Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Kirurgisk behandling av ulcerøs kolitt – laparoskopi på vei inn?

Ulcerøs kolitt og morbus Crohn viser generelt betydelig økende incidens (1). Prevalens i Norge og Sverige er nå 0,5-1 % (2,3). Det tilsvarer ca. 600 nye pasienter i Norge per år, de fleste i alderen 25-35 år (2). Incidensen blant barn synes også å være økende (1). Kjønnsfordelingen er ganske jevn (1).

 

Etiologien er ukjent, men patogenetisk hypotese tar utgangspunkt i at genetisk disponerte individer utmerker seg med overdreven immunologisk respons på innhold i normal tarmflora, og at dette fører til en kronisk T-celle-mediert inflammasjon4. Typiske kliniske symptomer som blodig/slimet diaré, magesmerter, redusert allmenntilstand og evt. ekstraintestinale symptomer, kan variere fra milde former hos mange til akutte livstruende tilstander hos et fåtall pasienter. Mange pasienter bruker ingen medikamentell behandling5, og for øvrig klarer de fleste seg med sulfasalazin og 5-ASA-preparater, evt. supplert med corticosteroider, azatioprin, og antistoffer mot TNF-α. I tidligere skandinavisk litteratur angis det at ca. 20 % av pasientene kolektomeres innen 10 år etter sykdomsdebut og ca 25-30 % totalt i løpet av livet6,7. Nye norske data fra Ibsen-studien viste derimot at kun ca. 10 % er operert innen 10 år etter sykdomsdebut8.

 

Figur 1. Trokaroppstilling ved laparoskopisk kolektomi med angivelse av trokarstørrelse (mm) hos voksen pasient.

 

Anbefaling til pasient med ulcerøs kolitt om kirurgisk behandling er basert på tverrfaglig vurdering ved gastromedisiner/gastrokirurg eller pediater/barnekirurg. Bortsett fra et mindretall øyeblikkelig hjelp pasienter, vil de fleste ha god tid til å “modne” og fatte beslutningen om kirurgi. Grunnlaget for kirurgisk behandling ved ulcerøs kolitt er:

 

1. Akutt, fulminant kolitt, inkl. akutt forverrelse av kronisk kolitt
2. Medisinsk behandlingsrefraktær sykdom
3. Utvikling av dysplasi, evt. kolorektal cancer
4. Rekonstruksjon etter tidligere kirurgi for ulcerøs kolitt

 

Akutt kolitt, inkl. akutt forverrelse av kronisk kolitt
Pasientene har uttalte symptomer, betydelig svekket allmenntilstand p.g.a. sykdommen, og de vil ha gjennomgått immunsupprimerende behandling. Overvåkningen, inkl. rtg. oversikt abdomen, fokuserer på å unngå akutt kolonperforasjon, Det er en svært sjelden komplikasjon, men behøver ikke være forutgått av toksisk dilatasjon.

 

Det er vist at pasienter som ikke har adekvat respons på store steroiddoser innen ca. 5 døgn, bør vurderes for kirurgi omgående, I motsatt fall ses økende morbiditet og evt. mortalitet med ventetid før kirurgi9. Det utføres total kolektomi med endeileostomi. Distale sigmoideum avsettes i overkant av promontoriet, uten å åpne det mesorektale planet, for å gi normale disseksjonsforhold ved senere rekonstruktiv kirurgi.

 

Rektosigmoid-stumpen er utsatt for lekkasje hos denne pasientgruppen. Rektum skylles/tømmes peroperativt. Stumpen kan lukkes hvis inflammasjonen er moderat, men mange velger da å legge intraluminalt dren i rektum de første 3-4 dager. Ved uttalt grad av proktitt anbefales fremlegging av stumpen som mukøs fistel i snittet rett over symfysen.

 

