Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

KARANATOMIENS BETYDNING FOR KIRURGI VED TYKKTARMSKREFT

Lever- og pancreaskirurgi har en lang tradisjon for god kunnskap om karanatomi og karorientert preparasjon. Kolorektalkirurgi derimot har tradisjonelt holdt avstand til sentrale kar. Men sentral lymfadenektomi, spesielt på høyre side, krever fremstilling og preparasjon av sentrale abdominale kar. Alle abdominale organer får sin blodforsyning fra tre blodkar som embryologisk har sitt opphav fra fortarm, midttarm og baktarm: Truncus coeliacus, arteria mesenterica superior (SMA) og arteria mesenterica inferior (IMA). Midttarmen vokser raskt i lengde og danner en umbilical sløyfe med SMA som akse. Ved lengdeutviklingen trekkes blodkarene med tarmen. Tynntarmen og høyre colon roterer langs SMA 270 grader mot klokken og danner colonramme og tynntarmslynger (Figur 1).

FIGUR 1: Embryologisk utvikling av tarmkanalen. Fortarm (blå), midttarm (gul) og baktarm (grønn).

På høyre side fører rotasjonen til en kompleks relasjon av SMA og vena mesenterica superior (SMV). SMV ligger på pasientens høyre side og SMA til venstre eller dorsalt for SMV.

Venøst blod fra ventrikkel, pancreas og høyre colon dreneres til truncus gastrocolicus Henle (GTH). Truncus gastrocolicus ble først beskrevet av den tyske anatomen Henle i 1868, som konfluens av øvre høyre colon vene (SRCV) og høyre gastroepiploisk vene i SMV (1). GTH har lenge vært kjent som blødningskilde ved pancreaskirurgi (1). Det finnes flere variasjoner av GTH (Figur 2). I tillegg har man jejunale og ileale vener som drenerer tynntarm og vena colica media og vena ileocolica fra høyre colon. Vena colica dextra med innmunning til SMV opptrer sjeldent, men det kan eksistere opp til flere små colica dextra-vener (Figur 3).

FIGUR 2: Utformingen av truncus gastrocolicus Henle (GTH)
Pankreatikoduodenal vene (PDV)
Øvre høyre colon-vene (RSCV)
Gastroepiploisk vene (GEV)
Middelkolisk vene (MCV)

 

FIGUR 3: Variasjoner av høyre colon-vene (RCV)
Ileokolisk arterie (ICA)
Vena mesenterica superior (SMV)
Arteria mesenterica superior (SMA)
Truncus gastrocolicus Henle (GTH)

 

KARANATOMI VED HØYRESIDIG KOLEKTOMI

Arteriell blodforsyning til høyre colon består i hovedsak av arteria ileocolica (ICA), som alltid er tilstede, og arteria colica media (MCA). Arteria colica dextra eksisterer kun hos et mindretall, og dersom den er tilstede er den ofte smalkalibret. Arterier som peker mot høyre identifiseres som arteria colica dextra, mens MCA er rettet mot mesocolon transversum eller ligamentum falciforme. Venøs drenasje av høyre colon omfatter GTH, vena colica media (MCV), vena ileocolica (ICV) og jejunale vener (JV) (Figur 4). Det sentrale lymfeknutekompartiment (D3) er definert kranialt av en linje mellom GTH og MCA, medialt til venstre for SMA, kaudalt 2-3 cm distalt for ileokoliske kar og til høyre for SMV (Figur 5) (2). Viktig preoperativ informasjon innebærer forløpet av ICA (dorsalt eller ventralt for SMV), avstanden fra vena ileocolica til GTH, utformingen av GTH, relasjonen av GTH til MCA i kranio-kaudal retning, utformingen av MCA samt forekomsten av en aksessorisk MCA og kryssende JV ventralt for SMA.

FIGUR 4: Vaskulær anatomi av høyre colon
Ileokolisk vene (ICV)
Ileokolisk arterie (ICA)
Jejunal vene (JV)
Høyre colon-vene (RCV)
Høyre colon-arterie (RCA)
Arteria mesenterica superior (SMA)
Vena mesenterica superior (SMV)
Truncus gastrocolicus Henle (GTH)
Gastroepiploisk vene (GEV)
Øvre høyre colon vene (RSCV)
Middelkolisk arterie (MCA)

 

FIGUR 5: Intraoperativ situasjon etter kardeling
Ileokolisk vene (ICV)
Ileokolisk arterie (ICA)
Arteria mesenterica superior (SMA)
Vena mesenterica superior (SMV)
Truncus gastrocolicus Henle (GTH)
Middelkolisk arterie (MCA)
Stiplet gul linje: D3-område.

