Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Kirurgi ved cancer recti

Terrfaglige team sikrer at behandlingen skreddersys pasientens alder, almentilstand og sykdommens stadium.

Cancer recti 1906-1993
Det var en milepæl da sir Ernest Miles introduserte rectumamputasjon for cancer recti for 105 år siden. Selv om flere pasienter kunne opereres, og selv om hans forståelse av kreftkirurgi som noe mer enn å fjerne primærtumor ble omsatt i klinisk praksis, så forble prognosen ved denne sykdommen dårlig.

Det neste fremskrittet kom med innføringen av strålebehandlingen for 60 år siden. Den gang ble det brukt små strålefelt, såkalt Papillon-teknikk. For 30 år siden begynte man å bruke store strålefelt mot bekkenet, noe som etter hvert viste seg å kunne redusere frekvensen av lokalt residiv, men uten effekt på overlevelsen. Årsaken til dette var de ikke ubetydelige bivirkningene av de store strålefeltene.

I 1982 publiserte briten Bill Heald sine første erfaringer med en kirurgisk teknikk, Total Mesorectal Eksisjon (TME), som senere skulle vise seg å legge grunnlaget for moderne behandling av cancer recti(1). Hans forståelse av kreftkirurgi var en videreføring av Miles` prinsipper, dvs. å sette fokus på å fjerne primærtumor med sin komplette spredningsvei en bloc. Teknikken, som baserer seg på å fjerne hele den embryologiske pakken som rectum består av, støtter dogmet om at kreftkirurgi egentlig dreier seg om anvendt anatomi. I 1986 publiserte briten Philip Quirke sine patologidata om cancer recti med fokus på laterale reseksjonskant(2). Hans resultater har vært grunnleggende for dagens detaljerte utredning og skreddersydde behandling.

 

Figur 1. Peritoneal metastase påvist ved laparoskopi i HD-format.

 

Figur 2. Peritoneal metastase påvist ved laparoscopi i HD-format og NBI (narrow band imaging).

 

Cancer recti i perioden 1993-2000
Da det norske fagmiljøet i 1993 startet sitt nasjonale prosjekt for cancer recti var det et resultat av Healds og Quirkes studier(3). Deres arbeider var på den tiden ikke anerkjent internasjonalt, heller ikke i England. Det var således nokså oppsiktsvekkende at det norske miljøet tok deres budskap til seg, en strategi som var totalt forskjellig fra det som ble anbefalt ellers i Europa og i USA. Det var stråling som hersket, og svenskenes strategi med en ukes stråling og deretter kirurgi innen en uke, for alle pasienter, fikk mye oppmerksomhet. Likevel festet det norske fagmiljøet stor lit til resultatene som var publisert av Bjerkeset i Levanger, med kun 4 % lokalt residiv for pasienter operert med kurativ intensjon i perioden 1980-1990(4). Dette styrket troen på at kirurgisk teknikk er helt avgjørende i behandlingen av cancer recti3.

Skreddersydd behandling
Det norske prosjektet startet med et komplett program med “hands-on” workshops for kirurger, patologer og senere radiologer(3). Utredningen endret seg totalt, fra rtg. thorax og UL lever som bærende billeddiagnostikk, til thoracoabdominal CT og MR bekken, noe som gir langt mer informasjon enn den kliniske vurderingen som hadde som hovedmål å finne ut om svulsten var fiksert eller ikke. Radiologenes betydning for en vellykket behandling ble stadig klarere, og samarbeidet med patologene og onkologene ble helt avgjørende. I løpet av et par år omkring tusenårsskiftet ble det helt klart at behandlingen av cancer recti ikke lenger var et enkeltmannsforetak, men at god kvalitet bare kunne oppnås gjennom et bredt samarbeid mellom dedikerte spesialister som sammen var ansvarlig for utredning og behandling, såkalte multidisiplinære team (MDT). Gjennom årlige nasjonale workshops var Rectumcancerprosjektet en sterk pådriver for denne utviklingen, og det norske fagmiljøet var derfor svært tidlig ute med denne modellen. Fordelen med en slik håndtering er at all informasjon om pasienten og kreftsykdommen legges frem i en gruppe som sammen blir enig om strategi for behandlingen. Dette sikrer at behandlingen blir skreddersydd til pasientens alder og allmenntilstand og sykdommens stadium.

 

Figur 3. Operasjonsmikroskop for TEM (transendoskopisk mikrokirurgi).

 

Sentralisering
Sentralisering av behandlingen for cancer recti har i hovedsak hatt tre årsaker. Først ble kravet om rectumoperasjoner fjernet fra listen over obligatoriske prosedyrer for spesialiteten i generell kirurgi midt på 90-tallet. Bakgrunnen var forståelsen av at avansert kreftkirurgi bare skulle utføres av de som hadde tilstrekkelig kompetanse og trening i slike prosedyrer. Det andre var at denne forståelsen allerede var implementert ved de største sykehusene, hvor gastrokirurgene hadde fordelt oppgavene seg imellom, dvs. i colorectal kirurgi og øvre gastrokirurgi slik det var vanlig internasjonalt. Det tredje var at helsemyndighetene forsto betydningen av multidisiplinære team, og etter hvert satte krav om at pasientene skulle vurderes og behandles av slike.

Til sammen førte dette til at behandlingen av cancer recti i løpet av en femårs-periode ble sentralisert fra 55 til ca. 25 sykehus.

