Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Inflammatorisk tarmsykdom hos barn

Inflammatorisk Tarmsykdom (IBD) er en fellesbetegnelse for Ulcerøs Colitt (UC), Crohn´s sykdom (CD) og IBD uklassifisert (IBDU). IBD har økende forekomst i barnepopulasjonen. Debut i barneårene er forbundet med utbredt sykdom og et aggressivt forløp. Tidlig diagnostikk, kartlegging av utbredelse og rask igangsettende behandling er viktig. Indikasjon og tidspunkt for kirurgisk intervensjon bør hos barn og ungdom også vurderes i forhold til pubertet- og vekstutvikling. Årsaken til IBD er fortsatt ikke helt kartlagt, men mye taler for at ulike miljøfaktorer og tarmflora kan igangsette immunologiske mekanismer hos genetiske predisponerte individer. Den genetiske predisposisjonen antas å ha større betydning ved debut i barneårene.

 

Introduksjon
Inflammatorisk tarmsykdom (IBD), Crohn´s sykdom (CD), Ulcerøs colitt (UC) og IBD uklassifisert (IBDU) er gastrointestinale sykdommer med ukjent etiologi, men med et kronisk tilbakevendende forløp gjennom hele livet. Sykdommens utbredelse, lokalisering, histopatologiske funn og ekstraintestinale manifestasjoner er avgjørende for å vurdere graden av alvorlighet og hvor aggressiv man bør være i behandlingen.

 

I denne artikkelen diskuteres IBD hos barn og ungdom etter gjennomgang av nyere litteratur. Noen forskjeller mellom barn og voksne vil presenteres.

 

Epidemiologi
IBD forekommer i alle aldersgrupper, men høyest insidens i aldersgruppen 20-30 år. Hver 4. nydiagnostiserte pasient er et barn eller en ungdom1. Populasjonsbaserte studier viser at utbredelsen er ulik i ulike verdensdeler, med høyest forekomst i den vestlige industrialiserte verden, med Norge som et av landene med høyest registrert forekomst2,3,4. IBD med debut i barn- og ungdomsår har hatt en økende forekomst i Nord Europa og Canada, med opp mot 10-11/100 000 barn <16 år4,5. I barne- og ungdomspopulasjonen (definert som <18 år ved diagnosetidspunktet) er forekomsten av CD ca. 3 ganger høyere enn for UC. Når diagnosene UC eller CD stilles i voksen alder er kjønnsfordelingen relativt lik. I den pediatriske IBD populasjonen ser vi en overvekt av prepubertale gutter som får CD, kjønnsfordeling 1,5:16.

 

Klassifisering av inflammatorisk tarmsykdom hos barn
I IBD inngår CD, UC og IBD uklassifisert (IBDU). De tilfellene hvor man ikke sikkert kan skille mellom CD eller UC ble tidligere klassifisert som “indeterminate colitis” (IC), men etter Montreal klassifikasjonen, kalles disse nå “IBD uklassifisert” (IBDU)7. Disse 3 subtypene av IBD har klare likhetstrekk, men har også tydelige ulikheter.

 

Figur 1. Bilder fra øvre endoskopi ved diagnosetidspunktet hos 15 år gammel pike med nyoppdaget Crohn. Bildene viser aftøse forandringer i distale øsofagus (A), ventrikkel (B) og hemorragiske forandringer prepylort (C).

Figur 1. Bilder fra øvre endoskopi ved diagnosetidspunktet hos 15 år gammel pike med nyoppdaget Crohn. Bildene viser aftøse forandringer i distale øsofagus (A), ventrikkel (B) og hemorragiske forandringer prepylort (C).

Figur 1. Bilder fra øvre endoskopi ved diagnosetidspunktet hos 15 år gammel pike med nyoppdaget Crohn. Bildene viser aftøse forandringer i distale øsofagus (A), ventrikkel (B) og hemorragiske forandringer prepylort (C).