 

ICA ligger i halvparten av tilfellene dorsalt for SMV (3). MCA er mer variabel men har oftest felles avgang før deling i en høyre og venstre gren, med ulik avstand til deling. I opptil 36 % av tilfellene er det beskrevet en aksessorisk MCA (4) som ikke er relevant for høyre colon. GTH som landmerke ved høyresidig kolektomi er i detalj beskrevet av Ignjatovic et al. i 2004 (5).

Ved sentral lymfadenektomi er det viktig å fremstille den mesenterielle aksen. Ved strekk på coecum og mesocolon transversum mot ligamentum falciforme framstiller man en omvendt «L» som viser ileokolisk karstilk, SMA og SMV (Figur 6). Innmunningen til den ileokoliske karstilken identifiseres og peritoneum incideres 2-3 cm kaudalt. Den terminale ileale venen fremstilles. På dette nivået er det trygt og en blødning kan stoppes uten skade. En viktig del av preparasjon er å åpne tunica adventitia samt å preparere midt på karet. Dermed kommer man i korrekt sjikt og kan følge blodkaret kranialt inntil man identifiserer GTH. På dette nivået skal man identifisere pancreas for å unngå skade. Man må være oppmerksom på kryssende arterier. Alternativt kan man fremstille GTH ved en suprakolisk tilgang gjennom bursa omentalis ved å følge vena gastroepiploica mot pancreas. Preparasjon av GTH er den mest krevende delen av den sentrale disseksjonen, og blødning kan få alvorlige konsekvenser. Ligger SMA til venstre for SMV, kan man følge arterien på samme måte. Her er det spesielt store jejunale vener som kan skygge for arterien. Man preparerer i kranial retning og identifiserer MCA. Ved store jejunale vener ventralt for SMA kan det være lettere å identifisere MCA retrograd fra mesocolon. Man deler blodforsyning til høyre colon som beskrevet i kirurgikapittelet. Vi anbefaler å unngå sirkulær preparasjon av SMA for å unngå skade av det autonome nervepleksus. Ved mistanke om lymfeknutemetastaser dorsalt for SMA skal disse også fjernes.

FIGUR 6: Mesenteriell akse. Omvendt «L»: Ved strekk på ileokolisk karstilk og middel kolisk karstilk (gule piler) fremstiller man den mesenterielle aksen.

 

KARANATOMI VED VENSTRESIDIG KOLEKTOMI

På venstre side er blodforsyningen mer uniform. Vena mesenterica inferior (IMV) finnes alltid ved underkanten av pancreas på venstre side av Treitzke ligament, og arteria mesenterica inferior (IMA) har avgang fra aorta. IMA avgir venstre colon arterie (LCA), sigmoidale grener og arteria rectalis superior. Venstre colon får i tillegg blodforsyning fra venstre gren av MCA gjennom en tarmnær arkade (6). For tumor i colon descendens og sigmoideum er det anbefalt sentral kardeling av IMA 1 cm distalt for avgang av aorta (7). Ved sentral deling av IMA er blodforsyning av colon descendens avhengig SMA gjennom arkader. Navn og eksakt lokalisasjon av relevante arkader er konfus. Ofte blir det brukt Ríolan’s eller Drummond’s arkade.

En nyere anatomisk systematisk oversiktsartikkel foreslår å bruke (6):

«Marginal arterie» som ligger mest perifert, men alltid er tilstede. Denne blir ofte betegnet som Riolan’s arkade. Diskontinuitet av marginal arkade er beskrevet i enkelte tilfeller og i slike tilfeller er kontinuitet mellom SMA og IMA ivaretatt gjennom «V terminasjon» av venstre colon arterie (som eksisterer i 2/3 av pasientene) eller sentral «intermesenterisk trunk» som er sjeldent (Figur 7). I tillegg til nevnte arkader har 1/3 del av pasienter et aksessorisk middelkolisk arterie (AMCA) (8, 9) som i 90 % av tilfellene kommer fra MCA og i 10 % av tilfellene fra truncus coeliacus (9). AMCA forløper langs underkant av pancreas mot venstre fleksur.

FIGUR 7: Tre arterielle arkader ved venstre fleksur. «Marginal arterie» (rød); «V terminasjon» av venstre colon-arterie (blå) og sentral «intermesenterisk trunk» (gul) (6).

