis. 2019;21(4):392-416.
  20. Battersby NJ, Bouliotis G, Emmertsen KJ, Juul T, Glynne-Jones R, Branagan G, et al. Development and external validation of a nomogram and online tool to predict bowel dysfunction following restorative rectal cancer resection: the POLARS score. Gut. 2018;67(4):688-96.