Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Kroniske abdominalsmerter -diagnostisk laparoskopi, Staging og biopsi

Kroniske magesmerter er et vanlig problem i mage-tarmkirurgisk praksis. 80-90% av pasientene er kvinner. Hos disse pasienter er ofte all utredning negativ, og en gjenstår med et smerteproblem, uten sikker årsak. Pasientene har som regel gjennomgått tidligere laparotomier, terapeutiske laparoskopier eller hatt intraperitoneale infeksjoner, og man antar at adheranser i etterkant av disse hendelser kan være en underliggende årsak til smertene. Smertene er oftest lokalisert nedad i magen, eller kjennes i områder for tidligere laparotomi. Disse pasienter kan tidligere ha gjennomgått store utredningsprogrammer som kan omfatte øvre og nedre endoskopi, colonfunksjonsundersøkelser, tynntarmsundersøkelser, ultralyd/CT. Hvor omfattende man gjør dette, baseres på grundig symptomanamnese.

 

Pasientene er fortvilte, hemmes i aktivitet, sosialt, og er blitt avhengige av analgetika. De er ofte veldig appellerende. Hva gjør man? Jo, vi tilbyr en diagnostisk laparoskopi. Vi forteller at en mulig årsak til smertene kan være sammenvoksninger, og forklarer hvordan disse kan tenkes å være årsak til smerter, ved at de fikserer organer, gir smerter ved peristaltikk eller stillingsendringer og fysisk aktivitet, at sammenvoksningene kan gi partielle obstruksjoner av tarm osv. Vi forteller om laparoskopi med mulighet for adheranse-løsning med mindre re-dannelse av adheranser og de novo adheransedannelse enn åpen operasjon. Vi forteller imidlertid også at slik operasjon kan medføre komplikasjoner, først og fremst pga tarmskade, og informerer om mulig behov for konvertering. Vi redegjør også for vårt inntrykk av resultater ved slik inngrep. Basert på en observasjon av 11 pasienter på 90-tallet sier jeg at ca halvparten har effekt av slik prosedyre, men at også at halvparten av disse igjen får residiv av smerter ila noen få måneder. Et inntrykk som har holdt seg siden. Den typiske pasienten griper oftest muligheten begjærlig.

 

Hva sier litteraturen om dette?

En oppsummering av ulike materialer fra 90-tallet viser at 38-87% av pasienter med laparoskopisk aderanseløsning har nytte av dette. Det er gjort minst 2 studier der pasientene er laparoskopert i våken sedasjon for å studere adheransesmerter. Den siste var Larry Demco fra Canada [1], som hos 30 pasienter med tidligere operasjoner eller gjennomgått inflammasjon i abdomen eller lille bekken, brukte 3-5 mm porter, 700 ml fuktet og oppvarmet CO2- gass, eksplorerte abdominalhulen, delte adheransene inn i sløraktige eller brede/ faste, løse eller fikserte – slik at organene kunne beveges eller var fikserte til hverandre eller til parietale peritoneum. Hver adheranse ble berørt og pasientene registrerte smerte på en VAS skala. Dette lot seg gjennomføre hos 24 av pasientene. Det var lav verdi ved adheranser mellom tarmsegmenter, høyere ved adheranser mellom tarm og ovarier, enda høyere ved adheranser mellom tarm og parietal peritoneum, mest mellom ovarier og bukvegg. Det var lave verdier ved tette/brede adheranser mellom tarmer når disse var fiksert til hverandre, mer ved mellom ubevegelig tarm og bevegelig ovarium, mindre ved slørformede adheranser mellom to bevegelige organer fiksert til hverandre som tarm og adnex, høyest score ved slørformede adheranser mellom et bevegelig organ som adnex og peritoneum. 35% av pasientene hadde ”referred pain”. Mens faste adheranser oftere gir obstruksjon, gir slørformede mer smerter, spesielt når organene beveger seg i forhold til hverandre. Traksjon på peritoneum av et bevegelig organ er det som gir mest smerter. Bevegelighet og relasjon til peritoneum er altså nøkkelspørsmålene.