Laparoskopisk kirurgi ved akutt kolitt
Det er vist i mindre serier at laparoskopisk kolektomi ved akutt kolitt kan gjøres med godt resultat10,11, men forekomsten av postoperative komplikasjoner er, som ved åpen kirurgi, uakseptabelt høy ved samtidig rekonstruksjon12. Vi har i løpet av det siste året operert et fåtall pasienter i denne sykdomsfasen med laparoskopisk total kolektomi. Den laparoskopiske oppstillingen inkluderer fem trokarer (Fig. 1). Kolon transversums krøs fikseres mot fremre bukvegg med suturer for å sikre adekvat traksjon og motvirke kompliserende mobilitet. Disseksjonen gjøres med ultralyd-kniv eller Ligasure® i medial til lateral retning, startende ved rektosigmoid-overgangen. Vi har utført krøs-disseksjonen tarmnært langs v. kolon, men benyttet vanlig laparoskopisk plan ved venstre fleksur, åpnet bursa omentale lateralt for Treitzke ligament og fulgt dette planet fra begge sider av transversum, men avsatt a. kolika media og ileokolika perifert. Terminale ileum og rektosigmoid avsettes med lineær laparoskopisk stapler med blått magasin. Laterale peritoneale tilhefting og gastrokoliske ligament insideres til slutt etter at medial disseksjon er fullført. Preparatet tas ut via utvidet suprapubisk port i form av et ca. 4 cm langt Pfannenstiel-snitt. Colon håndteres hele tiden med “no touch”-teknikk for å unngå perforasjon, og det suprapubiske snittet beskyttes med plastforing. Terminal ileostomi legges ut ved åpning av nedre høyre trokar-port. Etter skylling sutureres rektosigmoid-stumpen med inverterende 2-0 PDS,som forsterkende lag i tillegg til staplene. Vi har likevel sett lekkasje fra rektumstumpen. Lukning av stumpen lyktes ved reoperasjon gjennom Pfannenstiel-snittet.

Behandlingsrefraktær sykdom
Hos pasienter med nedsatt allmenntilstand og betydelig sykdomsaktivitet vil det være aktuelt å gjøre laparoskopisk total kolektomi som skissert under akutt kolitt. Vi har også operert barn i en slik sykdomsfase med tilsvarende inngrep. Barn med kronisk aktiv, behandlingsrefraktær ulcerøs kolitt kan ha veksthemning, og de har ofte redusert mineralisering av benmassen13, sykdomsfaktorer som må tas i betraktning ved vurdering av kirurgiindikasjon.

Vi har prinsipielt benyttet samme trokar-oppstilling og disseksjonsteknikk som hos voksne, men bortsett fra 12 mm port for staplerinstrument, kun 5 mm porter og 5 mm laparoskop. Dette har gitt gunstige operative betingelser, og det er en klar tendens til at inngrepet går raskere med erfaring. Siden disseksjonsfeltet er betydelig mindre enn hos voksne, vil laparoskopisk total kolektomi med ende-ileostomi hos barn kunne gjøres på 2-3 timer.

 

Hos pasienter i bedre allmenntilstand og med mindre sykdomsaktivitet, med lav CRP og normalt proteinnivå har man tradisjonelt gjort total koloproktektomi med IPAA (ileoanalt bekkenreservoir) og midlertidig avlastende bøyleileostomi (Fig. 2). Alternativt gjøres total koloproktektomi med intersphinkterisk disseksjon og ende-ileostomi. Begge inngrep kan gjøres laparoskopisk, evt. med håndportteknikk. Ved disseksjon i bekkenet benyttes mesorektalt plan baktil, mens man på sidene, spesielt i nivå med nn. erigentes, går tarmnært for å unngå nerveskade3. Ved total koloproktektomi vil man benytte Pfannenstiel-snitt eller kort periumbilicalt snitt for uttak av preparatet og konstruksjon av bekkenreservoiret. Hos pasienter der det utføres laparoskopisk total koloproktektomi uten rekonstruksjon, fjernes preparatet transperinealt uten abdominell incisjon utover porter og stomi.

 

Figur 2. Prinsipp for rekonstruksjon med ileoanalt bekkenreservoir (IPAA) ved ulcerøs kolitt. Bøyleileostomien legges tilbake minimum 6 uker etter reservoirkirurgi.

 

Dysplasi og cancer
Patologisk-anatomisk diagnose dysplasi ved ulcerøs kolitt er vanskelig, med betydelig inter-observer variasjon14, og diagnosen bør fremkomme ved konsensus mellom minst to IBD-patologer. Ved grov dysplasi vil koloproktektomi, evt. med IPAA, anbefales. Ved mindre uttalt dysplasi, spesielt hvis den synes avgrenset etter koloskopi med multiple biopsier fra alle deler av kolorektum, kan nøye endoskopisk overvåkning med multiple biopsier være et alternativ hos noen pasienter15. Ved ulcerøs kolitt og påvist kolorektal cancer vil total koloproktektomi utføres.