 

Årsaker til inflammatorisk tarmsykdom hos barn
Selv om forskningen de siste 10 år har gjort store framskritt, er årsaken til at sykdommen oppstår ikke fullt ut forstått utover at den er kompleks og sammensatt. IBD er nå internasjonalt akseptert som en immunologisk dysregulering hvor genetisk disposisjon har stor betydning. Sykdommen er trigget av tarmens mikrobiota og fortrinnsvis lokalisert i magetarmslimhinnen8.

 

Miljøfaktorer anses som viktige for sykdommens gjennombrudd hos disponerte individer. Gjennom “genome-wide association studies” (GWAS) har man kunnet lokalisere aktuelle gensekvenser som forekommer hos pasienter med IBD. Disse genenes funksjon er kartlagt og dette har bidratt til økt innsikt i mulige sykdomsmekanismer. Hittil har man funnet 40 slike aktuelle gen loci for CD og 17 for UC.

 

IBD som debuterer i barn- og ungdomsår har mer aggressivt forløp og større grad av familiær opphopning enn tilfeller med debut etter 20 års alder1,9.

 

Klinisk presentasjon og utbredelse av sykdom
CD og UC er begge livslange inflammatoriske sykdommer i mage-/tarmkanalen som har visse likheter, men også distinkte forskjeller.

 

Crohn&#39s sykdom
CD er karakterisert med transmural flekkvis betennelse som kan forekomme fra munnhule til anus. Ved debut av CD i de yngre aldersgruppene (<8 år) er isolert tykktarmsaffeksjon den vanligste lokalisasjonen10,11. Ved CD med voksen debut ses derimot isolert ileitt hos ca 1/3 av pasientene. Hos større barn og ungdom er utbredelse i tynn og tykktarm det vanligste ofte kombinert med funn i øvre gastrointestinal traktus9,12,13,14. Hos de aller yngste CD pasientene er strikturer og fistler mer uvanlig enn hos de som får sykdommen etter 8 års alder6,15.

 

Ulcerøs colitt
Ved UC er betennelsen diffus, sammenhengende og begrenset til slimhinnen. Utbredelsen starter i rektum og sprer seg i proximal retning. Ved debut av UC i barne- og ungdomsår er total-colitt med inflammasjonsutbredelse i hele tykktarmen tilstede hos 90% ved diagnose tidspunktet6,11,16. Dette i motsetning til hos voksne hvor kun ca. 1/3 debuterer med total-colitt. Diffuse funn i øvre GI traktus er heller ikke uvanlig ved UC hos barn12.

 

Dersom det er oral og eller anal affeksjon er CD mer sannsynlig. Hos de yngste barna (<8 år) er riktig diagnose en utfordring. Total-colitt med uspesifikke forandringer er vanlig, og de yngste barna får oftere med rette en IBDU diagnose som senere revurderes.

 

Figur 2. Endoskopi bilder ved diagnosetidspunktet for Crohn’s sykdom hos 14,5 år gammel gutt i mai 2010. Han hadde tilnærmet ingen lengdevekst siste 3 år, fekaltest (calprotektin i avføring) forhøyet på 350 mg/kg og SR 50. Bildene viser enkelte lesjoner i distale spiserør, fibrin belagt ulcerasjon i terminale ileum og utbredte forandringer i hele colons forløp.

 

Porto kriteriene for diagnostisering hos barn
I pediatrien kom det nye retningslinjer for diagnostisering i 2005, de såkalte Porto kriteriene17. Utredning med gastroskopi, ileocoloskopi med biopsier fra alle avsnitt suppleres med radiologisk fremstilling av øvrige tynntarm. MR eller røntgen tarmserie taes dersom gjennomførbar uten narkose. På denne måten får mankartlagt sykdomsutbredelse og sikret histologisk materiale til vurdering av diagnose.

 

Ved mistanke om IBD i tidlige barneår, er det også svært viktig å utelukke immunsvikt med utvidet prøvetagning.

