Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Obturatorbrokk

Obturatorbrokk er en sjelden, men alvorlig sykdom. Den kliniske diagnostikken er vanskelig, men tilstanden er lett å håndtere dersom diagnosen stilles preoperativt. Pasientene er ofte multimorbide. Det er derfor viktig å unngå forsinkelser. Diagnosen stilles ofte sent. Vi beskriver en 83 år gammel kvinne - som fikk diagnosen tredje inneliggende døgn.

 

Pasientkasuistikk

En 83 år gammel undervektig kvinne ble innlagt med et døgns anamnese på sterke magesmerter, lokalisert helt ned mot høyre lyske. Smerten strålet ned langs medialsiden av høyre lår. Den var konstant og økte på. I tillegg hadde hun bevegelsestrang og oppkast. Avføringen var normal innleggelsesdagen. Det var normale tarmlyder og abdomen var bløt. Det var ingen palpabel oppfylning i lysken. Blodprøvene viste Hb 9,6 g/dl, CRP 13 mg/L. De øvrige rutineprøvene var normale. Fra tidligere hadde hun kjent osteoporose, revmatoid artritt, arteriell insuffisiens i underekstremiteter og leggsår. 10 måneder tidligere hadde hun vært innlagt med liknende symptomer. Hun fikk da påvist dilatert nyrebekken og overgangsstenose høyre side. Men det var god nyrefunksjon og ikke tegn til behandlingskrevende passasjehinder. CT abdomen viste kraftige veggforkalkninger i abdominalaorta, men ingen malignitetssuspekte forandringer. Gastroskopi avdekket to små sår i ventrikkelen. Koloskopi avdekket en polypp i kolon ascendens. Polyppen ble fjernet med slyngediatermi. Smertene avtok spontant under oppholdet. Pasienten ble innlagt til observasjon og faste. Vi ga smertelindrende Ketobemidon (Ketorax‚). Man mistenkte nyrestein, men nevnte også muligheten for femoralhernie.

 

Bilde 1: Pilen viser brokksekken som presset seg gjennom foramen obturatum. CT-bilde utlånt av avdelingsoverlege T. Østby, Foto: Radiologisk avdeling, Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger

Bilde 1: Pilen viser brokksekken som presset seg gjennom foramen obturatum. CT-bilde utlånt av avdelingsoverlege T. Østby, Foto: Radiologisk avdeling, Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger


Til å begynne med fikk man inntrykk av spontan bedring. Hun hadde luftavgang men ble ikke riktig bra. Da pasienten tredje inneliggende døgn igjen fikk økende smerter, ble det gjort en CT- abdomen. Radiologen kunne påvise dilatert tynntarm og høyresidig obturatorhernie (bilde 1). Preoperativt ble det diskutert operasjonsmetode. Ingen av de vakthavende legene hadde operert et obturatorhernie tidligere. Det ble bestemt å benytte en åpen ekstraperitoneal tilgang. Med vekselsnitt i høyre fossa iliaca tok vi oss ned til, men ikke gjennom peritoneum. Deretter stump disseksjon ned til brokkesekken. Vi klarte imidlertid ikke å reponere brokket, da brokkporten var liten. Det ble derfor foretatt en liten laparotomi via det samme vekselsnittet (bilde 2). Brokksekk og inkarserert ileum ble reponert. Det ble nødvendig å gjøre en liten reseksjon av nekrotisk tynntarm (bilde 3). Peritoneum ble lukket, brokksekken resessert før det ble anlagt et preperitonealt nett som blokkerte for åpningen i membrana obturatoria. Pasienten kom seg etter kort og ukomplisert postoperativt forløp. Hun var innlagt i 15 postoperative døgn, men dette var relatert til bensår og osteomyelitt. Vi har fulgt henne poliklinisk i drøye tre måneder så langt. Hun har vært ubesværet med hensyn til de rent postoperative forhold.

 

Bilde 2: Hvit pil viser dilatert oralt tynntarmsavsnitt. Sort pil sammenfallen anal tynntarm. Foto: T.F.Næss-Andresen, Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger

Bilde 2: Hvit pil viser dilatert oralt tynntarmsavsnitt. Sort pil sammenfallen anal tynntarm. Foto: T.F.Næss-Andresen, Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger


Diskusjon

Arnaud De Ronsil beskrev obturatorbrokk første gang i 1724. Et søk på PubMed gir i dag 337 treff på obturatorbrokk. Den eldste publikasjonen fra 1883.