 

Kirurgisk teknikk vil være tilsvarende som under akutt kolitt, men med sentral krøsdisseksjon og karavsetning, og med disseksjon i mesorektale plan (TME-teknikk) ved ca. rekti3. Holdningen til rekonstruksjon etter koloproktektomi vil avhenge av tumorstadium og evt. behovet for neoadjuvant og adjuvant behandling i tillegg til kirurgi. Total koloproktektomi og ende-ileostomi vil være et naturlig alternativ hos pasienter som trenger onkologisk tilleggsbehandling.

 

Rekonstruksjon etter tidligere kirurgi
Rekonstruksjon etter tidligere total kolektomi med ende-ileostomi innebærer proktektomi og anleggelse av ileoanalt bekkenreservoir med ny avlastende bøyleileostomi på stedet for tidligere ende-ileostomi (Figur 2). Dette er pasienter som har vært gjennom tidligere operasjon for alvorlig kolitt, og som har gjenvunnet normal allmenntilstand og tilnærmet normal kroppsvekt etter total kolektomi. For at pasienten skal være rehabilitert og adheransene egnet for kirurgi, bør rekonstruksjon med ileoanalt bekkenreservoir først gjøres når det har gått minimum 7 mnd. etter første inngrep16. Det er vel kjent at rekonstruksjon etter tidligere åpen kolektomi for akutt kolitt som oftest innebærer utstrakt adheranseløsning av tynntarm, og dette forlenger og kompliserer inngrepet betydelig. Laparaskopisk rekonstruksjon etter tidligere åpen kolektomi synes derfor lite egnet. Derimot er vår erfaring med et fåtall pasienter til rekonstruksjon etter primær laparoskopisk kolektomi ganske annerledes, idet disse ikke har hatt noen tegn på tynntarmsadheranser. Rekonstruksjonsinngrepet, fortsatt utført som åpen kirurgi, har blitt langt enklere, raskere og uten risikoen forbundet med enterolyse.

 

Kirurgisk behandling av ulcerøs kolitt innebærer store reseksjoner i form av total kolektomi, proktektomi eller koloproktektomi, evt. med ileoanalt bekkenreservoir. Mange pasienter er allment redusert av sykdommen og potent immunmodulerende behandling, og komplikasjonsraten ved åpen kirurgi er fortsatt høy. På denne bakgrunn har laparoskopisk kirurgi for ulcerøs kolitt fortsatt et svært begrenset omfang. I sin review-artikkel fra 2005 stadfestet Wexner at kirurgisk behandling av ulcerøs kolitt medførte svært lange operasjonstider, og at dette kunne være en vesentlig årsak til at man ikke kunne påvise gunstige effekter mht. komplikasjonsrate, liggetid og livskvalitet i forhold til tilsvarende åpen kirurgi17. I et Cochrane review fra 2009 vedrørende laparoskopisk vs. åpen koloproktektomi med IPAA for ulcerøs kolitt og FAP, konkluderes det igjen med at det ikke kan påvises forskjeller m.h.t. komplikasjoner eller liggetid. Operasjonstiden er vesentlig lenger ved laparoskopisk operasjon (90 min.), men laparoskopi gir bedre kosmetisk resultat18. Det poengteres at godt kosmetisk resultat er av vesentlig betydning for disse ofte unge pasientene. Som review-grunnlag inngår 10 mindre, prospektive case-control studier og kun en prospektiv randomisert studie av laparoskopi med handport versus åpen kirurgi, med 30 pasienter i hver arm19. Totalt inkluderer studien 607 pasienter, av hvilke 41 % hadde fått utført laparoskopisk kirurgi.

 

Man avventer videre resultatet av LapConPouch undersøkelsen som skal inkludere 80 pasienter i hver arm i en prospektiv randomisert studie mellom åpen og totalt laparoskopisk, elektiv proktokolektomi med rekonstruksjon20.

 

Konklusjon
Laparoskopisk kirurgi for ulcerøs kolitt er gjennomførbart, men operasjonstidene er fortsatt betydelig lengre enn for åpen kirurgi, og det er ikke påvist avgjørende fortrinn, bortsett fra bedre kosmetisk resultat, idet det kun er gjennomført en prospektiv randomisert undersøkelse og et mindre antall case-control studier. Egen erfaring tilsier at total kolektomi bør utføres laparoskopisk, idet en vesentlig tilleggseffekt, som ikke har vært fokusert på i studier, synes å være fravær av adheranser ved senere rekonstruksjonskirurgi. Det er også mulig at barn med ulcerøs kolitt vil profitere ytterligere på laparoskopisk kolektomi. Stor reduksjon av incisjonslengde i forhold til åpen kirurgi og betydelig kortere operasjonstider enn ved tilsvarende laparoskopisk kirurgi hos voksne, kan være viktige faktorer. På sikt er det også trolig at utviklingen vil gå i laparoskopisk favør ved koloproktektomi og rekonstruksjon, ikke minst fordi bedre utstyr og økte ferdigheter vil redusere operasjonstidene. Det synes å være avgjørende for at laparoskopi skal kunne bli rutinemetode ved kirurgisk behandling av ulcerøs kolitt.