 

IBD og pubertet
“Peak incidental age” for IBD i barne og ungdomsår er ca 12 år, sammenfallende med pubertetsdebut16,18,19. Ernæringsproblematikk og forsinket pubertet er ikke uvanlig ved diagnose tidspunktet4. Mange barn har nedsatt matlyst, dårligere ernærings opptak kombinert med økt forbruk som gir dårlig vektøkning og vekst retardasjon. Dette er først og fremst et problem hos CD barna, men forekommer og i UC gruppen.

 

Forsinket pubertet sees dobbelt så ofte hos CD pasienter som ved UC20.

 

Figur 3 . Vekstkurve hos 14,5 år gammel gutt med Crohn (endoskopi bilder i figur 2). Punkter lagt inn viser lengde og vekt for lengde ved henholdsvis 5 og 11 år. Dobbel sirkler viser lengde og vekt for lengde ved diagnosetidspunktet (14.5 år) og vektøkningen etter 8 uker med utelukkende flytende ernæring i kombinasjon med oppstart av Imurel og Remikade (2 doser a 5 mg/kg).

 

Behandling av pediatrisk IBD
Behandlingsalternativene i pediatri er tilsvarende som i voksen-gastroenterologien. Pediatrisk IBD er regnet som en mer utbredt og aggressiv sykdom enn når den oppstår senere i livet. Behandlingen må ivareta de pediatriske problemstillingene som omhandler ernæring, vekst og utvikling. Viktige momenter er derfor å kartlegge sykdomsutbredelse ved diagnosetidspunktet før oppstart av behandling. Ut ifra utbredelsen, varigheten av symptomer og aggressiviteten av sykdommen bør behandling velges. Ved CD i prepubertal fase med dårlig ernæringstatus, utbredt sykdom og dårlig tilvekst, bør steroider unngås. Initial behandling med flytende ernæringsløsning (elemental og ikke-elemental) kan forsøkes i kombinasjon med Azathioprine (Imurel) og eller biologisk behandling (Remicade). Det er vist i studier at behandling med kun flytende ernæringsløsninger uten annen medikasjon eller ernæring over 8-9 ukers varighet, har god effekt hos barn og ungdom med CD i motsetning til hos voksne. Det er vist at det kan indusere og opprettholde remisjon ved CD i tillegg til å være et godt nutrisjonstilskudd. Remisjonsrater er referert i opptil 50-80%, noe som tilsvarer behandlingsrespons ved steroider21.

 

Steroider over tid i en vekstfase er ugunstig i forhold til osteoporose utvikling. I visse tilfeller, selv om det er relativt sjelden, bør operativ behandling vurderes dersom man ikke oppnår remisjon med medikamentell behandling. I pediatrien er det ofte påkrevet rask behandlingsrespons for å sikre pubertetsutvikling og oppnåelse av forventet slutthøyde.

 

Indikasjon for kirurgisk behandling er relativt lik for CD og UC og inkluderer fulminant kolitt, massiv hemorragisk colitt, perforasjon, striktur, abscess, fistler (CD), toksisk megacolon, manglende behandlings respons, steroid avhengighet og dysplasi.

 

I tillegg må man i pediatrien vurdere operasjons indikasjon i forhold til dårlig eller manglende vekst og ved forsinket pubertet. Det er vist at barn og ungdom har en “catch-up” vekst etter kirurgi22, 23.

 

Målet med kirurgisk behandling er å fjerne så lite tarm som mulig siden de fleste pasienter med CD vil få residiv innen 5 år etter kirurgi. Dette gjør også at ileoanal anastomose (IAA) er en relativ kontraindikasjon også i pediatrisk CD24.

 

Konklusjon
De fleste barn med IBD lever et aktivt og relativt normalt liv med lite begrensning i livsutfoldelse, foruten i de dårligste fasene av sykdommen. Selv om diagnostikk og behandling av pediatrisk IBD har forandret seg mye de siste årene, grunnet økt oppmerksomhet, bedre diagnostikk og nyere kraftigere behandling, er dette en pasientgruppe som krever tett oppfølgning i forhold til vekst- og pubertetsproblematikk i tillegg til justering av behandlingen etter sykdomsaktivitet.