 

For å få en spenningsfri anastomose anbefaler vi som regel fullstendig mobilisering av venstre fleksur. Ved preparasjon fra medialt gjennom bursa omentalis treffer man på AMCA som bør bevares for å unngå iskemi. I tillegg til blodforsyningen er AMCA av betydning for lymfedrenasje ved tumor i venstre fleksur da lymfedrenasje følger AMCA eller LCA til IMV ved underkanten av pancreas. Ved mindre lymfatisk spredning er det antakelig tilstrekkelig å dele IMV og AMCA ved pancreas’ underrand (dersom tilstede) samt LCA, med kun et kort tarmsegment på 10 cm til hver side av tumor (10).

Oppsummert er karanatomien for høyre colon mer kompleks enn for venstre colon. Utfordringene er nær relasjon til SMA og SMV med sine forgreninger. Sentral lymfadenektomi ved roten til høyre mesenterium krever kunnskap om karanatomien. Store variasjoner foreligger, og preoperativ kunnskap kan gi verdifull informasjon. Allerede med kontrastforsterket CT i senarteriell fase kan man få god informasjon om karanatomien. Optimalt er en tredimensjonal rekonstruksjon med samtidig fremstilling av arterier og vener. På venstre side kan karvariasjoner og deling av AMCA føre til iskemi og anastomoselekkasje. Ved tumor i venstre fleksur er lymfeknutedisseksjon ved roten av IMV spesielt viktig.

 

REFERANSER

  1. Jin G, Tuo H, Sugiyama M, Oki A, Abe N, Mori T, et al. Anatomic study of the superior right colic vein: its relevance to pancreatic and colonic surgery. Am J Surg. 2006;191(1):100-3.
  2. Nesgaard JM, Stimec BV, Bakka AO, Edwin B, Ignjatovic D, group RCCs. Navigating the mesentery: a comparative pre- and per-operative visualization of the vascular anatomy. Colorectal Dis. 2015;17(9):810-8.
  3. Alsabilah J, Kim WR, Kim NK. Vascular Structures of the Right Colon: Incidence and Variations with Their Clinical Implications. Scand J Surg. 2017;106(2):107-15.
  4. Murono K, Miyake H, Hojo D, Nozawa H, Kawai K, Hata K, et al. Vascular anatomy of the splenic flexure, focusing on the accessory middle colic artery and vein. Colorectal Dis. 2020;22(4):392-8.
  5. Ignjatovic D, Stimec B, Finjord T, Bergamaschi R. Venous anatomy of the right colon: three-dimensional topographic mapping of the gastrocolic trunk of Henle. Techniques in coloproctology. 2004;8(1):19-21; discussion -2.
  6. Bruzzi M, M’Harzi L, El Batti S, Ghazaleh RA, Taieb J, Poghosyan T, et al. Inter-mes- enteric connections between the superior and inferior mesenteric arteries for left colonic vascularization: implications for colorectal surgery. Surg Radiol Anat. 2019;41(3):255-64.
  7. Nasjonalt handlingsprogram tykk- og endetarmskreft 2017 Available from: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/kreft-i-tykktarm-og-endetarm-handling- sprogram/IS%202849%20Nasjonalt%20handlingsprogram%20kreft%20i%20tyk- ktarm%20og%20endetarm.pdf/_/attachment/inline/4a5fa48e-8d76-4618-98b3-43af5a85b76e:4c4a29f71e7a68ff93a19dd82848f36a49abff81/IS-2849%20Nas-jonalt%20handlingsprogram%20kreft%20i%20tykktarm%20og%20endetarm.pdf.
  8. Murono K, Kawai K, Ishihara S, Otani K, Yasuda K, Nishikawa T, et al. Evaluation of the vascular anatomy of the right-sided colon using three-dimensional computed tomography angiography: a single-center study of 536 patients and a review of the literature. Int J Colorectal Dis. 2016;31(9):1633-8.
  9. Miyake H, Murono K, Kawai K, Hata K, Tanaka T, Nishikawa T, et al. Evaluation of the vascular anatomy of the left-sided colon focused on the accessory middle colic artery: a single-centre study of 734 patients. Colorectal Dis. 2018;20(11):1041-6.
  10. Watanabe J, Ota M, Suwa Y, Ishibe A, Masui H, Nagahori K. Evaluation of lymph flowancers using laparoscopic real-time indocyanine green fluorescence imaging. Int J Colorectal Dis. 2017;32(2):201-7.