 

Anatomi

Obturatorbrokk skyldes herniering gjennom kroppens største foramen; foramen obturatum. Med unntak av en liten åpning, til obturatorkanalen, er foramen obturatum lukket av obturatormembranen og senefestene til ytre og indre obturatormuskulatur. Obturatorkanalen er 2-3 cm lang. I kanalen løper arteria, vena og nervus obturatorius omgitt av en fett-pute [1]. Obturatorarterien kommer fra a. iliaca interna. Det finnes imidlertid også forbindelser mellom obturatorkar og de eksterne iliacakarene. Disse kan være både arterielle og venøse, og kalles gjerne ”corona mortis” av kirurger som opererer i området [2]. Det kan også være forbindelser til de mediale circumflexa femoris karene. En skade her kan gi kraftig blødning fordi det vaskulære trykket fra de ytre og indre iliacakarene slås sammen. Det kan være svært vanskelig å stille blødningen fordi det skadde karet kan trekke seg tilbake, for eksempel ned i obturatorkanalen [1].

 

Bilde 3: Den reponerte tarmen gjenvant ikke sin vitale farge og det var fare for perforasjon. Det ble derfor gjort en liten tarmreseksjon og ende til ende anastomose. Foto: T.F. Næss-Andresen, Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger

Bilde 3: Den reponerte tarmen gjenvant ikke sin vitale farge og det var fare for perforasjon. Det ble derfor gjort en liten tarmreseksjon og ende til ende anastomose. Foto: T.F. Næss-Andresen, Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger


Den typiske pasienten

De fleste studiene er retrospektive og små, men konkluderer med en tydelig overvekt av kvinner [3-12,14,16]. En retrospektiv studie fra 2007 inneholdt totalt 22 pasienter. Samtlige var kvinner [3]. Samme studie støtter mistanken om at de fleste obturaturbrokk er på høyre side [3,4]. Det er antydet at sigmoideum beskytter kanalen på venstre side [5]. Reduksjon av fettvev i obturatorkanalen øker sannsynligheten for obturatorhernie [4]. Høy alder (median alder 82 år [4]), kakeksi, ascites og multiparitet oppfattes også som disponerende faktorer [4,6]. I en ny studie hevder man at insidensen av obturatorbrokk har steget de siste årene. De oppgir obturatorbrokk som årsak til 3,9 % av alle brokkrelaterte tynntarmsobstruksjoner hos voksne [3]. Richters hernie ser ut til å være den vanligste formen for obturatorbrokk [5]. Pasienten har derfor ikke nødvendigvis komplett tarmobstruksjon. Det er publisert eksempler der obturatorbrokk oppstår sammen med femoralhernie [7]. Det gjøres derfor oppmerksom på at man bør utelukke ledsagende hernie ved femoralbrokk [7], for eksempel obturatorhernie.

 

Klinikk

Klinikken er mangslungen. Det er rapportert obturatorbrokk maskert som hoftesmerte [8]. Det er også rapportert obturatorbrokk som ble tolket som infeksjon/løsning av hofteprotese [9,10[. I likhet med vår pasient har de fleste imidlertid tegn på tarmsobstruksjon med smerte, kvalme og oppkast [3]. Diagnose Korrekt preoperativ diagnose, uten radiologisk undersøkelse, stilles kun i 10-30 % av tilfellene og diagnosen er ofte forsinket [4,11]. I Tokyo ble det i 2003 gjort en retrospektiv studie på 43 pasienter (stor studie i denne sammenheng). Her ser man at pasientene som ikke fikk gjennomført CT undersøkelse hadde en mediantid fra symptomstart til kirurgi på 5,7 +/- 2,7 dager. I gruppen som fikk utført CT -undersøkelse lå mediantid på 2,9 +/- 1,7 dager. Mortaliteten i gruppen uten CT var 30,4 %, mot 5% i gruppen som fikk utført CT undersøkelse [5]. De studier vi har sett på oppgir at CT gir korrekt diagnose i 80-100% av tilfellene [4,5,6] (bilde 4). Det finnes også studier som beskriver ultralyd og herniografi som egnede undersøkelser ved obturatorbrokk [11,12].

 

Bilde 4: Her sees brokket mellom m.pectineus og m.obturator externus. CT-bilde utlånt av avdelingsoverlege T. Østby, Foto: Radiologisk avdeling, Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger

Bilde 4: Her sees brokket mellom m.pectineus og m.obturator externus. CT-bilde utlånt av avdelingsoverlege T. Østby, Foto: Radiologisk avdeling, Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger


Operasjonsmetoder

Det er mange måter å håndtere tilstanden på. Det er rapportert suksess med bl.a.:

 

• Laparotomi og reponering uten lukking av brokkporten [13].