 

Det kan altså virke meningsfylt å laparoskopere for å løsne adheranser. Men er det virkelig slik? Jeg skal referere to vel utførte studier, som samtidig gir et klinisk bilde av disse pasientene Dunker, fra Nederland [2] presenterte i 2004 en studie av 23 pasienter. Inklusjonskriterier var kroniske magesmerter med mer enn 3 måneders varighet. De ble screenet med en psykologisk test for å utelukke psykiatriske eller psykologiske symptomer av noen grad, (”symptom check list”- ”SCL90”) og pasienter med behandling for psykiatrisk sykdom, med funksjonell eller inflammatorisk tarmsykdom eller tidligere strålebehandling ble ekskludert. De ble laparoskopert, alle adheranser ble delt, og hos 19 ble det også gjort en ”second look” laparoskopi etter 6-12 uker for å se etter redannelse av adheranser eller de novo dannelse av adheranser.

 

Pasientene ble undersøkt med ulike scoringlister;

 

• McGills smertescoreskjema (med skala 10-40) der fall på 5 ble ansett klinisk relevant

• Medical outcome study short form med 36 punkter (”MOS SF 36”)

• Gastrointestinal quality of life index (”GIQLI”) (0-144) der en stigning på 10 ble ansett som klinisk relevant før første og andre operasjon, samt for tidspunktene 3, 6, 12 og 24 måneder etter operasjonen.

 

Median smertevarighet var fem år, 18 med debut etter tidligere kirurgi, i snitt tre operasjoner, ca halvparten gynekologiske. Hos 16 var smertene lokalisert svarende til insisjonssted, hos 14 var de stillingsavhengige. Smerter i nedre abdomen var vanligst. Bare fire pasienter brukte ikke analgetica. SCL90 avvek ikke fra normalbefolkning. Smertene startet etter operasjon hos de fleste, men hos noen senere. De fleste opplevde smertene som uttalte, de fleste var daglig plaget. Median operasjonstid var 77,5 minutter, (35-275 minutter), og median adhesiolyseområde 38cm2 (10-472 cm2). Second look operasjonene (n=19) varte i 55 minutter i snitt, (10-170), område som nå ble løsnet var 22 cm2 (0-450 cm2).

 

Smertescore var preoperativt i snitt 30,5 (17-40) ved McGills skala (som gikk fra 10-40). Etter 3 mnd. var antall pasienter med godt resultat 13, 9 ble ansett som mislykket, etter 12 mndr var tallene 11 versus 11, og etter 2 år ble 10 (45%) ansett å ha godt resultat. SF 36 hos dem med godt resultat viste bedring, GIQOL bedret seg også. Sammenligning mellom dem med godt og dårlig resultat viste ingen forskjell i parametre for symptomer, varighet, adheranselokalisasjon og utbredelse eller scoring ved de ulike måleskalaer. At resultatene er dårligere enn det andre har funnet, tror de kan bero på at målemetodene de har brukt er mer sensitive, at de har lenger observasjonstid, og at det ikke var de behandlende kirurgene som sto oppfølgingskontrollene. Konklusjon deres er at slike operasjoner har begrenset effekt, at de ikke finnes prediktorer for godt eller dårlig resultat, og at slike operasjoner skal gjøres med forsiktighet og med inngående preoperativ pasientinformasjon.