 

Referanser
1. Lapidus AB. IBD ökar starkt-ännu oklart varför. Läkartidningen 2009; 45(106): 2980-2982.
2. Jahnsen J, de Lange T, Schatten A og Kise H. Inflammatoriske tarmsykdommer-Crohns sykdom og ulcerøs kolitt. Brosjyre LMF inflammatoriske tarmsykdommer. Revidert utgave 2009.
3. Andersson MV, Andersson P, Bohe M et al. Kirurgi-omistligt komplement till medicinsk behandling. Läkartidningen 2009; 45(106): 303-309.
4. Strober W, Fuss I and Mannon P. The fundamental basis of inflammatory bowel disease. J Clin. Invest 2007; 117:514-521.
5. Henriksen M, Jahnsen J, Lygren I et al. Ulcerative Colitis and Clinical Course: Results of a 5-Year Population-based Follow-up Study (The IBSEN Study). Inflamm Bowel Dis 2006; 12:543-550.
6. Langholz E, Munkholm P, Davidsen M et al. Colorectal cancer risk and mortality in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology 1992; 103(5):1444-1451.
7. Leijonmarck CE, Persson PG, Hellers G et al. Factors affecting colectomy rate in ulcerative colitis: an epidemiologic study. Gut 1990; 31(3):329-333.
8. Solberg IC, Lygren I, Jahnsen J et al. Clinical course during the first 10 years of ulcerative colitis: results from a population-based study (IBSEN-study). Scand J Gastroenterol 2009; 44(4): 431-440.
9. Randall J, Singh B, Warren BF et al. Delayed surgery for acute severe colitis is associated with increased risk of postoperative complications. Br J Surg 2010; 97(3):404-9.
10. Marohn MR, Hanly EJ, McKenna KJ et al.. Laparoscopic total abdominal colectomy in the acute setting. J Gastrointest Surg. 2005; 9(7):881-886.
11. Marcello PW, Milsom JW, Wong SK et al. Laparoscopic total colectomy for acute colitis: a case control study. Dis Colon Rectum 2001; 44:1441-45.
12. Bell R, Seymour NE. Laparoscopic treatment of fulminant colitis. Surg Endosc 2002; 16:1778-82.
13. Schmidt S. Nedsatt bentäthet vanligt hos barn och ungdomar med IBD. Avhandling. Läkartidningen 2010; 39(107): 2311.
14. Odze, DR, Goldblum J, Noffsinger A et al. Interobserver Variability in the Diagnosis of Ulcerative Colitis-Associated Dysplasia by Telepathology. Mod Pathol 2002; 15(4):379-386.
15. Befrits R, Ljung T, Jaramillo E et al. Low-grade dysplasia in extensive, long-standing inflammatory bowel disease: a follow-up study. Dis Colon Rectum 2002; 45(5):615-20.
16. Dinnewitzer AJ, Wexner SD, Baig MK et al. Timing of res
orative proctectomy following subtotal colectomy in patients with inflammatory bowel disease. Colorectal Dis 2006; 8(4):278-82.
17. Wexner SD, Cera SM. Laparoscopic surgery for ulcerative colitis. Surg Clin North Am 2005; 85(1):35-47.
18. Ahmed AU, Keus F, Heikens JT et al. Open versus laparoscopic (assisted) ileo pouch anal anastomosis for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis (Review). Cochrane Database Syst Rew 2009 Jan 21;(1): CD006267.
19. Martensee S., Dunker MS, Slors JF et al. Hand-Assisted Laparoscopic versus open restorative proctocoletcomy with ileal pouch anal anastomosis. A randomized trial. Ann Surg 2004; 240: 984-992
20. Antolovic D, Kienle P, Knaebel H-P et al. Totally laparoscopic versus conventional ileoanal pouch procedure – design of a single-centre, expertise based randomised controlled trial to compare the laparoscopic and conventional surgical approach in patients undergoing primary elective restorative proctocolectomy- LapConPouch-Trial. BMC Surgery 2006, 6:13.