• Laparatomi og lukking av brokkport med tobakkspungsutur [5] eller nett [5,14].

• Laparatomi og uterus/ovarium til blokkering av brokkporten [5]

• Åpen ekstraperitoneal tilgang (Soothill, Milligan) [6]

• Laparoskopi med intraabdominal tilnærming [15,16]

• Laparoskopi med ekstraperitoneal tilnærming (Yokoyama) [6]

 

Vi valgte en åpen ekstraperitoneal tilgang med nett, men måtte gjøre laparotomi og tarmreseksjon. Det var lett å utvide til laparatomi. Hadde vi lagt midtlinjesnitt hadde vi hatt fin tilgang til kontralateral side. Dette kan være av betydning da man i en studie fant bilateralitet i 3 av 7 tilfeller [4]. Uansett operasjonsmetode bør operatøren notere seg at i halvparten av tilfellene ligger obturatorkar og nerve lateralt for brokksekken. Hos de øvrige ligger de superiort, medialt eller posteriort [1].

 

Konklusjon

Obturatorhernie er en sjelden tilstand. Tilstanden kan lett feiltolkes og er vanskelig å diagnostisere klinisk. Man kan mistenke obturatorbrokk hos eldre, tynne kvinner med tegn på tynntarmsobstruksjon. Særlig om de aldri har fått utført abdominalkirurgi. Fordi pasientene ofte er gamle og har flere sykdommer er det viktig at diagnostiseringen ikke utsettes. Under halvparten av pasientene har komplett tarmobstruksjon. Dette kan bidra til at man lar viktig tid gå til spille. Forsinket diagnose øker sannsynligheten for at man må gjøre tarmreseksjon, og øker mortaliteten. Det er lite man kan gjøre for å korte ned tiden før innleggelse, men CT er et svært godt hjelpemiddel til hurtig diagnostikk. I tillegg gir CT informasjon som muliggjør flere operasjonsmetoder.

 

Litteratur:

1) Skandalakis L J, Androulakis J, Colborn G L et al. Obturator hernia. Embrylogy, anatomy, and surgical applications. Surg Clin North Am 2000;80:71-84

2) Okcu G, Erkan S, Yercan H S et al. The incidence and location of corona mortis. Acta Orthop Scand 2004;75 (1):53-54

3) Haraguchi M, Matsuo S, Kanetaka K et al, Obturator Hernia in an Aging Society. Ann Acad Med Singapore June 2007;36:413-5

4) Nakayama T, Kobayashi S, Shiraishi K et al. Diagnosis and treatment of obturator hernia. Keio J Med (3) 129-132, Sept 2002:

5) Kammori M, Mafune K, Hirashima T et al. Forty-three cases of obturator hernia. Am J of Surg 2004 187:549-552

6) Losanoff J E, Richman B W, Jones J W. Obturator Hernia. J Am Coll Surg; Vol. 194, No 5, May 2002

7) Ziegler D W, Rhoads J E. Obturator hernia needs a laparotomy, not a diagnosis. Am J Surg 1995;170:67-8

8) Guillem P, Bounouda F, Duval G. A case of hip pain in an elderly woman. Br J Radiol, 73 ( 2000), 1233-1234

9) Thekkudan J, Lobo D N, Ubhi C S. Groin sepsis after hip replacement: look beyond the hip. J R Soc Med 2000; 93: 262

10) Gaunt M E, Tan S G, Dias J. Strangulated obturator hernia masquerading as pain from a total hip replacement. J Bone Joint Surg (Br) 1992; 74- B; 782-3

11) Dundamadappa S K, Tsou I Y Y, Goh JSK. Clinics in diagnostic imaging (107). Singapore Med J 2006; 47 (1): 89

12) Yokoyama T, Monakata M, Ogiwara M et al. Preoperative Diagnosis og Strangulated Obturator Hernia Using Ultrasonography. Am J Surg 1997; 174:76-78

13) Kirk RM. General Surgical Operations (Textbook) Fourth Edition, 2000:138. Churcill Livingstone, Edinburgh

14) Lobo D N, Clarke D J, Barlow A P. Obturator Hernia: A new Technique for Repair. J R Coll Surg Edinb, 43 Feb 1998, 33-34

15) Kwok Kay Yau, Wing Tai Siu, Chun Han Chau, et al. Laparoscopic management of incarcerated obturator hernia. J Can Chir, Vol. 48, No 1, Feb 2005

16) Chang S S, Shan Y S, Lin Y J et al. A review of Obturator Hernia and a Proposed Algorithm for its Diagnosis and Treatment. World J Surg. 29, 450-454 (2005)