 

Referanser
1 Kugathasan S, Judd RH, Hoffmann RG, et al. Epidemiologic and clinical characteristics of children with newly diagnosed inflammatory bowel disease in Wisconsin: a statewide population-based study. J Pediatr 2003;143:525-31.
2 Moum B, Aadland E, Ekbom A, et al. Seasonal variations in the onset of ulcerative colitis. Gut 1996;38:376-8.
3 Moum B, Vatn MH, Ekbom A, et al. Incidence of Crohn&#39s disease in four counties in southeastern Norway, 1990-93. A prospective population-based study. The Inflammatory Bowel South-Eastern Norway (IBSEN) Study Group of Gastroenterologists. Scand J Gastroenterol 1996;31:355-61.
4 Perminow G, Brackmann S, Lyckander LG, et al. A characterization in childhood inflammatory bowel disease, a new population-based inception cohort from South-Eastern Norway, 2005-07, showing increased incidence in Crohn&#39s disease. Scand J Gastroenterol 2009;44:446-56.
5 Grieci T, Butter A. The incidence of inflammatory bowel disease in the pediatric population of Southwestern Ontario. J Pediatr Surg 2009;44:977-80.
6 Van Limbergen J, Russell RK, Drummond HE, et al. Definition of phenotypic characteristics of childhood-onset inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2008;135:1114-22.
7 Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, et al. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut 2006;55:749-53.
8 Casanova JL, Abel L. Revisiting Crohn&#39s disease as a primary immunodeficiency of macrophages. J Exp Med 2009;206:1839-43.
9 Heyman MB, Kirschner BS, Gold BD, et al. Children with early-onset inflammatory bowel disease (IBD): analysis of a pediatric IBD consortium registry. J Pediatr 2005;146:35-40.
10 Mamula P, Telega GW, Markowitz JE, et al. Inflammatory bowel disease in children 5 years of age and younger. Am J Gastroenterol 2002;97:2005-10.
11 Nieuwenhuis EE, Escher JC. Early onset IBD: what&#39s the difference? Dig Liver Dis 2008;40:12-5.
12 Bousvaros A, Antonioli DA, Colletti RB, et al. Differentiating ulcerative colitis from Crohn disease in children and young adults: report of a working group of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the Crohn&#39s and Colitis Foundation of America. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44:653-74.
13 Freeman HJ. Comparison of longstanding pediatric-onset and adult-onset Crohn&#39s disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39:183-6.
14 Tobin JM, Sinha B, Ramani P, et al. Upper gastrointestinal mucosal disease in pediatric Crohn disease and ulcerative colitis: a blinded, controlled study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:443-8.
15 Gasche C, Scholmerich J, Brynskov J, et al. A simple classification of Crohn&#39s disease: report of the Working Party for the World Congresses of Gastroenterology, Vienna 1998. Inflamm Bowel Dis 2000;6:8-15.
16 Sawcze
ko A, Sandhu BK. Presenting features of inflammatory bowel disease in Great Britain and Ireland. Arch Dis Child 2003;88:995-1000.
17 Inflammatory bowel disease in children and adolescents: recommendations for diagnosis–the Porto criteria. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:1-7.
18 Dubinsky M. Special issues in pediatric inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2008;14:413-20.
19 Sawczenko A, Sandhu BK, Logan RF, et al. Prospective survey of childhood inflammatory bowel disease in the British Isles. Lancet 2001;357:1093-4.
20 Ballinger AB, Savage MO, Sanderson IR. Delayed puberty associated with inflammatory bowel disease. Pediatr Res 2003;53:205-10.
21 Akobeng AK, Thomas AG. Enteral nutrition for maintenance of remission in Crohn&#39s disease. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD005984.
22 Allmen Dv. Surgical management of Crohn´s disease. . In Mamula P, editor Pediatric Inflammatory bowel disease 2008:455-68.
23 Mattei P. Surgical treatment of ulcerative colitis. In Mamula P, editor Pediatric Inflammatory bowel disease 2008:469-83.
24 Shikhare G, Kugathasan S. Inflammatory bowel disease in children: current trends. J Gastroenterol;45:673-82.