 

RCT’s

Så mer kaldt vann; Et studium som nærmest avviser effekt av adhesiolyse, også fra Nederland ble presentert i Lancet i 2003 [3]. Pasienter med smerter og antatte adheranser ble laparoskopert. Inklusjonskriteriet i denne studien var minst år med smerter, og de ekskluderte alle med psykiatriske forstyrrelser, coeliaci eller laktoseintoleranse, og pasienter som hadde gjennomgått CT, UL eller colonutredning. De benyttet VAS og MOS SF-36, og brukte en medication quantification scale, MQS, for analgetikabruk. Der de så at adheransene ga obstruksjon, ble disse løsnet. De andre med adheranser ble peroperativt randomisert til adheranseløsning eller bare skopi – kontrollgruppen. Alle kirurgene som deltok, skulle minst ha gjort 50 slike operasjoner tidligere. Adheransene ble hos alle evaluert ved et spesielt system etter lokalisasjon, antall, utbredelse og type, om de var mellom organer eller om peritoneum parietale også var involvert, og en alvorlighetsscore ble regnet ut. De registrerte om løsningen var komplett eller ikke. Pasientene ble etterundersøkt av en lege som ikke kjente allokeringen. Effekt av operasjon ble målt ved VAS, med en sekspunkt verbal skala (smertefri til mye verre), og analgetikabruk ble evaluert med ved MQS, og pasientene fylte ut MOS SF etter 6 og 12 mnd. Etter 1 år ble allokeringen fortalt pasientene og pasientene i kontrollgruppen fikk tilbud om adhesiolyse.

 

121 pasienter kunne inkluderes i henhold til kriteriene, noen trakk seg, noen hadde ikke adheranser ved skopi, noen obstruksjon slik at 100 pasienter ble randomisert, 52 til adhesiolyse, 48 til kontroll. Gruppene var like i antall tidligere operasjoner, gradering av adheranser, i de ulike scoringsskalaene unntatt MQS der kontrollgruppen hadde høyere verdi, og avvek også i varighet av symptomer med kortere varighet i kontrollgruppen. Det var ingen komplikasjoner til de diagnostiske skopiene, i adhesiolysegruppen var det 2 tarmperforasjoner, en rectovaginal fistel, en blødning, en abscess og en paralytisk ileus hos i alt 5 pasienter. 9 hadde inkomplett løsning, 4 komplett i det smertefulle området og 5 inkomplett også der pga ansett stor risiko for tarmskade. Etter 12 mnd. var 27% i hver gruppe smertefri eller mye bedre. 43% i adhesiolyse gruppen var uendret eller verre. Ved VAS måling hadde pasientene som helhet bedring ved 3, 6 og 12 måneder, men uten forskjell mellom gruppene. MOS SF 36 viste også bedring, men uten forskjell. MQS fulgte et tilsvarende mønster. Tallene for VAS, MQS og MOS SF 36 viste ikke signifikante forskjeller på noe tidspunkt. 17 pasienter i kontrollgruppen valgte ny skopi med adhesiolyse, med signifikant effekt målt ved VAS ved 3 mnd, mens det ikke lenger var noen signifikant bedring ved 12 mnd, ved VAS (p=0,17), ved MQS (p=0,21), ved MOS SF36 (p=0,14). Verbal skala viste 6 med mindre smerter og sju med verre smerter.

 

Konklusjon

Konklusjonen var at operasjon gir signifikant effekt, men at årsaken tydeligvis er noe annet enn adhesiolysen. Dette er i tråd med det mange hevder at adheranser kun gir smerter hvis de forårsaker obstruksjon. ”Adhesiolyse gjøres verden over, men indikasjoner er ikke evidence based”. De understreker at man heller ikke må glemme at disse operasjonene er assosiert med alvorlige komplikasjoner, tarmskade er rapportert hos 10-25% av pasientene. Altså: Er dette psykokirurgi? Gjør vi det fordi vi er snille, og mot bedre vitende? Er siste ord sagt? Kan det ikke tenkes at adheransene vokser sammen igjen og gjenskaper symptomene? Kanskje kommer det en dag et effektivt middel mot redannelse av adheranser, hva da? I hvert fall må kanskje disse studiene gjøres om igjen.

 

Referanser:

1. Demco L J. AmAssoc Gynecol Laparosc 2004;11:181-3

2. Dunker MS et al. J Am Ass Gynecol Laparosc 2004:11:36-41

3. Swank DJ et al. Lancet 2003;361:1247-51