Pasientforløp
I sammenheng med etableringen av multidisiplinære team har pasientforløpet blitt en strømlinjeformet kvalitetssikret prosess som sikrer rask og effektiv gjennomføring av utredning, beslutningstaking og behandling. Det nasjonale rectumcancerprosjektet startet også etter hvert en involvering av helsemyndighetene, og enkeltstudier og årlige rapporter fra prosjektet la grunnlaget for økt oppmerksomhet fra Helsedirektoratet. En konstruktiv dialog mellom myndigheter og fagmiljø har resultert i nye administrative krav om korte ventetider for utredning og behandling og et handlingsprogram med faglige retningslinjer(5).

Det er godt kjent at noen avdelinger fortsatt sliter med logistiske problemer i forbindelse med de nye faglige og administrative krav fra myndighetene, men det vil alltid være slik at de som sitter med ansvar i linje må sjekke om praksis følger de forordninger myndighetene har lagt. Dette er en hovedoppgave for ledere ved de enkelte helseforetak og i RHF`ene.

Teknologi
Selv om moderne laparoskopi ble innført i Norge for 20 år siden har det tatt tid å implementere dette som rutine ved cancer recti. Først var det økt risiko for portmetastaser, og senere høy frekvens av anastomosesvikt som forsinket utviklingen av laparoskopi ved denne tilstanden. Selv om sikkert de fleste avdelinger som opererer cancer recti i Norge nå har tatt i bruk laparoskopi ved cancer recti, så er dette et tilbud som er avhengig av pasientens tilstand, svulstens utbredelse, tilgjengelig kompetanse og kapasitet ved operasjonsavdelingen. Laparoskopi for cancer recti har lengre læringskurve enn åpen kirurgi, noe som gjør at laparoskopi tar mer overlegetid. Laparoskop med high definition (HD) teknologi har gjort at oppløseligheten av bildene er sterkt forbedret, noe som er en kvalitetssikring av prosedyren, og som bidrar til langt bedre demonstrasjoner i undervisningsøyemed.

TEM (transendoskopisk mikrokirurgi) ble tatt i bruk her til lands tidlig på 90-tallet. Dette operasjonsmikroskopet ble utviklet for fjerning av rectale adenomer, men har nå etablert seg som et viktig alternativ ved tidlig cancer, dvs. hvor man ved rectal ultralyd og nøyaktige mikropatologiske undersøkelser har kartlagt svulsten. Her kreves subklassifisering av T1 svulster i submucosa-nivå (dybdevekst i submucosa, sm 1-3). Ved T1 svulster med sm 1 eller sm 2, under 3 cm i diameter, og som ikke har høyrisiko patologiske egenskaper kan TEM anbefales. Kombinasjonen av stråle- eller radiokjemoterapi og TEM har vist lovende resultater for høyrisiko T1 og T2 svulster. TEM som palliativ prosedyre har vist over 50 % 5-års overlevelse for T3 svulster under 3 cm5.

Fordelen med ny teknologi er ofte at operasjonstraumet kan reduseres, slik det er tilfelle ved laparoskopi og ved TEM.

 

Figur 4. Bekkeninngangen etter lav fremre reseksjon. Pilen angir intakt nervus hypogastricus inferior på begge sider.

 

Postoperativ funksjon
TME innebærer disseksjon i et plan hvor man visualiserer de autonome nervene. Teknisk sett er det standard prosedyre å kartlegge disse og unngå nerveskade så langt det er mulig mht. radikaloperasjon av tumor. Økt bruk av strålebehandling vil imidlertid øke frekvensen av autonom dysfunksjon av bekkenorganene, bl.a. impotens, inkontinens og blæreparese.

Fremtidig fokus
TME og skreddersydd neo-adjuvant radiokjemoterapi har langt på vei eliminert problemet med lokalt residiv for svulster som lar seg radikalt fjerne. Dermed har overlevelsen økt med ca. 20 % siden det norske prosjektet startet. Fremdeles utvikler vel 20 % av de radikalopererte pasientene fjernmetastaser. Det vil være et hovedfokus i fremtiden å forsøke å hindre utvikling av metastaser og å behandle de på en bedre måte.

Utvikling innen molekylærbiologi og nye antistoffer vil trolig bidra til dette via identifisering av hvem som vil være under risiko for metastaser og å gi de den mest effektive og målrettede behandling. Samtidig må vi ha fokus på å beholde normale funksjoner for bekkenorganene. Colorectal cancer-registeret vil fortsatt være hjørnesteinen for overvåkning av kvaliteten for colorectal cancer i Norge.

Referanser
1. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery – the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982; 69: 613-16.
2. Quirke P, Dixon MF, Durdey P et al. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological Study of Lateral Tumour Spread and Surgical Excision. Lancet 1986; 2 (8514): 996-99.
3. Wibe A, Møller B, Norstein J, et al. on behalf of The Norwegian Rectal Cancer Group. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer – implementation of total mesorectal excision (TME) as routine treatment in Norway. A national audit. Dis Colon Rectum 2002; 45: 857-66.
4. Bjerkeset T, Edna T-H. Rectal cancer: the influence of type of operation on local recurrence and survival. Eur J Surg 1996; 162: 643-48.
5. http://www.helsedirektoratet.no/kreft/publikasjoner/